中心靜脈壓在危重病人搶救中的應用

中心靜脈壓在危重病人搶救中的應用

1中心靜脈壓監(jiān)測隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，對血流動力學的監(jiān)測在臨床上被廣泛使用。而中心靜脈壓監(jiān)測則是血流動力學監(jiān)測中基本而常見的一種監(jiān)測手段。中心靜脈壓監(jiān)測適用于危重病人以評估血容量,前負荷及右心功能。在左心功能良好的情況下,中心靜脈壓能提示機體血容量的多寡,耐受輸血、輸液速度和容量的程度,亦可用于危重病人靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路等。故中心靜脈壓應用于危重病人的搶救,對維護其循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要的臨床意義。2方法2.1深靜脈穿刺置管經皮穿刺中心靜脈徑路主要包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、肘靜脈置管入上腔靜脈和經股靜脈穿刺置管入下腔靜脈?？偟膩碚f,深靜脈穿刺置管可建立通暢的靜脈通路,據報道,導管置管時間長達2～8周,且拔管后靜脈仍可復通,以后仍可穿刺再利用,有利于病程長的患者及危重病人的搶救治療。對于凝血功能嚴重障礙者應避免鎖骨下靜脈穿刺,局部皮膚感染者應另選穿刺部位。2.2中心靜脈壓的測定在臨床上,中心靜脈壓的測定一般采用水壓力計測壓,其結構簡單,方便經濟,在測壓前先調節(jié)測壓玻璃管上的零點[此點必須在病人(仰臥時)第4肋間隙與腋中線的交叉點的同一水平上,即中心靜脈壓體表零點位置],測壓時阻斷輸液管道,在測壓玻璃管與中心靜脈導管相通后的液柱高度,即代表中心靜脈壓的液柱高度。目前,市面已有測壓標尺及全套管道供應,使用于測定中心靜脈壓時,按上述方法穿刺與置管后,囑患者平靜呼吸,使測壓管標尺零點與病人右心房在同一水平(仰臥時該點在病人的腋中線與第4肋間交叉點的同一水平上),關閉三通開關,使測壓管與頸內靜脈導管相通,可見測壓管內液面上下波動,液面平穩(wěn)時所指的標尺刻度數據即為中心靜脈壓值。中心靜脈壓通過裝滿液體的管道將血管腔與外部壓力換能器相連接而測得,多選擇上腔靜脈置管監(jiān)測,換能器設置方法與動脈測壓相同,應注意在連續(xù)測量時應確保換能器和病人的冠狀竇保持在同一水平。3影響中心靜脈壓的因素3.1形態(tài)檢查中心靜脈壓病人心率增快、心動過速時,心動周期縮短,中心靜脈壓升高?；颊呖人?、躁動、抽搐或用力時,可使外周循環(huán)阻力和胸內壓增高,中心靜脈壓測值也增高。病人胸腔或心包內壓變化對中心靜脈壓有影響,如張力性氣胸或心包填塞時引起胸腔內壓或心包內壓上升時,中心靜脈壓值明顯升高。3.2零位置如零點位置不正確,體位改變,床頭移動(抬高或下降),使中心靜脈壓變異很大,故測壓時必須取平臥位,必須調準零點位置。3.3b.插管時中心靜脈壓值中心靜脈壓導管的插入長度、管壁彈性、管徑以及通暢度也會影響中心靜脈壓值,測壓時最好選用標準中心靜脈壓導管。插管時插入過深至右心室時,中心靜脈壓值會下降;過淺,中心靜脈壓值會升高;頸內靜脈穿刺長度一般為13～15cm,股靜脈穿刺長度為40cm左右。中心靜脈壓導管內注入的液體的濃度和黏稠度可影響中心靜脈壓的測值,如測壓時輸入50%的葡萄糖和脂肪乳劑等,可使中心靜脈壓值下降,故一般測壓時必須采用等滲溶液。3.4中心靜脈壓值應用定壓型呼吸機輔助呼吸時,氣道阻力增加,影響靜脈回心血量,可使中心靜脈壓值增高。不同通氣類型對中心靜脈壓的測值有一定的影響,例如間歇正壓通氣和呼氣末正壓通氣可使中心靜脈壓升高2～5cmH2O(10cmH2O=0.981kPa)。3.5使用所有藥物尤其是測壓時若一次性注入血管活性藥物,可使中心靜脈壓值發(fā)生較明顯的變化。4中心靜脈壓與動脈壓的動態(tài)比較中心靜脈壓的正常值為6～12cmH2O,中心靜脈壓值的變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標,但應當注意,不能孤立地觀察其變化,必須結合動脈壓、脈搏、毛細血管充盈度、尿量及臨床征象進行綜合分析。中心靜脈壓對了解血流動態(tài)是一個可靠的手段,以指導擴張血容量,避免過量或不足,是一個極有價值的指標。中心靜脈壓升高超過15cmH2O,意味著心臟泵功能不全或血管阻力增高,血容量相對過多。中心靜脈壓下降低于6cmH2O,意味著血容量不足。病情不穩(wěn)定時,應該每10～15min測量記錄1次,根據動態(tài)變化情況結合臨床征象(尤其是動脈壓的變化)進行綜合分析,以指導治療。中心靜脈壓和動脈壓變化的原因及處理措施見表1。血壓、心率、尿量等雖也能反映循環(huán)變化,但缺乏特異性,不能對循環(huán)變化的較復雜原因作出鑒別,這時中心靜脈壓與動脈壓的變化可提供更多的信息。血容量是構成中心靜脈壓的重要因素,但不是唯一因素。除血容量外,心血管順應性,胸腔壓力,心肌收縮力等對中心靜脈壓均有影響。這些因素在正常狀態(tài)時也許并不重要,但在病理狀態(tài)下可能會變得非常突出,足以影響對血容量的判斷。在這種情況下,用中心靜脈壓判斷血容量是不可靠的,其作用主要是被用來評價右心接受容量負荷的潛力。為此,采用一項基于容量-壓力關系特性的容量負荷試驗可作為對中心靜脈壓較高,但仍有心排血量不足臨床表現(xiàn)的病人的治療參考。如果在20min內快速注入500mL液體,中心靜脈壓升高不明顯,甚至有所下降,同時血壓有所上升,心率下降,即表明病人有絕對或相對的血容量不足,并且心臟有繼續(xù)接受大量輸液的潛力;反之,輸液必須慎重。因此,中心靜脈壓的價值體現(xiàn)在其動態(tài)的變化和觀察中,而不僅僅是某一孤立的數值,在左、右心協(xié)調,肺血管阻力正常的情況下,中心靜脈壓在反映右心功能的同時也可以反映左心功能。但在危重病人,許多病理因素可以改變上述關系。因此,當中心靜脈壓增幅較大,甚至確定已經發(fā)生右心功能不全,也不宜立即限制輸液,而應同時監(jiān)測肺動脈楔壓。較新的觀點認為,如果右心衰竭同時伴有肺動脈楔壓降低和心排血量降低,可以在保持輸液的同時給予正性肌力藥物,以維持足夠的心排血量。原則上,在處理右心的問題時,要同時顧及對左心的影響,并將其放在更重要的位置上。基于此點,由肺栓塞和肺動脈高壓所導致的右心衰竭需要慎重對待。在這類右心衰竭,增加輸液和使用正性肌力藥物前不能如愿以償地增加左心充盈,相反,卻往往導致右心壓力進一步急促升高,并嚴重壓迫室間隔向左偏移,或由于心包的限制,從而減少左心室的容量和導致左心排血量的進一步降低,因此對這類右心衰竭限制