腦動靜脈畸形合并動脈瘤的治療策略及方法

腦動靜脈畸形合并動脈瘤的治療策略及方法

腦動脈畸形（avm）是最常見的顱內血管畸形，但與動脈相關的畸形很少。隨著影像設備和技術的發(fā)展,腦動靜脈畸形合并動脈瘤的檢出率逐漸增高,其治療有其特殊性。我科自2009年12月至2013年7月血管內治療的10例腦動靜脈畸形中合并動脈瘤,現(xiàn)報道如下。1材料和方法1.1患者的癥狀和部位10例中男7例,女3例;年齡20~67歲,平均(27±3)歲。10例患者的首發(fā)癥狀為顱內出血史,1例為癲癇,1例為病灶對側肢體乏力、麻木,均有輕重不等的頭痛。部位:額葉2例,額顳部3例,顳枕部3例,小腦2例。Spetzler分級Ⅰ級2例,Ⅱ級2例,Ⅲ級4例,Ⅳ級1例,Ⅴ級1例。1.2mri檢查出血部位10例均經CT檢查,表現(xiàn)為混雜密度、無明顯占位效應、指向腦室壁和增強掃描可見條束狀強化等特征,顱內出血者可顯示出血部位和出血量。MRI檢查,T1、T2可見以團狀、條束狀的血管流空影為特征。DSA可見與畸形團無關型1例,動脈瘤位于病變同側后交通,位于供血動脈接近畸形團的動脈瘤4例,畸形團內動脈瘤5例,7例行CTA或MRA檢查者,6可顯示動靜脈畸形,4例顯示位于Willis環(huán)或供血動脈的動脈瘤,顯示畸形團內動脈瘤1例。1.3f導引導管手術均采用全身麻醉,全身肝素化,靜脈滴注尼莫地平,栓塞過程中控制性降壓。經股動脈穿刺,先行全腦血管造影,確定動脈瘤位置,并根據(jù)臨床分析動脈瘤和畸形團、顱內出血的關系,決定治療方案。6F導引導管置于治療側的頸內動脈或椎動脈頸段,采用導絲導向微導管用彈簧圈栓塞Willis環(huán)動脈瘤和供血動脈動脈瘤,采用血流導向漂浮導管以及注射Onyx膠的專用導管,在動脈瘤近心端用膠連同畸形團一起栓塞。隨后有計劃地進一步栓塞剩余畸形團,為其后的手術治療或立體定向放射治療作準備。2血管栓塞術后隨訪情況10例病例中,畸形團內型5例,用Onyx膠、彈簧圈栓塞,單純彈簧圈栓塞2例;與供血動脈相關型4例,與畸形團無關型1例,彈簧圈栓塞動脈瘤,再Onyx膠栓塞畸形血管。復查DSA,動脈瘤全部栓塞,AVM完全消失5例,3例栓塞80%,2例栓塞60%~80%環(huán)動脈瘤隨訪外,1例術后出現(xiàn)病變對側肢體輕度偏癱,經后期對癥、康復治療后有所好轉,術后盡量長期隨訪。后期再次栓塞畸形血管團2例,行開顱切除畸形血管團1例,立體定向放射治療2例(見圖1,圖2)。3栓塞策略的選擇隨著對腦AVM血管構筑學研究的不斷深入,腦AVM合并動脈瘤也逐漸被人們認識。AVM相關動脈瘤的發(fā)生與血流動力學關系密切,包括因供血動脈與AVM間相對壓力梯度變化導致的血流剪切力改變,而啟動血管內皮相關的一系列因子表達,使得供應AVM的動脈發(fā)生重塑,這可能是AVM相關動脈瘤發(fā)生的機制之一。合并動脈瘤是AVM出血最重要的危險因素之一,其發(fā)生顱內出血的風險高于單純動靜脈畸形患者。Redekop等將AVM相關動脈瘤分為3種類型:Ⅰ型為動脈瘤在AVM巢內;Ⅱ型為血流相關型,又分為兩個亞型,即Ⅱa型:動脈瘤在AVM主要供血動脈主干的近端;Ⅱb型:動脈瘤在AVM供血動脈的遠端;Ⅲ型為動脈瘤與AVM無關。本組病例Ⅰ型5例,Ⅱa型2例,Ⅱb型2例,Ⅲ型1例。Valavanis等認為動靜脈畸形栓塞治療先明確治療目的,治療結果依賴于策略和技術進步,策略包括栓塞靶目標的選定、入路選擇、微導管有計劃到達供血動脈、栓塞材料的選擇輸送。于治療前,本組10例病例均結合CT表現(xiàn)的出血方式、出血部位及DSA三維重建后動脈瘤形態(tài),判定出血來源。因為Ⅰ型AVM相關動脈瘤患者出血率遠高于其他類型者及無動脈瘤的AVM者,即無論采用何種治療,均應同期處理動脈瘤。一般畸形血管巢由多支血管供血,于栓塞過程中先超選擇造影明確動脈瘤供血血管,首先栓塞帶瘤畸形巢,本組5例為Ⅰ型,4例按此策略使用Onyx膠栓塞,1例因微導管難到位,為減少操作次數(shù),以防血管痙攣,先栓塞部分畸形血管團后,再栓塞帶瘤畸形團,但有學者報道,后栓塞帶瘤畸形血管巢導致動脈瘤破裂。所以,筆者認為,在技術條件允許下,盡量先栓塞帶瘤畸形巢,可能降低治療中動脈瘤破裂風險,有待對更多病例進行總結、隨訪。相關實驗表明,在閉塞AVM之前,供血動脈壓力由近端向遠端逐漸降低,當閉塞AVM時動脈血流速度降低而平均動脈壓升高,導致動脈瘤破裂可能。MpotsarisA等認為在處理后顱窩病灶時,急性期的治療策略應著眼于處理動脈瘤。本組Ⅱa型2例,1例為后循環(huán)病變,先用彈簧圈栓塞動脈瘤,一方面隨著動脈瘤的消除可以更有計劃更安全地進行畸形血管團的栓塞,另一方面隨著動脈瘤內的栓塞,該供血動脈的血流得到控制,該區(qū)域的畸形血管團同時被栓塞(見圖1)。而對于Ⅱb型,Redekop等對5枚未破裂Ⅱb型動脈瘤未予處理,在AVM處理后(全切或次全切除)經血管造影隨訪證實4枚縮小,1枚大小沒有變化。張桂運等認為,對供血動脈遠端未破裂的AVM相關動脈瘤是否應該處理取決于動靜脈畸形的位置、是否已經處理、處理方式以及處理后殘留量的大小。無論動脈瘤是否破裂,建議優(yōu)先處理動脈瘤。本組2例Ⅱb型,1例采用彈簧圈栓塞動脈瘤和載瘤動脈,1例采用Onyx膠栓塞載瘤動脈和動脈瘤,同時部分AVM也得到栓塞,殘留AVM給予繼續(xù)栓塞或伽瑪?shù)吨委?并定期復查(見圖2)。對于Ⅱ型動脈瘤,先處理動脈瘤,可能降低治療中破裂出血風險。針對栓塞材料選擇,筆者認為使用彈簧圈栓塞能較好地控制血流,可逐漸降低動脈瘤內壓力,減少動脈瘤破裂風險。對于Ⅲ型栓塞治療也基本達到共識:如果動脈瘤出血在先,先治療動脈瘤,然后是AVM。而未破裂動