《濕熱病篇》薛生白著

薛生白《濕熱病篇》（一）濕熱病提綱【原文】1.濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲。（1）自注：此條乃濕熱證之提綱也。濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風木。以少陽厥陰同司相火，陽明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆，故是證最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。而提綱中不言及者，因以上諸癥，皆濕熱病兼見之變局，而非濕熱病必見之正局也。始惡寒者，陽為濕遏而惡寒，終非若寒傷于表之惡寒，后但熱不寒，則郁而成熱，反惡熱矣。熱盛陽明則汗出，濕蔽清陽則胸痞，濕邪內(nèi)盛則舌白，濕熱交蒸則舌黃，熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲。然所云表者，乃太陰陽明之表，而非太陽之表。太陰之表四肢也，陽明也；陽明之表肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，亦必并見。其所以不干太陽者，以太陽為寒水之腑，主一身之表，風寒必自表入，故屬太陽。濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原。要之濕熱之病，不獨與傷寒不同，且與溫病大異。溫病乃少陰，太陽同病，濕熱乃陽明、太陰同病也。而提綱中不言及脈者，以濕熱之證脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證見，不拘一格，故難以一定之脈拘定后人眼目也。濕熱之證，陽明必兼太陰者，徒知臟腑相連，濕土同氣，而不知當與溫病之必兼少陰比例。少陰不藏，木火內(nèi)燔，風邪外襲，表里相應，故為溫病。太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。若濕熱之證不挾內(nèi)傷，中氣實者其病必微，或有先因于濕，再因饑勞而病者，亦屬內(nèi)傷挾濕，標本同病。然勞倦傷脾為不足，濕飲停聚為有余，所以內(nèi)傷外感孰多孰少，孰實孰虛，又在臨證時權(quán)衡矣?！咎嵋繚駸岵√峋V【釋評】原文列舉了濕熱病初起的典型癥狀，自注從以下幾個方面分析了濕熱病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及病變特點：1.濕熱病的致病原因與受邪途徑及病變中心薛氏認為病因是濕熱之邪，受邪途徑是“從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”，邪阻膜原可作為濕熱病初起的一種形式。另一方面：“濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多”，故濕熱病的病變中心在中焦脾胃。章虛谷云：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃也。”章氏所云與薛氏所論甚合。又因體質(zhì)差異，有“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”的不同轉(zhuǎn)歸。2.濕熱病的發(fā)病機理薛氏認為：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，強調(diào)了濕熱病是先由脾胃內(nèi)傷而致內(nèi)濕停聚，又感受外在濕熱而發(fā)病，即濕熱病有內(nèi)外相引的發(fā)病特點。3.濕熱病的正局與變局原文所列六種癥狀為濕熱病正局的見證，自注闡釋了正局見證的病機且補充了濕熱病兼見之變局。若陽明太陰濕熱內(nèi)郁化火，表里上下充斥肆逆，可竄及少陽或厥陰。因膽經(jīng)循環(huán)過耳，膽火上沖而見耳聾、干嘔，火郁心包而發(fā)厥，引動肝風則發(fā)痙。4.濕熱病與溫病，傷寒的區(qū)別薛氏認為濕熱病的表證乃太陰陽明之表，即四肢、肌肉與胸中，所以濕熱病初起必見四肢倦怠，肌肉煩疼，胸痞等脾胃病變。而傷寒為寒邪束表，表現(xiàn)為太陽表寒證。濕熱病與伏氣溫病的春溫的區(qū)別是：濕熱病為太陰陽病同病，春溫為少陰太陽同病，臨床表現(xiàn)明顯不同。故薛氏說：“要之濕熱之病，不獨與傷寒不同，且與溫病大異?！逼湟饬x是通過寒、溫、濕辨異，使?jié)駸岵∽猿审w系。（二）邪在衛(wèi)表【原文】2.濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。（2）自注：身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽之表證。頭痛必挾風邪，故加羌活，不獨勝濕，且以祛風。此條乃陰濕傷表之候?！咎嵋筷帩駛碜C治?！踞屧u】所謂“陰濕”即濕未化熱之意，與寒濕近似。陰濕傷表是指濕邪傷表，尚未化熱。濕傷于表，衛(wèi)陽為之所遏，故惡寒無汗。濕為陰邪，其性粘膩重著，氣機被困，則頭痛身重。濕未化熱，病在衛(wèi)表，故用藿香、蒼術(shù)皮、香薷等芳香辛散之品，佐以羌活祛風勝濕，薄荷、牛蒡子宣透衛(wèi)表?！耙蛴跐?，首如裹”，濕熱病頭重頭脹者為多，而頭痛乃挾風之征，故頭不痛者去羌活。章虛谷云：“以其惡寒而不發(fā)熱，故為陰濕”可參?！驹摹?.濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮。（3）自注：此條外候與上條同，惟汗出獨異。更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽明之表。而即清胃脘之熱者，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。此乃陽濕傷表之候?！咎嵋筷枬駛碜C治?！踞屧u】薛氏所謂“陽濕”是指濕已化熱。陽濕傷表是指濕邪傷表，已經(jīng)化熱。是與上條陰濕傷表相對而言的。濕邪傷表，故亦有惡寒、身重等癥。濕已化熱，故證見發(fā)熱。脾主四肢肌肉，濕著肌肉，故身重關(guān)節(jié)疼痛。濕性粘滯，與熱交混，故不能隨汗而解。前證濕未化熱，故主以藿香、蒼術(shù)等芳香宣化表濕，本證濕已化熱，溫中蘊熱，故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷葉等淡滲涼泄之品以利濕泄熱。蘊熱已成，故去辛溫燥烈的香薷、羌活等。濕著肌表，故仍用藿香葉、蒼術(shù)皮芳香宣化，衛(wèi)表郁閉不甚而不惡寒者則去蒼術(shù)皮。薛氏以汗之有無來區(qū)別陰濕與陽濕，故云：“此條外候與上條同，惟汗出獨異”，陰濕者無汗，陽濕者有汗。章虛谷云：“以其惡寒少而發(fā)熱多，故為陽濕也”。章氏以惡寒與發(fā)熱的多少來區(qū)別之，但臨床應靈活看待，因“陰濕”雖濕未化熱，亦非絕對不發(fā)熱，而“陽濕”表證，惡寒較甚者亦非罕見。一般可認為，無熱無汗是陰濕傷表，有熱有汗是陽濕傷表。但亦應全面分析，衡量陰與陽的孰多孰少?！驹摹?.濕熱證，胸痞發(fā)熱，肌肉微疼，始終無汗者，腠理暑邪內(nèi)閉。宜六一散一兩，薄荷葉三、四分，泡湯調(diào)下即汗解。（21）自注：濕病發(fā)汗，昔賢有禁。此不微汗之，病必不除。蓋既有不可汗之大戒，復有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣?！咎嵋渴顫裼舯碜C治?！踞屧u】暑濕郁表而不外泄，故發(fā)熱無汗。濕熱蘊結(jié)，氣機不宣，故胸痞發(fā)熱。邪郁肌表，故肌肉微疼。用六一散加薄荷（即雞蘇散），取滑石解肌清熱，滑竅利濕，甘草清熱和中，薄荷透解風熱。章虛谷云：此證屬“暑濕閉于腠理”，又強調(diào)了“滑石利毛竅”的作用，提出濕病并非一概禁汗，所云極是。但本證邪郁不甚，故以微汗為佳。（三）邪在氣分1．邪在上焦【原文】5.濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)，宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。（18）自注：人但知暑傷肺氣則肺虛，而不知暑滯肺絡(luò)則肺實。葶藶引滑石，直瀉肺邪則病自除?！咎嵋渴顫駛?，邪滯肺絡(luò)證治?！踞屧u】暑濕傷肺，邪滯肺絡(luò)，肺氣不得肅降，則上逆為咳嗽氣喘，甚至喘不得眠。故用葶藶瀉肺逐痰，枇杷葉清肺和胃，降氣化痰，六一散祛暑滲濕，清利濕熱。肺經(jīng)濕熱消，肺氣降，則咳喘自平。薛氏所云暑傷肺氣之虛喘與暑滯肺絡(luò)之實喘，不僅證候有虛實之別，且病因亦有性質(zhì)區(qū)別。前者為暑熱之邪，耗傷津氣，后者為暑濕粘滯，壅阻肺氣。除薛氏所云癥狀外，尚可見面垢，口渴不欲飲，苔厚膩，脈濡軟而數(shù)，兩寸有力等癥?！驹摹?.濕熱證，初起壯熱口渴，脘悶懊忄農(nóng)，眼欲閉，時譫語，濁邪蒙閉上焦。宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔，無汗者加葛根。（31）自注：此與第九條宜參看，彼屬余邪，法當輕散；此則濁邪蒙閉上焦，故懊忄農(nóng)脘悶。眼欲閉者，肺氣不舒也。時譫語者，邪郁心包也。若投輕劑，病必不除?！督?jīng)》曰：“高者越之”。用梔豉湯涌泄之劑，引胃脘之陽而開心胸之表，邪從吐散?！咎嵋繚駸釢嵝懊砷]上焦氣分證治?！踞屧u】壯熱口渴為氣分熱盛，胸悶懊忄農(nóng)為濕熱之邪蒙閉上焦氣分，眼欲閉而時譫語為上焦?jié)駸釘_及神明而致，屬輕度的神志異常，與熱入心包之昏憒譫語、舌質(zhì)絳固然不同，亦與濕熱釀痰蒙蔽心包之神志昏蒙、時清時昧，亦有輕重之別。本證屬濕熱濁邪蒙阻上焦，故以梔、豉、枳、桔輕開上焦之氣，使氣化則濕亦化。無汗加葛根，似不如藿香為優(yōu)。薛氏所云：“涌泄”似非本證適用之法，且梔子豉湯并無涌吐之功。此處“涌泄”似可理解為清宣上焦氣分郁熱?！驹摹?.濕熱證，初起即胸悶不知人，瞀亂大叫痛，濕熱阻閉中上二焦。宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地漿水煎。（14）自注：此條乃濕熱俱盛之候。而去濕藥多清熱藥少者，以病邪初起即閉，不得不以辛通開閉為急務，不欲以寒涼凝滯氣機也?！咎嵋繚駸岱x濁阻閉上中二焦的證治?！踞屧u】濕熱病早期即見胸悶不知人，瞀亂大叫痛，乃濕熱穢濁之邪阻閉上中二焦所致。清陽閉阻不行則悶亂叫痛，機竅閉塞，濁邪害清則不省人事。此證似指時俗的痧穢為患。所以藥取辛開理氣化濕，芳香辟穢解毒為治，以草果、檳榔辛開理氣，菖蒲、芫荽芳香辟穢，六一散清利濕熱，皂角辟穢解毒。臨床治此痧證多用藿香正氣水，十滴水等中成藥，或以刮痧法，針刺法急求。2．邪在中焦【原文】8.濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味。（8）自注：瘧由暑熱內(nèi)伏，秋涼外束而成。若夏月腠理大開，毛竅疏通，安得成瘧。而寒熱有定期，如瘧證發(fā)作者，以膜原為陽明之半表半里，濕熱阻遏，則營衛(wèi)氣爭，證雖如瘧，不得與瘧同治，故仿又可達原飲之例。蓋一由外涼束，一由內(nèi)濕阻也?！咎嵋繚駸嶙瓒裟ぴC治【釋評】本證表現(xiàn)寒熱如癥，但不似瘧之寒熱發(fā)有定期，而是寒熱交替或寒熱起伏，尚可見到舌苔白膩甚或滿布垢濁，苔如積粉，脘腹?jié)M悶等濕濁內(nèi)盛的癥狀。治以宣透膜原，辟穢化濁。方中柴胡透達少陽膜原之邪，厚樸苦溫燥濕，下氣寬中，草果燥脾去濕，芳香辟穢，檳榔疏利壅滯，半夏散逆降氣，蒼術(shù)燥濕健脾，藿香、菖蒲芳香化濁，六一散清利濕熱。薛氏在1條自注中指出：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶。實一身之半表半里也”，今又說：“膜原為陽明之半表半里”，意在明確此證既非陽明里證，又與少陽之半表半里證不盡相同。少陽之半表半里是指傷寒之邪傳里化熱而在足少陽，膜原之半表里是指濕遏熱伏之病，而近于中焦。自注中提出本證與瘧疾的鑒別，當細斟酌，臨證時應從病因、病機、治法以及用藥方面全面分析，加以區(qū)別?！驹摹?.濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明，宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味。（12）自注：此濕邪極盛之候?？诳誓艘翰簧仙?，非有熱也。辛泄太過即可變而為熱，而此時濕邪尚未蘊熱，故重用辛開，使上焦得通津液得下也?！咎嵋繚裥皹O盛，尚未化熱證治?！踞屧u】舌遍體白，即舌苔滿布白膩之意，是濕濁極盛的重要標志。濕邪阻遏，津不上升則口渴，但口渴而不欲飲，如濕邪化熱之渴，舌苔必黃膩，還應見到脘痞，嘔惡等濕阻脾胃癥狀。由于濕邪尚未化熱，故治以“辛開”，即用辛燥之品，燥能祛濕，濕化則氣機得開，辛可理氣，氣機得暢，又可以助濕邪之化，即后文所謂“辛泄”。然所用厚樸、草果、半夏、干菖蒲均為溫燥之品，有助熱之弊，楊照藜的經(jīng)驗是：“濕盛熱微之證，初起原可暫用此等藥開之。一見濕開熱化，便即轉(zhuǎn)為清熱，若執(zhí)此為常用之法則誤矣”。否則就會如自注所言：“辛泄太過即可變而為熱”，臨證時當引以為鑒?！驹摹?0.濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。（10）自注：濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴。病在中焦氣分，故多開中焦氣分之藥。此條多有挾食者，其舌根見黃色，宜加瓜蔞、楂肉、萊菔子?！咎嵋繚穹薪?，始見化熱，濕重于熱證治?！踞屧u】本條所列證候基本同于提綱的初起典型證候。但無惡寒說明濕邪已不在表，而是內(nèi)阻中焦。濕熱交蒸，雖汗出而熱不除。濕熱上干，影響肺氣之宣化則胸痞。濕阻津液不得上升則口渴，但多渴不欲飲。濕重于熱，故舌苔白滑、白膩。本證系濕邪偏重，始有化熱之象，故以化濕為主。所用杏仁、桔梗、枳殼輕宣肺氣，使氣化則濕亦化；藿香、佩蘭、菖蒲、蔻仁、郁金芳香運脾化濕；蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、辛苦溫以燥中焦之濕；因濕已化熱用六一散淡滲清熱利濕。此宣濕、化濕、燥濕、滲濕四法體現(xiàn)了薛氏治濕的基本大法，對臨床頗具指導意義。薛氏自注中云：“胃液不升則口渴”，是指濕邪內(nèi)阻而津不上升，與胃液不足而口渴者自是不同。故其治療不以生津止渴，而但以化濕為主，濕化則津液上升，口自不渴。胃津不足之渴，必渴而欲引且舌面干燥，與本證之苔白滑、白膩而渴不欲飲自是不同?！驹摹?1.濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味。（13）自注：此濕熱參半之證。而燥濕之中，即佐清熱者，亦所以存陽明之液也。上二條憑驗舌以投劑，為臨證時要訣。蓋舌為心之外候，濁邪上熏心肺，舌苔因而轉(zhuǎn)移?！咎嵋繚駶u化熱，余濕猶滯證治?！踞屧u】本條證候薛氏自注為“濕熱參半”，實際上仍屬濕重熱輕之證。舌根雖仍白膩，但舌尖紅表明濕漸化熱。臨床尚可見到胸痞、口渴、口苦或發(fā)熱汗出不解，甚或小便短赤，脈濡數(shù)等癥。治療即薛氏所謂“燥濕之中，即佐清熱”，“辛泄佐清熱”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散開泄，用大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散清熱利濕，為濕熱兩解之法。薛氏自注云：“即佐清熱者，亦所以存陽明之液也”，其意義是：濕漸化熱，易傷津液。清熱即以保存陰液。薛氏主張“憑驗舌以投劑，為臨證時要訣”。上三條【（12）、（10）、（13）】同屬中焦?jié)駸岫鴿裰赜跓?，主要以舌診來辨別。即分別為舌遍體白，舌白及舌根白、舌尖紅，以此來判定濕與熱的偏勝程度，足見驗舌對于濕熱病的重要性，臨證時還當四診合參，全面分析?！驹摹?2.濕熱證，壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長者，此太陰之濕與陽明之熱相合。宜白虎加蒼術(shù)湯（37）自注：熱渴自汗，陽明之熱也；胸痞身重，太陰之濕兼見矣。脈洪大而長，知濕熱滯于陽明之經(jīng)，故用蒼術(shù)白虎湯以清熱散濕，然乃熱多濕少之候。白虎湯仲景用以清陽明無形之燥熱也，胃汁枯涸者，加人參以生津，名曰白虎加人參湯；身中素有痹氣者，加桂枝以通絡(luò)；熱渴、汗泄、肢節(jié)煩疼者，亦用白虎加桂枝湯；胸痞身重兼見，則于白虎湯加入蒼術(shù)以理太陰之濕；寒熱往來兼集，則于白虎湯加入蒼術(shù)以理太陰之濕；寒熱往來兼集，則于白虎湯中加入柴胡，以散半表半里之邪。凡此皆熱盛陽明，他證兼見，故用白虎清熱，而復各隨證以加減。茍非熱渴汗泄，脈洪大者，白虎便不可投。辨證察脈，最宜詳審也?！咎嵋繜岫酀裆僮C治【釋評】壯熱口渴、自汗、脈洪大而長為陽明熱盛之象，身重胸痞，為太陰脾濕之征。此即薛氏所云：“太陰之濕與陽明之熱相合”而熱重濕輕之候，治以清熱為主兼以化濕，方中以白虎湯專清陽明之熱，佐以蒼術(shù)專燥太陰之溫，方簡效宏。薛氏自注極盡白虎湯之加減變化，頗適臨床。至于“茍非熱渴汗泄，脈洪大者，白虎便不可投”臨證時應靈活對待，不必拘泥于四大證俱全，只要確屬陽明熱盛者便可應用。3．邪在下焦【原文】13.濕熱證，數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。（11）自注：下焦屬陰，太陰所司。陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴?？傆商帩袷⒐室?。濕滯下焦，故獨以分利為治，然兼證口渴胸痞，須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷開泄中上，源清則流自潔，不可不知。濕熱之邪不自表而入，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨，猶之河間治消渴亦分三焦者是也。夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治，濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣。猶之傷寒門二陽合病、三陽合病也。蓋太陰濕化、三焦火化，有濕無熱只能蒙蔽清陽，或阻于上，或阻于中，或阻于下，若濕熱一合則身中少火悉化為壯火，而三焦相火有不起而為虐者哉？所以上下充斥，內(nèi)外煎熬，最為酷烈。兼之木火同氣，表里分司，再引肝風，痙厥立至。胃中津液幾何，其能供此交征乎？至其所以必屬陽明者，以陽明為水谷之海，鼻食氣，口食味，悉歸陽明。邪從口鼻而入，則陽明為必由之路。其始也，邪入陽明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦，更欲資取于胃液，則陽明為必由之路。其始也，邪入陽明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦，更欲資取于胃液，司命者可不為陽明顧慮哉？【提要】濕流下焦，泌別失職證治。【釋評】濕熱之邪流注下焦，小腸泌別失職，膀胱氣化及大腸傳導失司，而見小便赤澀，大便自利，口渴乃濕邪內(nèi)阻，津不上承所致。故治當分利濕邪為要，方中藥物取淡滲利濕之品，所謂“治濕不利小便，非其治也”，“利小便所以實大便”，濕邪去則諸癥愈。吳子音《溫熱贅言》于本條“數(shù)日后”句下，有“胸痞”二字，“溺赤”作“溺澀”。王孟英：“據(jù)此則本條胸痞二字，當從吳本增入為是”，據(jù)自注所云，王氏所言極是，原文當有“胸痞”一癥。自注云：“下焦屬陰，太陰所司”。乃指位于下焦的大小腸，膀胱與太陰脾在生理病理上密切相關(guān)?！瓣幍捞摴首岳狈侵柑撟C，當理解為腸道功能失司，濕勝測濡泄?！霸辞鍎t流自潔”是指肺為水之上源，宣其上源有助于下焦的水道的通利。自注中“濕熱之邪不自表而入，故無表里之分”是說濕熱病初起即為里證，甚少單純的表證。對于濕熱證可從三焦辨治，“濕多熱少可蒙上流下”，分阻于上、中、下三焦，“濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣”，故薛氏指出，濕熱病“未嘗無三焦可辨”，臨證時當采用三焦分治之法?！驹摹?4.濕熱證，四五日，忽大汗出，手足冷，脈細如絲或絕，口渴，莖痛，而起坐自如，神清語亮。乃汗出過多，衛(wèi)外之陽暫亡，濕熱之邪仍結(jié)，一時表里不通，脈故伏，非真陽外脫也，宜五苓散去術(shù)加滑石、酒炒川連、生地、芪皮等味。（29）自注：此條脈癥，全似亡陽之候，獨于舉動神氣得其真情，噫！此醫(yī)之所以貴識見也?！咎嵋啃l(wèi)陽暫亡，濕熱之邪仍結(jié)證治?！踞屧u】“忽大汗出，手足冷，脈細如絲或絕”全似陰盛陽亡之象。但陰盛者，當神疲倦臥，欲寐鄭聲，“今起坐自如，神清語亮”，則非陰盛陽亡可知，實乃一時汗出過多，衛(wèi)陽隨汗泄越，在里之陽氣一時未達于肌表之衛(wèi)陽暫亡之象。莖痛，為濕熱結(jié)于下焦，口渴為汗出過多，陰液耗傷所致。王孟英云：“以四苓加滑石導濕下行，川連、生地清火救陰，耆皮固其衛(wèi)氣，用法頗極周密”。王氏之方藥解釋，甚是可取。（四）邪入營血【原文】15.濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語或笑，邪灼心包，營血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。（5）自注：上條言痙，此條言厥。溫暑之邪本傷陽氣，及至熱極逼入營陰，則津液耗而陰亦??；心包受灼，神識昏亂。用藥以清熱救陰，泄邪平肝為務?！咎嵋繚駸峄?，內(nèi)陷心營，氣營兩燔證治?！踞屧u】濕熱化燥，氣分里熱亢盛，則見壯熱口渴，舌黃；邪熱由氣入營，劫灼營陰則見舌焦紅；發(fā)痙為邪熱引動肝風；神昏譫語或笑為熱灼心包。綜觀本證為氣營兩燔之候，故用銀花露、連翹清氣分熱；犀角、生地、元參清心涼營，滋養(yǎng)陰液；羚羊角、鉤藤涼肝熄風止痙；至寶丹、鮮菖蒲芳香開竅，解毒蘇神。自注謂“此條言厥”，原文中并未提及，當指熱閉心包而昏厥者。王孟英認為：自注中“溫暑之邪，本傷陽氣”乃是指“邪之初感，必先干陽分而傷氣也，”其意是濕熱之邪多先犯屬陽之氣分，一旦化燥則易內(nèi)陷屬陰之營分，此說較為恰當?！驹摹?6.濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮。斑疹，胸痞，自利，神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味。（7）自注：此條乃痙厥中之最重者，上為胸悶，下挾熱利，斑疹痙厥，陰陽告困。獨清陽明之熱，救陽明之液為急務者，恐胃液不存，其人自焚而死也?！咎嵋繚駸峄?，熱邪充斥氣血及表里三焦證治?！踞屧u】濕熱化燥化火，充斥氣血。壯熱煩渴為氣分熱熾，舌焦紅或縮，外發(fā)斑疹為熱燔血分，熱毒充斥于上則胸痞，下迫大腸則自利，竄入手足厥陰則見神昏痙厥。自注云：“此條乃痙厥中最重者”，急需涼血解毒，清熱生津，開竅息風為治。方中犀角、羚羊角清熱涼血息風，銀花、紫草、金汁清熱解毒，生地、玄參滋養(yǎng)陰液，方諸水清熱止渴除煩，菖蒲化痰開竅。自注云：“獨清陽明之熱，救陽明之液為急務”。存得一分陰液，便有一分生機。而清熱為救陰之有效方法，故對本證當清熱為先，輔以養(yǎng)陰。所用藥物即有清熱、滋陰、解毒、息風之功?！胺街T水”即“明水”，以大蚌磨之令熱，向月取之，或入冰片二分，便可得水。甘寒無毒，明目定心。王孟英云：“方諸水俗以蚌水代之，腥濁已甚，宜用竹瀝為妙”，可參?！驹摹?7.濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入營分，走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜根、銀花等味。（33）自注：熱逼而上下失血、汗血，勢極危而猶不即壞者，以毒從血出，生機在是。大進涼血解毒之劑，以救陰而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，須進參、芪善后乃得。汗血即張氏所謂肌衄也?！秲?nèi)經(jīng)》謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，方中當增入咸寒之味?！咎嵋繚駸峄?，熱盛動血證治?！踞屧u】濕熱化燥，熱盛動血，迫血外溢。陽絡(luò)傷則血從上溢為吐血，衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，為便血、溺血；表絡(luò)傷則血從肌膚而出，為汗血，又名肌衄。上述出血皆為熱邪極盛，迫血妄行所致，故曰：“勢極?！?。薛氏用犀角地黃湯清熱涼血，活血化瘀，再加銀花、連翹、紫草清熱解毒，茜草助丹皮、赤芍活血行瘀。自注提出：“《內(nèi)經(jīng)》謂'熱淫于內(nèi)，治以咸寒，’方中當增入咸寒之味，”甚是。因出血過多必傷陰，咸味入腎，咸寒可清熱養(yǎng)陰，如玄參、知母、阿膠之類可選擇使用。王孟英云：“丹皮雖涼血而氣香走泄能發(fā)汗，惟血熱而瘀者宜之”。王氏提出丹皮適于血熱有瘀者，正合病機?！驹摹?8.濕熱證，經(jīng)水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數(shù)，邪陷營分。宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味。（32）自注：熱入血室，不獨婦女，男子亦有之，不第涼血，并須解毒，然必重劑乃可奏功?！咎嵋繚駸峄锘?，熱入血室證治?！踞屧u】婦女患濕熱病，月經(jīng)適來，壯熱口渴，神昏譫語，有似陽明經(jīng)證。但陽明經(jīng)證必口渴引飲，汗出，脈洪大，舌苔黃燥。本證舌無苔，則知病邪不在氣分，而是熱毒入于血分。心主血，主神志。血熱擾心則神昏譫語。經(jīng)水適來，血行凝滯，則胸腹痛，當以少腹部疼痛為著。熱毒陷于血分，則舌無苔而質(zhì)必深絳，口雖渴而必不甚引飲。薛氏主張用重劑涼血解毒之品治之，甚合病機。薛生白提出熱入血室男子亦有之，此說僅供參考。一般認為熱入血室的發(fā)生與月經(jīng)來潮有關(guān)。（五）變證薛氏在濕熱證提綱自注中說：“病在二經(jīng)之表者多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者多見厥陰風術(shù)?！适亲C最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。皆濕熱病兼見之變局?！笨梢姖駸岵‰m在陽明太陰為主，但多兼見少陽厥陰之證，即為濕熱證之變證。即變證是指濕熱之邪波及少陽三焦厥陰而產(chǎn)生的證候，臨床多見痙厥，嘔吐等癥。1．濕熱致痙【原文】19.濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。（4）自注：此條乃濕邪挾風者。風為木之氣，風動則木張，乘入陽明之絡(luò)則口噤，走竄太陰之經(jīng)則拘攣，故藥不獨勝濕，重用息風，一則風藥能勝濕，一則風藥能疏肝也。選用地龍、諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳?；騿栔倬爸委d原有桂枝加栝蔞根及葛根湯兩方，豈宜于古而不宜于今耶？今之痙者與厥相連，仲景不言及厥，豈《金匱》有遺文耶？余曰：非也。藥因病用，病源既異，治法自殊。傷寒之痙自外來，證屬太陽，治以散外邪為主；濕熱之痙自內(nèi)出，波及太陽，治以息內(nèi)風為主。蓋三焦與肝同司相火，中焦?jié)駸岵唤?，則熱盛于里而少火悉成壯火，火動則風生而筋攣脈急，風煽則火熾而識亂神迷。身中之氣隨風火上炎而有升無降，常度盡失，由是而形若尸厥。正《內(nèi)經(jīng)》所謂：“血之與氣，并走于上，則為暴厥”者是也。外竄經(jīng)脈則成痙，內(nèi)侵膻中則為厥。痙厥并見，正氣猶存一線，則氣復反而生。胃津不克支持，則厥不回而死矣。所以痙與厥往往相連，傷寒之痙自外來者，安有是哉？暑月痙證與霍亂同出一源，風自火生，火隨風轉(zhuǎn)，乘入陽明則嘔，賊及太陰則瀉，是名霍亂；竄入筋中則攣急，流入脈絡(luò)則反張，是名痙。但痙證多厥，霍亂少厥。蓋痙證風火閉郁，郁則邪勢愈甚，不免逼亂神明，故多厥；霍亂風火外泄，泄則邪熱外解。不至循經(jīng)而走，故少厥。此痙與霍亂之分別也。然痙證邪滯三焦，三焦乃火化，風得火而愈煽，則逼入膻中而暴厥；霍亂邪走脾胃，脾胃乃濕化，邪由濕而停留，則淫乃諸經(jīng)而拘攣?；鹩魟t厥，火竄則攣。又痙與厥之遺禍也，痙之攣結(jié)乃濕熱生風，霍亂之轉(zhuǎn)筋乃風來勝濕。痙則由經(jīng)及臟而厥，霍亂則由臟及經(jīng)而攣，總由濕熱與風淆亂清濁、升降失常之故。夫濕多熱少，則風入土中而霍亂，熱多濕少，則風乘三焦而痙厥。厥而不返者死，胃液干枯，火邪盤據(jù)也；轉(zhuǎn)筋入腹者死，胃液內(nèi)涸，風邪獨勁也。然則胃中之津液所關(guān)顧不鉅哉？厥證用辛，開泄胸中無形之邪也；干霍亂用探吐，泄胃中有形之滯也。然泄邪而胃液不上升者，熱邪愈熾；探吐而胃液不四布者，風邪更張，終成死候，不可不知?！咎嵋繚駸釖讹L侵入經(jīng)絡(luò)脈隧而致痙證治?！踞屧u】濕邪挾風侵入陽明經(jīng)脈則口噤，因陽明經(jīng)脈夾口環(huán)唇；濕邪走竄太陰之經(jīng)，則四肢牽引拘急，甚則角弓反張，因脾主四肢。證屬濕熱挾風，故用祛風清熱勝濕之品，如地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子可祛風勝濕，絲瓜藤、海風藤疏通經(jīng)絡(luò)，配合滑石、黃連利濕清熱。方中并未用平息內(nèi)風之藥，所以薛氏云“重用熄風”似欠貼切。自注提出了兩則鑒別診斷：一則論傷寒之痙與濕熱之痙有別，二則論霍亂與暑月痙證同源而癥有異，當認真體會。薛氏還以“火竄則攣，火郁則厥”高度概括了痙厥發(fā)生的不同機理，頗有見地。【原文】20.濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開泄不效者，濕熱蘊結(jié)胸膈，宜仿涼膈散；若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例（6）自注：此條乃陽明實熱，或上結(jié)或下結(jié)。清熱泄邪只能散絡(luò)中流走之熱，而不能除腸中蘊結(jié)之邪，故陽明之邪仍假陽明為出路也?！咎嵋繚駸峄?，陽明里結(jié)波及厥陰而發(fā)痙厥證治?！踞屧u】本證屬濕熱化燥，陽明熱盛而發(fā)痙、神昏笑妄。熱極生風，故脈洪數(shù)有力。因熱結(jié)胸膈，故仿涼膈散清除膈上實熱。若燥結(jié)在腸腑，大便數(shù)日不通，宜承氣湯瀉下，釜底抽薪。薛氏所謂“開泄不效”是指用安宮牛黃丸、至寶丹等清心開竅之劑無效，證明本證非邪入心肝，而是陽明實熱上結(jié)或下結(jié)所致。薛氏“陽明之邪仍假陽明為出路”，指出了腸中蘊結(jié)之邪，須用通下之法?！驹摹?1.濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通者，熱邪閉結(jié)胃腑。宜用承氣湯下之。（36）自注：撮空一證，昔賢謂非大實即大虛，虛則神明渙散，將有脫絕之虞，實則神明被逼，故多撩亂之象。今舌苔黃刺干澀，大便閉而不通，其為熱邪內(nèi)結(jié)陽明，腑熱顯然矣。徒事清熱泄邪，止能散絡(luò)中流走之熱，不能除胃中蘊結(jié)之邪，故假承氣以通地道，然舌不干黃起刺者，不可投也。承氣用硝、黃，所以逐陽明之燥火實熱，原非濕邪內(nèi)滯者所宜用。然胃中津液為熱所耗，甚至撮空撩亂，舌苔干黃起刺，此時胃熱極盛，胃津告竭，濕火轉(zhuǎn)成燥火，故用承氣以攻下，承氣者所以承接未亡之陰氣于一線也。濕溫病至此，亦危矣哉?！咎嵋坷^續(xù)討論濕熱化燥，陽明里結(jié)，波及厥陰出現(xiàn)痙厥證治?！踞屧u】本條為上條的補充，病理均為陽明熱結(jié)，竄及厥陰心包、肝經(jīng)而發(fā)痙厥。撮空一癥，其表現(xiàn)為神志昏糊時兩手無意識地抓空而動，因于腑實邪熱擾于厥陰所致。舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通為陽明熱邪內(nèi)結(jié)。故用承氣急下存津，若陰津耗傷較甚者，當配合養(yǎng)陰生津之品以滋陰攻下?！驹摹?2.濕熱證，口渴，舌黃起刺，脈弦緩，囊縮舌革更，譫語昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯。宜鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等味。若脈有力，大便不通，大黃亦可加入。（35）自注：胃津劫奪，熱邪內(nèi)踞，非潤下以泄邪，則不能達，故仿承氣之例，以甘涼易苦寒，正恐胃氣受傷，胃津不復也?！咎嵋繚駸峄?，熱結(jié)陰傷之痙厥證治?！踞屧u】本條口渴，苔黃起刺，神昏譫語，為陽明腑實傷津之象；脈弦，囊縮舌革更，搐搦，為肝經(jīng)熱盛動風之征。綜合分析，為陽明胃熱引動肝風，劫灼陰液，津液枯涸，邪熱留滯，證屬危重。藥用鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根滋養(yǎng)陰液，冀腸中陰液得復而熱結(jié)自下，即所謂“增水行舟”。若腑實較甚，脈有力而便秘者，大黃亦可用之?！驹摹?3.濕熱證，數(shù)日后，汗出熱不除，或痙，忽頭痛不止者，營液大虧，厥陰風火上升，宜羚羊角、蔓荊子、鉤藤、元參、生地、女貞子等味。（20）自注：濕熱傷營，肝風上逆，血不榮筋而痙，上升巔頂則頭痛，熱氣已退，木氣獨張，故痙而不厥。投劑以息風為標，養(yǎng)陰為本?！咎嵋繚駸峄?，營陰虧耗，肝風上逆證治?！踞屧u】濕熱蘊蒸于里則見汗出而熱不除，濕熱化燥，陰液虧耗，筋脈失養(yǎng)，肝風橫竄經(jīng)絡(luò)則發(fā)痙，風陽上冒清空則頭痛不止。從自注“熱氣已退”知濕熱雖化燥化火，但邪熱已不甚，乃陰液大虧，肝陽獨亢，風陽內(nèi)動所致，故“痙而不厥”，其病理屬虛中挾實之候。薛氏提出：“以熄風為標，養(yǎng)陰為本”，以羚羊角、鉤藤涼肝熄風治其標，玄參、生地、女貞子滋養(yǎng)陰液治其本，蔓荊子止頭痛。王好古《珍珠囊》載，蔓荊子有涼諸經(jīng)血，止頭痛，搜肝風之效，薛氏可能本于此說?！驹摹?4.濕熱證，發(fā)痙神昏，獨足冷陰縮。下體外受客寒，仍宜從濕熱治，只用辛溫之品煎湯熏洗。（30）自注：陰縮為厥陰之外候，合之足冷，全似虛寒，乃諦觀本證，無一屬虛，始知寒客下體，一時營氣不達，不但證非虛寒，并非上熱下寒之可擬也，仍從濕熱治之，又何疑耶？【提要】濕熱化燥，熱陷厥陰，陽氣郁閉證治?！踞屧u】濕熱化燥化火，邪熱內(nèi)陷手足厥陰，內(nèi)閉心包，引動肝風而致痙厥。邪熱內(nèi)陷，陽氣郁阻，不能達于肢末而足冷。肝脈絡(luò)陰器，厥陰肝經(jīng)熱極則筋脈攣急而陰囊內(nèi)縮。至于原文中“下體外受客寒”與后文“仍從濕熱治之”相互矛盾，需進一步研討。本證治療在“仍從濕熱治之”的原則下，可參其他濕熱致痙條文治之。以內(nèi)服清熱開竅，涼肝鎮(zhèn)痙為主。薛氏提出的“辛溫之品煎湯熏洗”僅為針對足冷陰縮采用的治標之法，如用茴香、荔枝核、橘核、吳茱萸等熏洗可通絡(luò)以助陽氣外達，有一定治療作用?！驹摹?5.濕熱證。七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效。此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。（34）自注：暑熱先傷陽分，然病久不解，必及于陰。陰陽兩困，氣鈍血滯而暑濕不得外泄，遂深入厥陰，絡(luò)脈凝瘀，使一陽不能萌動，生氣有降無升，心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。破滯破瘀，斯絡(luò)脈通而邪得解矣?！咎嵋繚駸嵘钊胴赎?，絡(luò)脈凝瘀，氣血呆滯，靈機不運證治?！踞屧u】本證為濕熱深入厥陰心包而見神昏的一種變證。同時又見口不渴，知非陽明熱盛上蒸心包之神昏；“與飲食亦不卻”，知非腑實熏蒸心包，且與“辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效”知非熱閉或痰蒙心包之證。乃由于濕熱“先傷陽分”，日久及陰分，即由氣分入于營血，而致陰陽兩困，氣血呆滯，繼而深入厥陰，靈機不運所致，故見“默默不語，神識昏迷，”“聲不出”，“與飲食亦不卻”，是神情呆頓的表現(xiàn)。薛氏“主客渾受”的主指人體營血，“客”指病邪。指久病正虛，濕熱之邪久留與人身營血相混而形成絡(luò)脈凝瘀的一種病理狀態(tài)。薛氏指明治療當活血通絡(luò)，“破滯破瘀”，仿吳又可三甲散治之。此方義許益齋解釋較為透徹，即：“鱉甲入厥陰，用柴胡引之，俾陰中之邪盡達于表；蟲入血，用桃仁引之，俾血分之邪盡泄于下，山甲入絡(luò)，用僵蠶引之，俾絡(luò)中之邪亦經(jīng)風化而散”。2．濕熱致嘔【原文】26.濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖。宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。（15）自注：此營陰素虧，木火素旺者。木乘陽明，耗其津液，幸無飲邪，故一清陽明之熱，一散少陽之邪。不用煎者，取其氣全耳?！咎嵋繚駸嶙C胃陰大傷，肝膽氣逆證治?！踞屧u】本證屬首條提綱所論病在二經(jīng)之表多兼少陽，易發(fā)干嘔變證的一種。濕熱化燥，耗劫胃陰而見口大渴，舌苔如鏡，脈細數(shù)。液枯水虧則木旺氣逆，壅塞于胸而見胸悶欲絕，膽火上沖則干嘔不止。證屬陽明少陽同病，治如薛氏云：“一清陽明之熱，一散少陽之邪”，用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋養(yǎng)胃津；用郁金、木香、香附、烏藥疏通肝膽氣機。至于金汁乃清熱解毒之品，并無滋胃陰作用，當進一步探討?！驹摹?7.濕熱證，嘔吐清水或痰多，濕熱內(nèi)留，木火上逆。宜溫膽湯加瓜蔞、碧玉散等味。（16）自注：此素有痰飲而陽明少陽同病，故一以滌飲，一以降逆。與上條嘔同而治異，正當合參?！咎嵋繚駸嶙C痰熱內(nèi)阻，膽火上逆證治?！踞屧u】薛氏自注云：“此素有痰飲而陽明少陽同病”，故亦為濕熱證陽明少陽同病的一種變證。痰飲內(nèi)阻則嘔吐清水或痰多，濕熱內(nèi)阻，木火上逆當有口苦、苔黃膩，脈弦滑等見證。故用溫膽湯化痰滌飲，和胃降逆；加瓜蔞清化痰熱，碧玉散清利肝膽濕熱。諸藥共奏“一以滌飲，一以降逆”之效。【原文】28.濕熱證，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。（17）自注：肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃。投之立愈者，以肺胃之氣，非蘇葉不能通也，分數(shù)輕者，以輕劑恰治上焦之病耳?！咎嵋繚駸嶙C肺胃不和，胃逆嘔惡證治。【釋評】濕熱蘊阻于胃，胃失通降，胃氣挾濕熱上逆犯肺，肺不受邪，還歸于胃，致使肺胃不和。此即自注云：“胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃”的病理機制。由于肺胃不和則“嘔惡不止，晝夜不瘥”，尚可見到口渴不欲飲，舌苔黃微膩等。治以清化濕熱，通降肺胃，用川連清濕熱，降胃火，用蘇葉通降肺氣，而且能泄上逆之火，藥僅二味，配伍得當，且分量極輕，對于病邪不重者，投之每獲良效。（六）類證濕熱證的類證是由于寒濕或暑濕內(nèi)侵所導致，常見暑病、寒濕和下利等。1.暑病【原文】29.濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治。（38）自注：同一熱渴自汗而脈虛神倦，便是中氣受傷而非陽明郁熱。清暑益氣湯乃東垣所制，方中藥味頗多，學者當于臨證時斟酌去取可也?！咎嵋繚駸嶙C濕熱未凈，津氣已虛證治。【釋評】此為濕熱未凈，津氣兩虛之候。脾主四肢，脾氣虛弱，脾濕不化則四肢困倦。濕熱未凈，則身熱，心煩，溺黃。氣高是指呼吸短促，是暑熱內(nèi)蒸，耗傷肺氣所致。津氣兩傷則脈虛，精神減少，口渴自汗。治以補氣養(yǎng)陰為主，清化濕熱為輔。東垣清暑益氣湯益氣力強，生津力較弱，并可除濕。對于暑病之以氣虛為主，陰虛為次而濕熱較輕之證適宜，若濕熱病后津氣兩傷，氣虛較著者亦可用之。而對陰傷較甚或余熱較盛者則不相宜。本證里熱未清，故東垣清暑益氣湯用于本證應當加減化裁使用?！驹摹?0.暑月熱傷元氣，氣短倦怠，口渴多汗，肺虛而咳者，宜人參、麥冬、五味子等味。（39）自注：此即千金生脈散也，與第十八條同一肺病，而氣粗與氣短有分，則肺實與肺虛各異。實則瀉而虛則補，一定之理也。然方名生脈，則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣?！咎嵋渴顐獨猓驓鈨商撟C治。【釋評】暑熱雖解，元氣虧虛，津傷較甚故氣短倦怠，口渴；汗多為氣虛不能固外所致；咳為肺氣虛所致，表現(xiàn)為氣短而咳，屬肺虛咳喘，與18條之肺實咳喘有虛實之別。除本條所列證候外，臨床上還可見到身熱驟降，脈虛軟或散大，甚或脈虛欲絕等癥。薛氏自注云：“方名生脈，則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣”。即生脈散可使虛而欲絕之脈得以復生之意。方中人參、麥冬益氣生津，五味子劍肺止汗，共收甘酸斂津，益氣養(yǎng)陰之功。若見亡陽厥逆之證，又當用參附等回陽救逆。【原文】31.暑月乘涼飲冷，陽氣為陰寒所遏，皮膚蒸熱，凜凜畏寒，頭痛頭重，自汗煩渴，或腹痛吐瀉者，宜香薷、厚樸、扁豆等味。（40）自注：此由避暑而感受寒濕之邪，雖病于暑月而實非暑病。昔人不曰暑月傷寒濕而曰陰暑，以致后人淆惑，貽誤匪輕，今特證之。其用香薷之辛溫，以散陰邪而發(fā)越陽氣，厚樸之苦溫，除濕邪而通行滯氣，扁豆甘淡，行水和中。倘無惡寒、頭痛之表證，即無取香薷之辛香走竄矣。無腹痛、吐利之里證，亦無取厚樸、扁豆之疏滯和中矣。故熱渴甚者，加黃連以清暑，名四味香薷飲；減去扁豆名黃連香薷飲；濕盛于里，腹膨泄瀉者，去黃連加茯苓、甘草名五物香薷飲；若中虛氣怯汗出多者，加人參、芪、白術(shù)、橘皮、木瓜名十味香薷飲。然香薷之用，總為寒濕外襲而設(shè)，不可用以治不挾寒濕之暑熱也?！咎嵋肯脑峦飧泻疂瘢娪斜碜C證治。【釋評】“暑月乘涼飲冷”，感受寒濕之邪，“陽氣為陰寒所遏”，表里并困，故外則惡寒發(fā)熱，頭痛頭重，內(nèi)則腹痛吐瀉，自汗煩渴。自汗煩渴，當是汗泄不暢，渴亦不甚，乃是暑月寒濕外襲之證。故用三物香薷飲，以香薷辛溫散寒，兼能宣化濕邪，扁豆祛暑和脾滲濕，厚樸理氣燥濕和中。本方為治夏月乘涼飲冷，外感寒濕而致發(fā)熱惡寒，或兼腹痛吐瀉之常用方劑。自注中詳列諸多加減使用方法，可供參考。臨床上常見暑濕內(nèi)蘊，寒邪束表者，為暑、濕、寒三氣交感所致，證見發(fā)熱，頭痛無汗等表證的同時，又見脘痞心煩，面赤口渴，脈洪大等暑熱內(nèi)盛之象，治宜外解表寒，內(nèi)清暑濕，常用黃連香薷飲取效。2.寒濕【原文】32.濕熱證，身冷脈細，汗泄胸痞，口渴舌白，濕中少陰之陽，宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味。（25）自注：此條濕邪傷陽，理合扶陽逐濕?？诳蕿樯訇幾C，烏得妄用寒涼耶。【提要】寒濕證治。【釋評】王孟英云：“此濕熱病之類證，乃寒濕也?！毖κ嫌至幸韵聰?shù)條寒濕，正是為了與濕熱病相鑒別。本條臨床表現(xiàn)為身冷、脈細、汗泄，即為寒濕之候。陽氣虛衰，寒從中生則身冷，脈細；口渴為陽氣虛而津液不能上輸，故自注中強調(diào)口渴為少陰證；舌白、胸痞為寒濕內(nèi)阻之象。綜觀本證為“濕中少陰之陽”，即濕邪累及腎陽之證。治當扶陽燥濕，用人參、附子、益智溫補脾腎之陽，白術(shù)、茯苓健脾燥濕。章虛谷云：“當加厚樸、半夏或干姜，恐參、術(shù)太壅氣也”，意指寒濕證宜溫通而不宜溫補，但本證陽氣虛衰而濕阻不甚，章氏所云似不甚相宜?！驹摹?3.暑月病初起，但惡寒，面黃，口不渴，神倦四肢懶，脈沉弱，腹痛下利，濕因太陰之陽，宜仿縮脾飲，甚則大順散、來復丹等法。（26）自注：暑月為陽氣外泄，陰氣內(nèi)耗之時，故熱邪傷陰，陽明消爍，宜清宜涼。太陰告困，濕濁彌漫，宜溫宜散。古法最詳，醫(yī)者鑒諸?！咎嵋亢疂窭Ф羝㈥栕C治?！踞屧u】脾為濕土之臟，喜燥而惡濕，在五色中應黃。寒濕困脾，故惡寒、面黃；脾主四肢，脾氣主升，脾為寒濕所用，則神倦，四肢懶，口不渴，脈沉弱；腹痛不利，乃寒濕內(nèi)阻之象。薛氏所謂：“濕困太陰之陽”可理解為寒濕傷困脾陽，故治以溫陽燥濕為主，即所謂“宜溫宜散”。輕者用縮脾飲，方以砂仁、草果理氣化濕，扁豆、甘草培土和中，葛根升胃氣，烏梅制砂仁、草果之燥，適用于濕重于寒而脾氣虛者。病情重才用大順散，方以干姜、肉桂溫中散寒，杏仁、甘草理氣調(diào)脾，適用于寒重于濕而陽氣虛者。或用來復丹溫熱助陽，苦溫香燥，以去濕化濁，使陰寒濕濁得開而陽氣來復，方以硫黃之純陽，伍硝石之苦寒，有陽陽相濟之妙。另有玄精石制硫黃之火性，青、陳二皮健胃理氣，五靈脂引石性之藥走肝膽之經(jīng)，能治上盛下虛，心腹冷痛，大便泄瀉等癥。薛氏自注云：“熱邪傷陰，陽明消爍，宜清宜涼。太陰告困，濕濁彌漫，宜溫宜散”。實際上是指出了夏月感受濕熱后的兩種不同轉(zhuǎn)歸，或從熱化，或從濕化，治法大異?！驹摹?4.暑熱內(nèi)襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內(nèi)阻太陰，宜縮脾飲（44）。自注：此暑濕濁邪傷太陰之氣，以致土用不宣，太陰告困，故以芳香滌穢，辛燥化濕為制也。【提要】濕困脾陽而致吐利證治。【釋評】脾主運化，喜燥而惡濕。暑濕濁邪內(nèi)襲，脾胃先受其邪，運化失常，升降失調(diào)，故腹痛吐利。濕濁內(nèi)阻，氣機宣化不利故胸痞，脈緩。治以溫脾化濁，用縮脾飲。本條與（26）條病機，證治相仿。然本條為濕重熱微，（26）條為寒濕內(nèi)侵，并且因寒之微甚不同，分別擬有3個不同處方。本方證屬濕濁內(nèi)阻太陰，用縮脾飲溫運脾陽，正合病機?！驹摹?5.暑月飲冷過多，寒濕內(nèi)留，水谷不分，上吐下瀉，肢冷脈伏者，宜大順散（45）。自注：暑月過于貪涼，寒濕外襲者，有香薷飲；寒濕內(nèi)侵者，有大順散。夫吐瀉肢冷脈伏，是脾胃之陽為寒濕所蒙，不得升越，故宜溫熱之劑調(diào)脾胃，利氣散寒。然廣皮、茯苓似不可少，此即仲景治陰邪內(nèi)侵之霍亂，而用理中湯之旨乎?！咎嵋亢疂駜?nèi)侵脾胃而致吐利證治?！踞屧u】暑月氣候炎熱，最易貪涼飲冷，損傷脾胃。脾胃受傷，運化失常，則水谷不分，清濁相干，故上吐下瀉。本條和（44）條均見吐利，但本條寒濕為甚，以致陽氣不能通達四肢，故見四肢逆冷，脈沉伏。治以溫脾祛寒化濕，方選大順散。自注又提出加入廣皮、茯苓等理氣滲濕之品，更為貼切。王孟英云：“此條明言暑月飲冷過多，寒濕內(nèi)留，水谷不分之吐利，宜大順散治之，是治暑月之寒濕病，非治暑也。”其說甚是。【原文】36.腹痛不利，胸痞，煩躁，口渴，脈數(shù)大，按之豁然空者，宜冷香飲子。（46）自注：此不特濕邪傷脾，抑且寒邪傷腎。煩躁熱渴，極似陽邪為病，惟數(shù)大之脈按之豁然而空，知其躁渴等癥，為虛陽外越，而非熱邪內(nèi)擾。故以此方冷服，俾下咽之后，冷氣既消，熱性乃發(fā)，庶藥氣與病氣無扌干格之虞也。【提要】寒濕內(nèi)傷脾腎，虛陽外越證治?！踞屧u】本條所見之證極似濕熱內(nèi)盛之候，但脈數(shù)大卻按之豁然中空，即數(shù)大而芤之脈，可知乃寒濕內(nèi)傷脾腎，陰寒內(nèi)盛，格陽于外所致。其煩渴，脈數(shù)大非陽熱之征，而是陰陽格拒虛陽外越所致真寒假熱之象。其腹痛下利，胸痞，亦為脾腎被寒濕所傷之征。臨床尚可見到舌苔白膩而滑，小便清長等證。薛氏治以冷香飲子，藥用附子補陽益火，溫中止痛，草果祛寒濕，溫脾陽，廣皮健脾利濕，生姜安脾和中。薛氏之所以用冷服法，是投熱藥恐被虛陽格拒而發(fā)生嘔吐，所謂：“無扌干格之虞也?！?.下利【原文】37.濕熱證，十余日后，左關(guān)弦數(shù)，腹時痛，時圊血，肛門熱痛，血液內(nèi)燥，熱邪傳入厥陰之證，宜仿白頭翁法。（23）自注：熱入厥陰而下利，即不圊血，亦當宗仲景治熱利法。若竟逼入營陰，安得不用白頭翁湯涼血而散邪乎。設(shè)熱入陽明而下利，即不圊血，又宜師仲景治下利譫語用小承氣湯之法矣?！咎嵋繚駸嵊魷c道，挾肝經(jīng)邪熱而下利證治。【釋評】“濕熱證，十余日后”，出現(xiàn)“左關(guān)弦數(shù)腹時痛，時圊血”等癥，是濕熱郁滯腸道，挾肝經(jīng)邪熱所致。圊血即便血之癥，腹時痛多為少腹或小腹疼痛，左關(guān)弦數(shù)說明濕熱郁甚而致厥陰風木為病。熱傷氣滯，則肛門灼熱疼痛。如邪入血分，則便下膿血。治療用《傷寒論》中治厥陰熱利的白頭翁湯，以白頭翁清濕熱治厥陰熱利，秦皮清濕熱而止后重，黃連清熱燥濕，黃柏瀉下焦?jié)駸幔κ戏麓朔ㄊ轻槍駸岫鄴陡谓?jīng)邪熱特點而選，對臨證治療濕熱便血甚有指導意義?！驹摹?8.濕熱證，十余日后，尺脈數(shù)，下利，或咽痛，口渴心煩，下泉不足，熱邪直犯少陰之證，宜仿豬膚湯涼潤法。（24）自注：同一下利有厥少之分，則藥有寒涼之異。然少陰有便膿之候，不可不細審也。【提要】濕熱劫灼腎陰，水虧火浮而致下利、咽痛證治。【釋評】濕熱化燥，劫灼腎陰，陰虧火浮，故出現(xiàn)咽痛、口渴、心煩等陰虛生熱之證。腎陰被劫，陰津外泄而見下利，熱灼少陰故尺脈數(shù)。薛氏以豬膚為君，滋腎養(yǎng)陰；佐以白蜜甘寒潤肺，制上炎虛火；白粉，徐靈胎謂即米粉，淡滲利水，和脾止利。自注提出：“同一下利有厥少之分，則藥有寒涼之異”。厥陰為風木而寄相火，其利多為熱利便膿血，是以濕熱為主，即（23）條所論白頭翁湯證。本證則屬虛熱，以咽痛、口渴心煩之少陰虛熱為主。如少陰下利而見便膿血者，易誤認為是厥陰下利，當詳加辨析。【原文】39.濕熱內(nèi)滯太陰，郁久而為滯下，其證胸痞腹痛，下墜窘迫，膿血稠粘，里急后重，脈軟數(shù)者，宜厚樸、黃芩、神曲、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等味。（41）自注：古之所謂滯下，即今所謂痢疾也。由濕熱之邪內(nèi)伏太陰，阻遏氣機，以致太陰失健運，少陽失疏達。熱郁濕蒸，傳導失其常度，蒸為敗濁膿血，下注肛門，故后重。氣壅不化，乃數(shù)至圊而不能便。傷氣則下白，傷血則下赤，氣血并傷，赤白兼下，濕熱盛極，痢成五色。故用厚樸除濕而行滯氣，檳榔下逆而破結(jié)氣，黃芩清庚金之熱，木香、神曲疏中氣之滯，葛根升下陷之胃氣，柴胡升土中之木氣，熱侵血分而便血，以銀花、荊芥入營清熱，若熱盛于里，當用黃連以清熱，大實而痛，宜增大黃以逐邪。昔張潔古制芍藥物以治血痢，方用歸、芍、芩、連、大黃、木香、檳榔、甘草、桂心等味，而以芍藥名湯者，蓋謂下血必調(diào)藏血之臟，故用之為君，不特欲其土中瀉木，抑亦賴以斂肝和陰也。然芍藥味酸性斂，終非濕熱內(nèi)蘊者所宜服。倘遇痢久中虛，而宜用芍藥、甘草之化土者，恐難任芩、連、大黃之苦寒，木香、檳榔之破氣。若其下痢初作，濕熱正盛者，白芍酸斂滯邪，斷不可投。此雖昔人已試之成方，不敢引為后學之楷式也。【提要】濕熱痢疾證治。【釋評】“濕熱內(nèi)滯太陰”，郁久阻遏氣機，脾運失常，則胸痞胸痛；氣機壅滯，升降失常，則下墜窘迫，里急后重；濕熱內(nèi)蘊，毒滯腸中腐爛腸肌則膿血粘稠；脈軟數(shù)為痢疾之脈，軟乃脾氣傷，數(shù)為內(nèi)有熱。治以清熱除濕，調(diào)氣和血為法。方以黃芩清熱燥濕，厚樸、廣皮、檳榔調(diào)氣，柴胡、葛根升舉停留之清氣，神曲消導積滯，銀花炭、荊芥炭入營清熱和血。自注中薛氏詳細闡述了痢疾產(chǎn)生的病理，機制及治療用藥，頗具指導意義。然薛氏云：“芍藥味酸性斂，終非濕熱內(nèi)蘊者所宜服”，而許多醫(yī)家則認為芍藥為治痢要藥，屢見其效，其說甚是。臨床用芍藥，既可緩急止痛又能和血，且治痢疾常配伍清化導滯之品，可使白芍酸斂之性得以制約，故無需顧忌。【原文】40.痢久傷陽，脈虛滑脫者，真人養(yǎng)臟湯加甘草、當歸、白芍。（42）自注：脾陽虛者，當補而兼溫。然方中用木香，必其腹痛未止，故兼疏滯氣。用歸芍，必其陰分虧殘，故兼和營陰。但利雖脾疾，久必傳腎，以腎為胃關(guān)。司下焦而開竅于二陰也。況火為土母，欲溫土中之陽，必補命門之火，若虛寒甚而滑脫者，當加附子以補陽，不得雜入陰藥矣。【提要】痢久損傷脾陽證治。【釋評】痢疾初起，多因濕熱郁蒸而致。如遷延不愈，可損傷脾陽而致虛寒內(nèi)盛，中氣下陷而致大便滑脫不禁而脈虛，同時還可伴有腹痛喜按，形寒怕冷，舌淡苔白潤等癥。治以溫中補虛，澀腸固脫。方選真人養(yǎng)臟湯。方中人參、白術(shù)、甘草補脾益氣，肉桂、肉豆蔻溫中止瀉，粟殼、訶子固腸止瀉，當歸、白芍和血止痛，木香行氣止痛，共治痢久傷陽，虛寒滑脫之證。薛氏自注云：“利雖脾疾，久必傳腎……若虛寒甚而滑脫者，當加附子以補陽”，如臨證常見之五更瀉即屬此類，除原方加附子外，還可考慮與四神丸合用。自注在指明痢久滑脫的病機除脾陽虛為主久必傳腎外，尚應考慮氣滯，血虛的存在，其說甚符臨床實際?！驹摹?1.痢久傷陰，虛坐努責者，宜用熟地炭、炒當歸、炒白芍、炙甘草、廣皮之屬。（43）自注：里結(jié)欲便，坐久而仍不得便者，謂之虛坐努責。凡里結(jié)屬火居多，火性傳送至速，郁于大腸，窘迫欲便，而便仍不舒。故痢疾門中，每用黃芩清火，甚者用大黃逐熱。若痢久血虛，血不足則生熟，亦急迫欲便，但久