腎筋膜和腹膜后間隙的橫向拓展、附著及連通的研究

腎筋膜和腹膜后間隙的橫向拓展、附著及連通的研究

腎肌在腹膜后間隙內(nèi)的橫向延伸和強(qiáng)化仍存在較大的差異，這使得膜后間隙的形成和膜后間隙的連通性變得困難。目前,在臨床上普遍采用Meyers等對腹膜后間隙劃分的意見,即腎前、后筋膜在腎外側(cè)融合形成側(cè)錐筋膜,后者再向前外側(cè)經(jīng)升或降結(jié)腸后方附著于結(jié)腸旁溝的腹膜,這樣,腎旁前、后間隙和腎周間隙在外側(cè)被腎筋膜和側(cè)錐筋膜分隔,彼此互不通連,兩側(cè)腎周間隙不會越中線通連。本文采用斷層解剖、間隙灌注等方法,研究腎筋膜的橫向延伸和附著,從而確定腹膜后各間隙的橫向通連情況,為腹膜后間隙疾病的定位和診治供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。1材料和方法1.1錯誤樣品的生產(chǎn)和觀察20具經(jīng)福爾馬林固定的正常成年男性尸體,取其軀干制成橫斷層標(biāo)本。1.1.1定位經(jīng)X線定出第6頸椎棘突和尾骨尖的體表位置。1.1.2畫一條線采用等數(shù)等分法劃線,畫出49條鋸斷線,共48層斷層,斷層厚度為1.12~1.34cm之間。1.1.3鋸斷劃線之軀干經(jīng)低溫冰凍后用斷層帶鋸按鋸斷線鋸取斷片,鋸耗1.2mm。1.1.4觀察記錄在上述斷層標(biāo)本上,連續(xù)追蹤觀察腎筋膜橫向延伸和附著的情況,并照相記錄。1.2灌注標(biāo)本的制作10具經(jīng)福爾馬林固定的成人男尸分別在胸骨角和臀溝平面鋸斷,取其中段置入約60℃熱水中浸泡3h后用自制壓力計數(shù)裝置,以不同顏色的10%熱明膠溶液,對標(biāo)本的腹膜后間隙進(jìn)行定量、定壓和定時的灌注。灌注標(biāo)本經(jīng)低溫冰凍后用斷層帶鋸以1.25cm的層厚制成腹盆部連續(xù)橫斷面標(biāo)本。對斷層標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)觀察,檢查灌注劑的位置及其橫向擴(kuò)散情況、腎筋膜橫向延伸和附著,并照相記錄。1.3統(tǒng)計處理對腎筋膜橫向延伸和附著及腹膜后間隙的橫向連通進(jìn)行分型,并做統(tǒng)計處理。2結(jié)果和討論2.1腎肌的外側(cè)延伸和包裹，以及耳膜后間隙的外側(cè)連接2.1.1腎旁前間隙向外側(cè)間和腎旁后間隙的灌注腎筋膜在腎門及其以下平面存在多種形式,而且個體間、側(cè)別間及斷層間存在差異,可歸納為以下四種類型,其出現(xiàn)率見附表。Ⅰ型:腎前、后筋膜在腎外側(cè)融合成單一的側(cè)錐筋膜后經(jīng)升或降結(jié)腸的后方伸向前外側(cè),附著于結(jié)腸旁溝附近的腹膜。側(cè)錐筋膜由Congdon于40年代首次提出,之后被臨床引用,尤其在影像學(xué)方面,Meyers將它作為唯一的腎筋膜形式,應(yīng)用于腹膜后間隙的劃分(圖1)。本文結(jié)果顯示此型只是其中之一。此型腎筋膜的配布使腎周間隙有一圓鈍的外側(cè)界;腎旁前間隙向外側(cè)受阻于側(cè)錐筋膜外側(cè)端的附著點,一般在結(jié)腸旁溝附近,此筋膜分隔腎旁前、后間隙的外側(cè)份使之互不相通;腎旁后間隙向外側(cè)經(jīng)側(cè)錐筋膜和腹橫筋膜之間續(xù)于腹膜下筋膜,在腎旁后間隙灌注的斷層標(biāo)本上也證實了這一點。Ⅱ型:腎后筋膜的外側(cè)份分為前、后兩層,前層于腎外側(cè)續(xù)于腎前筋膜,后層向外側(cè)續(xù)為側(cè)錐筋膜,并經(jīng)升或降結(jié)腸后方行向前外側(cè),附著于結(jié)腸旁溝附近的腹膜。此型Marks等在80年代作了重點報道,但未指出其出現(xiàn)率。此型腎筋膜的配布使腎旁前間隙可繞經(jīng)腎外側(cè)達(dá)腎后方,進(jìn)入腎后筋膜前、后層之間的潛在間隙中。這樣,腎旁前間隙的積液可擴(kuò)散至腎后方,而不累及腎周和腎旁后間隙內(nèi)的脂肪,這在腎后積液定位鑒別診斷中有重要意義。Ⅲ型:腎前、后筋膜分別經(jīng)腎前和腎后行向外側(cè),繼經(jīng)升或降結(jié)腸后方,一起或分別附著于結(jié)腸旁溝附近的腹膜。40年代Congdon曾提及,但未被后人注意。此型腎筋膜的配布使腎周間隙不再有一圓鈍的外側(cè)界,而是以一舌狀突起伸達(dá)結(jié)腸旁溝。此型出現(xiàn)率高,尤其在腎下極平面,故應(yīng)引起臨床影像診斷的注意。Ⅳ型:腎前、后筋膜在腎外側(cè)直接延續(xù)。此型存在于腎門平面,出現(xiàn)率低,僅為3.33%。此型腎筋膜的配布使腎旁前、后間隙可經(jīng)腎外側(cè)直接通連。這樣,腎旁前間隙的積液可直接向腎旁后間隙擴(kuò)散,這在CT等斷層影像診斷上應(yīng)與Ⅱ型腎筋膜的存在而致腎旁前間隙積液向腎后擴(kuò)散相鑒別。Love曾在1985年總結(jié)了腎后積液的幾種CT類型(圖2),上述腎筋膜的配布為腎后積液的影像學(xué)定位鑒別診斷提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。2.1.2腎前、后鋼筋相互封閉封閉腎門以上平面由于肝腎隱窩和脾腎隱窩的出現(xiàn),腎筋膜的外側(cè)延伸與附著變成另一情況,即腎前筋膜向外側(cè)與隱窩的腹膜愈合,而腎后筋膜與膈下筋膜愈合,愈合后的腎前、后筋膜隨隱窩腹膜和膈下筋膜行向外側(cè),再彼此愈著,從而從外側(cè)封閉腎周間隙。有時這種愈著疏松,可使腎周間隙在膈下有一定的外側(cè)伸展,這一點也在腎周間隙灌注的標(biāo)本上得到了證實。2.2腎肌內(nèi)側(cè)腫脹、固定和耳后間隙內(nèi)側(cè)縫合2.2.1腰方肌外側(cè)疼痛的部位分布通過對30例腹部連續(xù)橫斷層標(biāo)本的觀察,顯示腎后筋膜內(nèi)側(cè)端的附著位置變化在腰方肌外側(cè)的腹橫筋膜與腰大肌后外1/3的腰大肌筋膜范圍內(nèi),但多數(shù)在腰方肌外側(cè)緣及其外側(cè)3/4的范圍內(nèi)附著于腰方肌筋膜。故腎旁后間隙向內(nèi)側(cè)延伸的范圍取決于腎后筋膜內(nèi)側(cè)端附著的位置。2.2.2連通部位部位兩側(cè)腎周間隙是否越中線連通,過去一直存在爭議和意見分歧。本文通過對36例腹部連續(xù)橫斷層的標(biāo)本(含腎周間隙灌注的標(biāo)本)的研究表明兩側(cè)腎周間隙存在著連通和不連通兩種類型,分別占69.44%和30.56%。在連通類型中,連通部位主要在腎門及其以下平面,腎門平面達(dá)100%,腎門以下平面(第3至第5腰椎平面)僅占16%;在腎門以上平面只有2例,占8%,位于第11至第12胸椎平面,主動脈裂孔的上方,經(jīng)膈下連通。腸系膜上動脈和腹腔干之間的區(qū)域,由于血管周圍大量致密結(jié)締組織的存在以及兩側(cè)腎前筋膜與此的緊密連接,而為兩側(cè)腎周間隙的不連通區(qū)。故本文認(rèn)為,以往學(xué)者對兩側(cè)腎周間隙連通或不連通的觀點