重癥患者中心靜脈導管管理專家共識解讀

2022中心靜脈導管管理專家共識解讀重癥患者目錄CONTENTS導管的類型及特性01導管相關常見并發(fā)癥處理03置管及日常維護操作02導管的類型及特性PART01SUMMARY01目前常用的中心靜脈血管通路都有哪些？CVC經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中心靜脈導管。PICC經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管。IVAP經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的完全植入式靜脈輸液港。當下，臨床常用的中心靜脈血管通路包括3種：CVC和PICC可作為ICU患者留置中心靜脈導管的首選。02與CVC比較，PICC具有哪些優(yōu)勢？01通過上肢更安全地插入，避免氣胸。03在特定患者（如凝血病、病態(tài)肥胖癥、頭頸部損傷）中有臨床優(yōu)勢。PICC避免了CVC穿刺相關的機械性并發(fā)癥，還降低留置期間導管相關并發(fā)癥發(fā)生率，是CVC很好的替代選擇。02便于由護士主導的血管通路團隊置入。耐高壓型PICC能滿足多種治療需求，置管風險小，CLABSI發(fā)生率低，適合重癥患者使用。03耐高壓適合行增強CT檢查的導管有哪些？不耐高壓的CVC不推薦用于增強CT檢查。目前可選擇應用的靜脈注射導管包括以下幾種：耐高壓靜脈留置針（部分型號）、耐高壓注射型PICC、耐高壓IVAP等。行增強CT檢查時，對注射造影劑導管的抗壓性要求較高。01020304重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置在哪？鎖骨下靜脈置管的優(yōu)點是CLABSI和血栓發(fā)生率較低，但鎖骨下靜脈置管易受到鎖骨壓迫，導致管腔狹窄。同時，鎖骨下靜脈置管壓迫止血效果較差，導致出血發(fā)生率和并發(fā)癥較多，故應盡量避免選擇鎖骨下靜脈置管作為床旁血液透析的置管途徑。頸內(nèi)靜脈置管對患者的活動限制較少，是血液透析患者臨時置管途徑的首選，但發(fā)生感染及出血風險亦較高。股靜脈置管因其壓迫止血效果好、血腫發(fā)生率低、穿刺技術(shù)要求低，同時又可為血流動力學監(jiān)測及輸液留出通路。因此，對于以行血液透析為目的的CVC置管，患者應首選股靜脈置管，但應注意評估感染風險。04重癥患者留置中心靜脈導管的首選位置在哪？重癥患者留置中心靜脈導管，要權(quán)衡風險與獲益?zhèn)€體化選擇。其中鎖骨下靜脈發(fā)生感染和血栓風險最低，但發(fā)生氣胸風險更高。對于以行血液透析為目的的CVC置管，首選經(jīng)股靜脈。05常規(guī)超聲檢查引導下穿刺置管有何建議？超聲檢查引導下中心靜脈置管相比傳統(tǒng)標記法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管時間短、安全性更高、并發(fā)癥發(fā)生率低。實時定位可準確顯示血管位置及血管的毗鄰結(jié)構(gòu)，引導穿刺對頸內(nèi)靜脈置管的安全性和成功性改善較大，而對鎖骨下靜脈和股靜脈改善較小。超聲檢查也可以檢測目標靜脈中血栓情況。穿刺置管人員應經(jīng)過規(guī)范的超聲培訓。06中心靜脈導管管尖位置對中心靜脈壓有何影響？導管尖端過淺，中心靜脈壓偏高，導管尖端過深位于右心房內(nèi)，中心靜脈壓偏低。經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，成人通常置入深度為13~15cm，導管尖端位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處07CVC與PICC在中心靜脈壓、脈搏指示器連續(xù)心輸出量監(jiān)測的一致性PICC尖端位于右心房與上腔靜脈交界處時，同CVC一樣能夠反映中心靜脈壓。PICC監(jiān)測中心靜脈壓時要注意使用開口在導管尖端主腔的管腔，保持導管通暢是保證中心靜脈壓監(jiān)測值準確的關鍵，每次測壓前應常規(guī)正壓沖洗測壓管路評估導管通暢情況。中心靜脈壓與導管的長度及開口面積無關，而與導管尖端位置有關。08中心靜脈導管是否需常規(guī)更換？04建議每天評估對中心靜脈導管的需求，盡快拔除中心靜脈導管。03預防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管內(nèi)導管。02不應為預防感染而定期更換中心靜脈導管。01若無感染征象時，中心靜脈導管不宜常規(guī)更換。09重癥患者選擇PICC的時機有哪些？輸液持續(xù)時間≥15d。

病態(tài)肥胖癥。凝血功能異常，穿刺出血風險高。頭頸部損傷。10中心靜脈導管的選擇微生物黏附在導管表面是CLABSI發(fā)病機制中不可或缺的環(huán)節(jié)。將無毒防腐劑或抗菌劑結(jié)合到導管表面被證明是預防CLABSI的有效創(chuàng)新技術(shù)。CVC的抗感染/防腐涂層主要包括氯己定/磺胺嘧啶銀、米諾環(huán)素/利福平、鉑/銀等。中心靜脈導管的通道數(shù)與CLABSI無明確關聯(lián)性，但含抗感染涂層的中心靜脈導管可減少CLABSI的發(fā)生率。11PICC與非隧道式CVC在CLABSI中的區(qū)別PICC和非隧道式CVC均屬于中心靜脈導管，兩者置管路徑不同。CVC是直接穿刺中心靜脈，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺，如頭靜脈、貴要靜脈等。在ICU的重癥患者中，PICC的CLABSI發(fā)生率比非隧道式CVC更低。12-14皮膚消毒劑、封管液、敷料與CLABSI有相關性嗎？封管液封管液的選擇與CLABSI有相關性。與0.9%氯化鈉溶液或肝素封管比較，使用?；橇_定、枸櫞酸鹽和酒精封管均能夠降低CLABSI發(fā)生率。抗菌藥物封管液也能降低CLABSI發(fā)生率，但其可能導致耐藥菌的風險，不建議常規(guī)使用來預防CLABSI。皮膚消毒劑不同的皮膚消毒劑與CLABSI發(fā)生率有相關性，建議選擇含醇氯己定進行皮膚消毒。若對含醇氯己定不耐受，可選擇氯己定溶液或聚維酮碘溶液。敷料（無菌紗布、透明敷貼、新型敷料）通常選擇固定牢固，無需頻繁更換的透明敷料；若穿刺部位滲液或患者大量出汗時，可使用紗布敷料；若條件允許，可對年齡≥18歲攜帶有短期非隧道式CVC患者使用含葡萄糖酸氯己定抗菌敷料。敷料的選擇應根據(jù)血管通路裝置的類型及預計使用時間，患者的皮膚狀況、穿刺處滲血和滲液情況、對輔料的過敏史、費用承受能力等綜合評估，盡可能選擇無需頻繁更換的敷料。AddthetitlehereAddthetitlehereAddthetitlehere15發(fā)生CLABSI可以保留導管的情況非復雜性的CLABSI，排除金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、微球菌、丙酸桿菌、真菌或者分枝桿菌感染?；颊哂袊乐氐拇x性酸中毒、高鉀或容量過負荷等急診透析指征，此時需利用導管進行透析治療以挽救患者生命，可以使用已感染的導管完成一次透析治療后再更換。如果患者沒有其他可以供導管植入的位置，如大面積燒傷患者，醫(yī)師可以考慮延長全身抗菌藥物使用、抗菌藥物封管治療，暫時不移除導管。保留導管情況下治療CLABSI仍存在失敗可能，在各類限制條件解除后，建議拔除和（或）更換導管。診斷CLABSI在上述特定情況可暫時保留導管，但需密切關注保留導管情況下治療CLABSI失敗可能。AddthetitlehereAddthetitlehereAddthetitlehere16發(fā)生CLABSI后，哪些情況必須拔除導管？

持續(xù)的血流動力學不穩(wěn)定或嚴重膿毒癥。經(jīng)過液體復蘇和全身抗感染治療后，仍存在嚴重休克、難以逆轉(zhuǎn)的多器官功能損害持續(xù)>36h，應立即移除導管以控制感染。01穿刺部位感染：全身抗感染治療不能解決穿刺部位感染，應立即移除感染源，更換部位置管。0302轉(zhuǎn)移性感染灶形成：如果已出現(xiàn)新發(fā)部位感染、化膿性血栓性靜脈炎、蔓延性血凝塊應立即移除導管。04使用恰當?shù)目咕幬?2h后血培養(yǎng)陽性，難以清除病原體（金黃色葡萄球菌、假單胞菌、真菌）也是必須拔除導管的指征。AddthetitlehereAddthetitlehereAddthetitlehere導管相關性血栓發(fā)生風險17預防導管相關血栓都有哪些措施？血管通路選擇：在滿足治療需求前提下，應選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。置管血管選擇推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導。導管尖端位置所有中心靜脈導管的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū)。物理預防措施在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預防血栓，包括置管肢體早期活動、正常日常活動、適當?shù)闹w鍛煉和補充足夠的水分。降低導管失功風險、正確使用沖封管技術(shù)應用正確順序進行導管夾閉和分離注射器，減少血液回流；同時輸注≥2種藥物時應核查藥物相容性，并在每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器。18導管相關血栓的風險評估及治療建議導管相關血栓中高風險患者，可行超聲檢查，診斷金標準為靜脈造影檢查。18導管相關血栓的風險評估及治療建議抗凝無抗凝禁忌證的導管相關血栓患者，抗凝為首選治療。保留導管期間建議持續(xù)使用抗凝治療；對于拔除導管前需持續(xù)抗凝的時間，目前無具體建議，需根據(jù)血栓位置、大小及拔除導管后發(fā)生栓塞和其他并發(fā)癥的風險充分考慮，如果可能可行3~7d持續(xù)抗凝治療。有指南建議拔除導管后持續(xù)抗凝3個月。但這一療程是基于深靜脈血栓治療經(jīng)驗的推導，缺乏高質(zhì)量的直接證據(jù)，需要進一步研究明確。18導管相關血栓的風險評估及治療建議導管拔除現(xiàn)有指南均不推薦常規(guī)拔除導管。如果患者治療仍然需要該導管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療。目前公認的拔除導管指征為：治療已不需要該導管；導管功能