外科護理之護理操作程序

第七章護理程序1精選ppt

學習目標：學生通過學習后能1．解釋以下概念：護理程序、護理診斷、相關(guān)因素、合作性問題、護理方案、護理目標2．按順序準確列出護理程序的根本步驟3．復述收集資料的范圍、內(nèi)容、方法4．復述護理診斷的陳述方式及排序原那么5．簡述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別6．判別正確的護理診斷、護理目標7．根據(jù)本章所學，標準完整的書寫一份護理病歷2精選ppt【預習案例】案例：患者劉某，男性，72歲，離休干部。因肺心病收住院治療，患者自述憋氣，無力咳痰。查體：T36.7℃。P109/min，R24/min。意識清楚，呼吸困難明顯，口唇紫紺，查血氣分析PaO2：5.6kPa。PaCO2：10.0kPa.兩肺布滿啰音及痰鳴音。思考：1．患者最突出的護理診斷是什么？2．你能考慮到的護理措施有哪些？3精選ppt

第一節(jié)概述開展歷史護理程序的概念護理程序的特點4精選ppt護理程序〔nursingprocess〕是一種系統(tǒng)的、科學的為護理對象確認和解決對現(xiàn)存的或潛在健康問題的反響的工作方法。護理程序包括5個步驟：評估、診斷、方案、實施、評價。5精選ppt護理程序的特點1、中心性2、科學性3、循環(huán)動態(tài)性4、普遍適用性5、互動協(xié)作性6、創(chuàng)造性6精選ppt護理程序開展歷史1955年LydiaHall1959年Johoson1961年Orlando1965年Wiedenbach1967年Yura＆

Walsh1973年北美護理診斷協(xié)會7精選ppt80年代初期，護理界引進了“PrimaryNursimg〞護理分工制度，后譯為責任制護理.

1994年→袁劍云博士→系統(tǒng)化整體護理

1996年→衛(wèi)生部→護理協(xié)作網(wǎng)

1997年→

衛(wèi)生部→模式病房8精選ppt第二節(jié)護理評估收集資料整理資料分析資料9精選ppt資料分類資料來源資料內(nèi)容資料收集方法收集資料10精選ppt資料分類主觀資料主觀感受本人描述觀察者觀察醫(yī)療儀器檢查客觀資料11精選ppt資料來源第一來源〔直接來源〕病人重要關(guān)系人住院的病歷記錄實驗室檢查報告有關(guān)文獻第二來源〔間接來源〕12精選ppt資料內(nèi)容§近期生活中應(yīng)激事件

§實驗室檢查結(jié)果§病人心理狀況§社會情況§一般資料§現(xiàn)在健康狀況§既往健康狀況§家族史§護理體檢結(jié)果13精選ppt資料收集方法交談觀察身體評估查閱14精選ppt整理資料資料分類資料核實資料記錄15精選ppt資料的核實核實主觀資料澄清模糊的資料16精選ppt資料分類MaslowGordonNANDAOremRoy17精選pptMaslow的需要層次論分類生理需要:如呼吸道阻塞、水腫、電解質(zhì)紊亂、大小便失禁、疲勞等。平安需要:如對環(huán)境陌生、擔憂得不到良好的治療和護理，對手術(shù)恐懼。愛與歸屬的需要：如想家、想孩子、害怕孤獨、喜歡有人來探望等。尊重與被尊重的需要：如怕被別人看不起；自卑感等。自我實現(xiàn)的需要：如擔憂住院會影響工作或?qū)W習、因身體殘障不能實現(xiàn)自己的理想等。18精選ppt

促進健康營養(yǎng)排泄活動/休息感知/認知自我感知角色關(guān)系NANDA分類法性應(yīng)對/應(yīng)激耐受性生活準那么平安/防御舒適成長/開展19精選ppt資料記錄入院評估表住院評估表20精選ppt分析資料找出異常找出相關(guān)因素和危險因素21精選ppt第三節(jié)護理診斷22精選ppt開展史概念區(qū)別組成陳述合作性問題本卷須知常用的ND

護理診斷23精選ppt開展史1950年1953年1973年1983年80年代1995年24精選ppt定義：是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反響的一種臨床判斷.是護士為到達預期結(jié)果選擇護理措施的根底，這些結(jié)果是應(yīng)由護士負責的。25精選ppt與醫(yī)療診斷的區(qū)別本質(zhì)問題數(shù)目變化性解決方法適用對象名稱陳述方式26精選ppt護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素27精選ppt名稱現(xiàn)存的如“便秘〞有危險的如“有感染的危險〞健康的如“母乳喂養(yǎng)有效〞綜合的如“遷居應(yīng)激綜合征〞是用簡明的術(shù)語或詞組對效勞對象的健康狀態(tài)進行的概括性描述.28精選ppt定義

是對護理診斷名稱內(nèi)涵的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷區(qū)別。29精選ppt診斷依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)是做出某個護理診斷的臨床判斷標準。必要依據(jù)30精選ppt體溫過高診斷依據(jù)主要的次要的體溫高于正常范圍皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸過快、心動過速31精選ppt相關(guān)因素疾病方面與治療有關(guān)心理方面情境方面開展方面是指促成護理診斷成立和維持的原因或情境。32精選ppt護理診斷的陳述

ProblemSymptomsand-signsetiolgyProblemetiolgyProblem三部陳述二部陳述一部陳述33精選ppt一局部陳述P多用于健康性的護理診斷如：潛在的精神健康增加母乳喂養(yǎng)有效34精選ppt二局部陳述PE多用于危險的/潛在的護理診斷如：感染的危險:與組織損傷有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。35精選ppt三局部陳述PSE多用于現(xiàn)存的護理診斷。如：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、Pao2為5.3kpa與阻塞性肺氣腫有關(guān)。36精選ppt與醫(yī)生合作處理的問題潛在并發(fā)癥PCPotentialcomplications

護士無法獨立預防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥需要護士監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化并需要運用醫(yī)囑和護理措施來共同處理。37精選ppt健康問題能否通過護理手段解決問題是否護理診斷護囑護理干預是否需要醫(yī)生和護士合作處理是否合作性問題不需要護理干預協(xié)助醫(yī)生治療和預防監(jiān)測病情38精選ppt潛在并發(fā)癥-出血PC-心律不齊護士不能預防和處理手術(shù)后出血心律不齊39精選ppt護士能預防和處理肌肉萎縮壓瘡形成咳嗽無力廢用綜合癥的危險皮膚完整性受損清理呼吸道無效40精選ppt潛在并發(fā)癥的陳述潛在并發(fā)癥：+++

或PC：+++41精選ppt護理診斷的本卷須知1、統(tǒng)一護理診斷名稱的問題2、正確應(yīng)用相關(guān)因素〔1〕陳述方式：“與**有關(guān)〞〔2〕免與臨床表現(xiàn)混淆〔3〕應(yīng)具有針對性42精選ppt3、關(guān)于“知識缺乏〞〔1〕陳述方式:缺乏***知識〔2〕范圍應(yīng)局限為好4、整體護理觀43精選ppt我國日常護理工作中常用的護理診斷知識缺乏疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損皮膚完整性受損的危險44精選ppt便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險潛在并發(fā)癥45精選ppt第四節(jié)護理方案排列護理診斷的優(yōu)先順序制定預期目標制定護理措施護理方案的書寫46精選ppt排序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題是指會威脅生命、需立即行動去解決的問題，如清理呼吸道無效、有窒息的危險、絕望、組織灌注量的改變等。是指雖不直接威脅病人生命，但也能導致身體上的不健康或情緒上的變化的問題。是指與此次發(fā)病關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題。47精選ppt排序的原那么1、按照Maslow需要層次論排序。2、考慮護理對象的需求。3、對危險性和潛在性問題。4、護理診斷的順序具有可變性。48精選ppt設(shè)定預期目標預期目標：是護理活動預期的結(jié)果。是護理人員期望護理對象通過接受護理后在功能、認知、行為及情感/感覺方面發(fā)生的變化。

49精選ppt目標的陳述方式4日后病人借助雙拐能行走100米。出院前產(chǎn)婦學會給新生兒洗澡。住院期間病人的皮膚保持完整無壓瘡。主語、謂語、行為標準、條件狀語、評價時間50精選ppt目標種類長期目標短期目標是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標，如接受化療的白血病人，存在“有感染的危險〞的護理診斷，其目標是化療的白血病人不發(fā)生感染。是指在相對較短的時間內(nèi)〔幾小時或幾天〕要到達的目標。如2小時內(nèi)病人排出大便，2天后病人能夠順利咳出痰液。51精選ppt“營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量〞的病人長：半年內(nèi)體重下降12kg短：每月體重減輕2kg有時長期目標中期望的結(jié)果往往需要一系列短期目標才能更好地實現(xiàn)。52精選ppt長期目標也可以包括一系列漸進性的短期目標長：7天后能自我護理人工肛門。短：1天內(nèi)病人能夠說出學會自已護理假肛的重要性。1天后護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。

3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助。

5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理。

7天后病人能夠自已護理假肛。53精選ppt制定預期目標的要求1.主語必須是護理對象或護理對象的一局部2.行為動詞只能是一對一出現(xiàn)3.行為動詞應(yīng)具有可測量性4.符合護理學專業(yè)范疇5.具有一定的可行性、時限性6.護理對象的積極參與54精選ppt制定護理措施是護士采取的可以幫助護理對象到達預期目標的具體方法55精選ppt護理措施的類型可分為3類獨立性護理措施依賴性護理措施合作性護理措施56精選ppt幫助病人完成日常生活活動。治療性的護理措施。危險問題的預防：對病情和心理社會反響進行監(jiān)測和觀察。提供心理學支持為病人及家屬提供健康教育和咨詢。制定出院方案。獨立性護理措施57精選ppt1、保證平安2、切實可行3、針對性4、與醫(yī)療相一致5、具體、全面、可操作6、有科學依據(jù)制定護理措施的本卷須知58精選ppt書寫護理方案護理方案成文是將護理診斷、預期目標、護理措施、評價以一定的格式記錄下來。護理方案一般都制成表格形式一般包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價等工程。59精選ppt護理方案成文日期護理診斷/護理問題

預期目標

護理措施評價2004-4-6潛在并發(fā)癥：心源性休克1、2、1、2、60精選ppt第五節(jié)實施實施為護理程序的第四階段即是將方案付諸實現(xiàn)。準確、及時、靈活地實施方案。包括：實施前準備實施實施后記錄61精選ppt實施后護理記錄的方式PIO公式PProblemIInterventionOOutcome62精選ppt記錄要求客觀真實使用專業(yè)術(shù)語全面、清晰、簡潔63精選ppt第六節(jié)評價評價方式：有醫(yī)院質(zhì)量控制委員會檢查評價；護理查房評價；護士長檢查評價；護士自我評價。是護理程序的最后一個步驟，就是將護理對象的健康狀態(tài)與護理方案中的預期目標進行比較，參照評價標