燒傷的判斷與治療

燒傷

（burn)皮膚的解剖及生理解剖：皮膚由表皮、真皮及皮下組織構(gòu)成。表皮由基底層、棘層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層構(gòu)成。真皮由乳頭層和網(wǎng)狀層構(gòu)成。生理：皮膚有保護(hù)，感覺(jué)，調(diào)節(jié)體溫，分泌和排泄，呼吸，代謝作用。2概念

燒傷：由熱力所引起的組織損傷

致傷原因熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬化學(xué)：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)戰(zhàn)劑、磷、鈉等電、光、波：高、低電壓、激光、微波放射線：和平時(shí)期的X射線、核泄漏、戰(zhàn)時(shí)落下灰、β射線4傷情判斷

燒傷的面積燒傷的深度有無(wú)合并傷燒傷的部位、年齡、傷前的體質(zhì)強(qiáng)弱,有無(wú)內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素5面積估計(jì)

中國(guó)九分法手掌法6中國(guó)九分法部位面積（％）頭面頸發(fā)部39×1面部3頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂6雙手5軀干

軀干前面139×3軀干后面13會(huì)陰1雙下肢雙臀59×5＋1雙大腿21雙小腿13雙足778小兒燒傷面積%頭頸部9+（12-年齡）雙上肢9×2軀干9×3雙下肢9×5+1-（12-年齡）9燒傷深度的識(shí)別

我國(guó)普遍采用三度四分法Ⅰ度Ⅱ度又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度Ⅲ度目前臨床已采用四度五分法10Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛燒傷深度估計(jì)（三度四分法）

淺層深層11Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷僅傷及表皮淺層—角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，呈紅斑狀，微腫、灼痛、無(wú)水皰。3－7天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕，短期內(nèi)有色素沉著。1213淺Ⅱ度傷及部分生發(fā)層、真皮乳頭層。出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤(rùn)、疼痛明顯、滲出多。如無(wú)感染，8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見(jiàn)痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。1415深Ⅱ度除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見(jiàn)細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺(jué)遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過(guò)壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過(guò)程。由殘存的毛囊，汗腺水上皮細(xì)胞逐步生長(zhǎng)使創(chuàng)面上皮化，一般需要3～4周愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形1617Ⅲ度燒傷又稱焦痂性燒傷皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅(jiān)硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見(jiàn)到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹(shù)枝狀，創(chuàng)面痛覺(jué)消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。燙傷的Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。181920212223三度四分法燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程一度（紅斑）表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)局部血管擴(kuò)張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺(jué)過(guò)敏，表皮干燥無(wú)水泡，紅斑狀3—7日痊愈，短期色素沉著，無(wú)瘢痕淺二度（水皰）表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺(jué)過(guò)敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見(jiàn)均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1—2周，不留瘢痕，色素沉著，多數(shù)無(wú)瘢痕深二度

(水皰)真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺(jué)遲鈍，可有或無(wú)水皰，基底紅白相間3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥無(wú)水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹(shù)枝狀血管2—4周后焦痂脫去形成肉芽創(chuàng)面，小則瘢痕愈合，大則需植皮手術(shù)24深度損傷深度外觀特點(diǎn)和臨床特征感覺(jué)溫度創(chuàng)面愈合過(guò)程Ⅰ度表皮淺層生發(fā)層健在紅斑、輕度水腫、干燥.燒灼感微增3–7天痊愈,無(wú)疤痕.Ⅱ度淺Ⅱ度生發(fā)層、真皮乳頭層.水皰較大、去表皮后創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、水腫.劇痛增高2周左右愈合,不遺留疤痕,短期有色素沉著.深Ⅱ度真皮網(wǎng)狀層,仍殘留有皮膚附件.水皰較小、去表皮后創(chuàng)面微濕、紅白相間、水腫明顯.疼痛稍低3—4周愈合,有疤痕.Ⅲ度皮膚全層、皮下組織、肌肉、骨骼.蠟白或焦黃炭化,干燥皮革樣,可見(jiàn)樹(shù)枝樣粗大靜脈網(wǎng).痛覺(jué)消失低需植皮或上皮從周圍健康皮膚長(zhǎng)入,愈合后遺留疤痕或畸形.25燒傷深度判斷注意事項(xiàng)：人體各部位皮膚厚薄不一；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度燒傷不計(jì)面積，但要判斷準(zhǔn)確；將淺II度，深I(lǐng)I度，III度分開(kāi)計(jì)算；早期處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染，物理刺激等會(huì)加深創(chuàng)面。26燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9％以下；中度燒傷：燒傷面積10％～29％，Ⅲ°燒傷面積不足10％；重度燒傷：Ⅱ°燒傷面積30％～49％；Ⅲ°燒傷面積10％～19％；或合并吸入性損傷、休克、較重復(fù)合傷；特重度燒傷：

Ⅱ°燒傷面積50％以上；Ⅲ°燒傷面積20％以上；嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童嚴(yán)重程度面積在成人基礎(chǔ)上減半。27吸入性損傷吸入性損傷通常為吸入高熱氣流或煙霧所致，是熱力或熱和化學(xué)的復(fù)合性損傷煙霧中含有燃燒不完全產(chǎn)物，因此病人往往伴有CO及其他有毒氣體（如NO2、SO2）中毒。燒傷合并吸入性損傷的死亡率明顯增高。28吸入性損傷致傷原因：熱力、煙霧、缺氧、有害氣體分度：輕度（聲門以上）中度（聲門至氣管隆突）重度（氣管隆突以下）29吸入性損傷的診斷燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷，鼻毛燒焦，聲音嘶啞呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困難，肺部可聞及喘鳴音纖維支氣管鏡檢查可以明確診斷30燒傷臨床分期急性體液滲出期（休克期）：

48小時(shí)內(nèi)，體液滲出2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)感染期：水腫回吸收開(kāi)始至創(chuàng)面大部分愈合修復(fù)期：炎癥反應(yīng)的同時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，深度燒傷靠殘存上皮融合修復(fù)或移植皮膚修復(fù)31治療原則早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，抗休克治療；及早切除壞死組織，消滅創(chuàng)面；抗感染治療；重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。32現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、止痛33中、重度燒傷傷員的接診處理1．評(píng)估傷情監(jiān)測(cè)生命體征。重度呼吸道燒傷或面頸部深度燒傷后喉頭水腫導(dǎo)致的呼吸困難，應(yīng)作氣管切開(kāi)。2．立即建立靜脈輸液通道，進(jìn)行輸液配血。3.留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。4.病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早施行清創(chuàng)，Ⅲ度環(huán)行焦痂應(yīng)切開(kāi)減張。5.按燒傷面積、深度制定第一個(gè)24小時(shí)輸液計(jì)劃。6．根據(jù)燒傷面積、深度、部位取暴露或包扎療法。34大面積燒傷后發(fā)生休克的原因指大面積燒傷后48小時(shí)以內(nèi)，主要原因?yàn)椋簾齻菇M織損害，釋放出大量血管活性物質(zhì)，作用于全身血管，尤其是微靜脈和毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管通透性↑，血漿滲出↑↑，滯留到組織間隙，從而引起有效循環(huán)血量不足。此現(xiàn)象在傷后2~3小時(shí)最快，6-8h達(dá)高峰，治療得當(dāng)，48h之后血管通透性逐漸恢復(fù)正常。成人燒傷面積大于20%，小兒燒傷面積大于10%，就有發(fā)生休克的可能。35休克的臨床表現(xiàn)1、心率增快（嚴(yán)重?zé)齻纱笥?30次/分）

、脈搏細(xì)弱,聽(tīng)診心音低弱。2、血壓的變化:早期往往表現(xiàn)為脈壓變小,隨后為血壓下降。3、呼吸淺、快。4、尿量減少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）是低血容量休克的一個(gè)重要標(biāo)志,成人尿量＜20ml／h常示血容量不足。5、口渴難忍（血液濃縮）,在小兒特別明顯；惡心嘔吐：腦細(xì)胞缺氧、消化道黏膜水腫。6、煩躁不安,是腦組織缺血、缺氧的一種表現(xiàn)。7、周邊靜脈充盈不良,肢端涼,皮膚蒼白，病人訴畏冷。8、血液化驗(yàn),常出現(xiàn)血液濃縮(血細(xì)胞比容升高)、低血鈉、低蛋白、酸中毒。36早期補(bǔ)液方案

第1個(gè)24小時(shí)輸入量＝燒傷面積(％)×體重×1.5＋生理需要量(2000ml)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重成人、兒童、嬰兒補(bǔ)液量為額外失去量1.5ml、1.8ml、2.0ml第一個(gè)24小時(shí)的1/2

中、重度0.5：10.5：1膠體液：晶體液特、重度0.75：0.750.75：0.75基礎(chǔ)需要量（5%GS）2000ml、60-80ml/kg、100ml/kg2000ml國(guó)內(nèi)常用公式：如表（ⅡOⅢO燒傷補(bǔ)液量

）37燒傷休克的治療---應(yīng)用補(bǔ)液公式傷后第一個(gè)24h輸入液體總量=公斤體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml晶體液：膠體液=2：1晶體：公斤體重×燒傷面積×1.0ml(生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等)膠體：公斤體重×燒傷面積×0.5ml（冰凍血漿，低分子右旋糖酐，代血漿，白蛋白，全血等）水分：

2000ml（葡萄糖）補(bǔ)液速度：總量的一半在傷后的8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在后16小時(shí)輸完38第2個(gè)24小時(shí)量=第1個(gè)24小時(shí)晶、膠體的1/2+基礎(chǔ)水份例：體重50kg燒傷患者，ⅠO

面積為20%；ⅡO面積為30%、ⅢO面積為10%，該病人前24小時(shí)如何補(bǔ)液？答：第1個(gè)24小時(shí)=（30+10）×50×1.5+2000

即總量為：5000ml,

其中：膠體1000；晶體2000；水分2000

補(bǔ)法：前8小時(shí)中8小時(shí)后8小時(shí)膠體：500250250

晶體：1000500500

水分：670670

67039監(jiān)測(cè)指標(biāo)①尿量保持50－60ml／小時(shí)，70％以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80－100ml／小時(shí)，1ml／kg／小時(shí)。②病員安靜，無(wú)煩躁不安。③脈搏、心跳有力。心率120次／分以下。④血壓：收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20mmHg

以上。⑤呼吸平穩(wěn)。呼吸28次／分以上應(yīng)特別注意。⑥外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。40補(bǔ)液注意事項(xiàng)

（1）兩早一防：早給堿性藥，早給利尿藥，防止內(nèi)臟并發(fā)癥。三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢；（2）傷后第二天晶體和膠體液減半，水分不變；（3）傷后第三天以后，靜脈補(bǔ)液可視情減少，加口服液；（4）任何公式都只能根據(jù)臨床實(shí)際情況使用，切不可生搬硬套；（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生）41燒傷全身性感染

感染途徑：燒傷創(chuàng)面途徑腸源性感染化膿性靜脈炎深部的肌肉組織壞死呼吸道感染醫(yī)源性感染42燒傷全身感染（燒傷膿毒癥）①體溫驟升39．5～400C或反常的下降②心率加快達(dá)140次／分以上③呼吸增加，28次／分以上不能以其他原因解釋者④精神癥狀如譫語(yǔ)，煩躁，幼覺(jué)等；食欲減退，腹脹或腹瀉⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見(jiàn)針尖大小的溢液點(diǎn)或出血點(diǎn)，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴(kuò)大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點(diǎn)狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見(jiàn)擴(kuò)大反而縮小⑥白細(xì)胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多可根據(jù)這2～3個(gè)癥狀或體征作出早期臨床全身感染次／分的診斷43感染預(yù)防和治療（1）積極防治休克減輕休克的程度和縮短休克的過(guò)程，可維護(hù)病人的抗病能力（2）及時(shí)消除與杜絕感染源是防治全身性感染的關(guān)鍵（3）有目的無(wú)菌隔離預(yù)防全身性感染的有效措施是及時(shí)去除創(chuàng)面（4）補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)和維持水與電解質(zhì)平衡（5）免疫治療44創(chuàng)面用藥：

（1）磺胺嘧啶銀（AgSD）（2）銀離子制劑（3）碘伏（4）中藥（5）生物制品45燒傷并發(fā)癥多臟器衰竭目前已成為燒傷重要死亡原因一旦發(fā)生多臟器衰竭，死亡率很高目前以預(yù)防為主46主要并發(fā)癥腎功能不全或衰竭ARDS或呼衰消化系統(tǒng)功能障礙心功能不全或衰竭神經(jīng)系統(tǒng)功能不全DIC47植皮手術(shù)皮片植皮皮瓣移植微粒植皮48495051525354電燒傷（電接觸傷）有入口和出口，入口損傷最重；創(chuàng)面口小底大，呈圓錐瓶狀；創(chuàng)面呈夾心壞死；跳躍式損傷；易發(fā)生腎衰；創(chuàng)面深，需移植皮瓣修復(fù)。55治療1.現(xiàn)場(chǎng)急救：立即斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源;呼吸心跳驟停者,立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇;