中石化黃島1122事故分析和反思

居安思危，化危為安“11.22〞黃島事故

分析和反思2021年11月22日10時25分，位于山東省青島經濟技術開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失75172萬元。東黃輸油管道于1985年建設，1986年7月投入運行，起自山東省東營市東營首站，止于開發(fā)區(qū)黃島油庫。設計輸油能力2000萬噸/年，設計壓力6.27兆帕。管道全長248.5公里，管徑711毫米，材料為API5LX-60直縫焊接鋼管。管道外壁采用石油瀝青布防腐，外加電流陰極保護。1998年10月改由黃島油庫至東營首站反向輸送，輸油能力1000萬噸/年。2021-11-22星期五12--8℃晴~多云南風3-4級一、根本情況1、東黃復線及隱患治理概況1986年7月，東黃復線于投入運行。2021年，管道公司開展了東黃復線隱患整治工作。2021年10月，濰坊處向黃島開發(fā)區(qū)規(guī)劃局提出改線申請。黃島開發(fā)區(qū)規(guī)劃局口頭答復無改線路由,故在東黃復線隱患整治工程沒有包括黃島段。2021年、2021年、2021年分別對管道進行了3次檢測。2、與輸油管線交匯的暗渠的建設情況1995年，地方政府修建入海排洪渠。1997、2002、2021年，明渠分3次加設蓋板。2006年，秦皇島路改造工程開工建設。2021年6月，秦皇島路翻修、改造工程開工建設。二、事故經過1、管道泄漏發(fā)現(xiàn)過程2021年11月22日凌晨2時12分，管道儲運分公司濰坊輸油處調度中心發(fā)現(xiàn)黃島出站管道壓力下降。2時20分,濰坊調度安排青島輸油站巡線。2時23分,黃島出站壓力繼續(xù)下降，判斷為管線漏油，啟動管道泄漏應急預案，安排全線停輸。2時25分,管道全線停輸完畢。2時26分,青島輸油站巡線工趕往現(xiàn)場，并向黃島區(qū)地方派出所報警。2時50分,黃島麗東化工廠附近有油品溢出。原油泄漏點位置2、原油泄漏處置過程3時40分,青島輸油站站巡線工到達現(xiàn)場。3時40分,濰坊處救援人員趕往現(xiàn)場搶修。3時45分,在秦皇島路與齋堂島街交叉口附近發(fā)現(xiàn)管道泄漏點。4時08分,現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)膠州灣排水渠出口有油，立即啟動水上溢油應急預案。5時左右,黃島區(qū)政府平安、環(huán)保、交警等部門有關人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場。5時40分,濰坊處搶修隊、黃島油庫消防監(jiān)護、運行人員等30人到達現(xiàn)場，組織進行管線搶修。7時20分，挖掘機到達現(xiàn)場，開始在漏點附近進行挖掘。原油泄漏點位置

事故發(fā)生前現(xiàn)場作業(yè)照片現(xiàn)場作業(yè)不標準；局部人員連平安帽都沒帶；非防爆機具；個體防護裝備：非防靜電工作服、工作鞋；現(xiàn)場沒有看到可燃氣體濃度監(jiān)測設備；使用等非防爆設備；現(xiàn)場消防監(jiān)護力量缺乏，僅有干粉滅火器一個。現(xiàn)場指揮決定翻開與輸油管道交叉處的暗渠預制板?，F(xiàn)場動用挖掘機，采用破碎錘進行打孔破碎。10時25分，沿著2000米長的市政暗渠，麗東化工門口管道泄漏搶修處、麗東化工承包商工棚、北?；▓@小區(qū)等多處發(fā)生爆炸，大量水泥蓋板被炸開，暗渠入?？谔幱袧鉄熋俺?，接著開始起火。經計算、認定，原油泄漏量約2000噸。麗東化工廠工棚3、爆炸后的應急救援過程接到事故報告后，中國石化立即在現(xiàn)場成立指揮部，迅速啟動一級應急響應。緊急調派青島煉化、青島石化、齊魯石化和勝利油田等駐魯直屬企業(yè)的應急救援力量奔赴現(xiàn)場，全力配合地方政府開展消防滅火、搜救掩護、氣體檢測、溢油回收等任務。共調集24臺應急消防車輛、142名消防指戰(zhàn)員、5支工程搶險隊伍近600人參與現(xiàn)場搶險，3艘海上清污船近100人參與海上清理。為防止剩余可燃氣體再次爆炸，引發(fā)次生災害，組織專業(yè)檢測人員，連續(xù)開展現(xiàn)場氣體檢測，累計檢測2021處，發(fā)現(xiàn)危險部位14處，及時提出了平安排險措施并及時組織消除危險。現(xiàn)場應急方面存在的問題1、現(xiàn)場混亂人、車、裝備的混亂。2、現(xiàn)場應急指揮混亂各級領導到現(xiàn)場查看；各級人員畏難、及怕?lián)熑蔚男睦怼?、救援次序和輕重緩急不清人、環(huán)境、次生和衍生事故；4、后勤保障不力應急救援人員的辦公、生活和居住環(huán)境；5、根底信息的欠缺事故現(xiàn)場管線、暗涵、原油的根底數(shù)據(jù)等等。三、事故原因直接原因：輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后,現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎,產生撞擊火花,引發(fā)暗渠內油氣爆炸。

(爆炸物質—腐蝕泄漏環(huán)境—擴散爆炸過程〕

1、爆炸物質分析

事故發(fā)生時，東黃輸油管道輸送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86噸/立方米，飽和蒸汽壓13.1千帕，蒸汽爆炸極限1.76%-8.55%，閉杯閃點-16℃。油品屬輕質原油。原油出站溫度27.8℃，滿負荷運行出站壓力4.67兆帕。

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原油泄漏到爆炸8個多小時,期間從企業(yè)到政府的有關部門對事故風險研判失誤,沒有及時采取封路警戒的措施,也沒有及時通知疏散周邊的群眾。濰坊輸油處及青島輸油站、中石化管道分公司對泄漏原油數(shù)量未按應急預案要求進行研判,對事故風險評估出現(xiàn)嚴重錯誤,沒有及時下達啟動應急預案的指令;未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息,存在漏報問題;現(xiàn)場處置人員沒有對泄漏區(qū)域實施有效警戒和圍擋;搶修現(xiàn)場未進行可燃氣體檢測,盲目動用非防爆設備進行作業(yè),嚴重違規(guī)違章。青島經濟技術開發(fā)區(qū)管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度,根據(jù)企業(yè)報告情況將事故級別定為一般突發(fā)事件,導致現(xiàn)場指揮協(xié)調和應急救援不力,對原油泄漏的開展趨勢研判缺乏;未及時提升應急預案響應級別,未及時采取警戒和封路措施,未及時通知和疏散群眾,也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場應急處置人員違規(guī)違章操作等問題。此外,開發(fā)區(qū)應急辦未嚴格執(zhí)行生產平安事故報告制度,壓制、拖延事故信息報告,謊報開發(fā)區(qū)分管領導參與事故現(xiàn)場救援指揮等信息。三、事故原因間接原因：3、違反平安法規(guī)、規(guī)劃建設混亂

開發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理,規(guī)劃審批工作把關不嚴。事故發(fā)生區(qū)域危險化學品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學校等近距離或交叉布置,造成嚴重平安隱患。同時,管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。開發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局對青島信泰物流廠區(qū)明渠改暗渠審批把關不嚴,以“綠化方案審批〞形式違規(guī)同意設置蓋板,將明渠改為暗渠;實施的秦皇島路綜合整治工程,未與管道企業(yè)溝通協(xié)商,未按要求計算對管道平安的影響,未對管道采取保護措施,加劇管體腐蝕、損壞。四、11.22事故的啟示和反思〔一〕平安法律法規(guī)是企業(yè)平安管理的根底也是最好的法律保障在“11.22〞事故調查的過程中，除了對原油泄漏、爆炸性氣體積聚爆炸等直接原因進行科學的分析認定外，更重要的就是依據(jù)“石油天然氣保護條例〞〔1989版、2001版〕和“石油、天然氣管道保護法〞〔2021版〕的相關條文，對本次事故違反上述法規(guī)標準的事實，進行政府、企業(yè)責任主體的認定。而嚴格執(zhí)行法規(guī)、標準、標準及制度，那么會大大降低事故發(fā)生的風險，有效躲避企業(yè)和管理人員的法律風險，保證生產經營活動正常有序。因此，我們必須建立完善的法規(guī)符合性管理機制。一是國家相關標準必須不折不扣執(zhí)行。在生產設施設計、建設及日常平安檢查、設備檢測、維修維護、平安評價、隱患治理等工作中，各規(guī)劃、設計、建設等專業(yè)部門及各單位，要自覺執(zhí)行國家相關標準并做到系統(tǒng)覆蓋、執(zhí)行到位。二是制度制定和執(zhí)行必須依法依規(guī)。國家的相關法律法規(guī)必須表達在企業(yè)各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行到位，做到全覆蓋。要建立新法規(guī)標準識別、收集的正常渠道，及時發(fā)布法律法規(guī)的識別管理信息，提出法規(guī)符合性管理要求和法律風險提示。三是向政府部門報告的事項，務必形成正式的書面材料，并要求簽收或書面答復。各項工作必須有記錄、資料必須存檔。四、11.22事故的啟示和反思〔二〕系統(tǒng)的風險識別和評估是平安管控、科學施救的前提

認識不到風險、看不到風險、無視風險是最大的風險。過去我們對災難性事故發(fā)生的可能性〔概率〕估計嚴重缺乏，對控制事故風險措施可靠性的估計往往高估?！?1.22〞事故由于規(guī)劃和布局不合理，形成暗渠與管線交叉。因此，我們必須對廠區(qū)外公共管廊、架空線、埋地危化品管線，裝置區(qū)污水井及排污管網、生活污水管線，液態(tài)烴罐區(qū)事故風險、防爆區(qū)域內的控制室外操室，廠區(qū)周邊及社會環(huán)境等事故風險，進行全面系統(tǒng)的識別和評估。一是對廠區(qū)外公共區(qū)域架空和埋地危化品輸送管線〔尤其是硫化氫和液態(tài)烴管線〕、管廊、管道周邊平安間距不能滿足標準要求和違章占用、占壓問題等事故隱患和風險重新進對管廊進行警示隔離。對平安風險較大的區(qū)段和場所，應當進行重點監(jiān)測監(jiān)控,確保本質平安。對占用、占壓及平安距離內不符合要求的進行清理并地方政府報告。二是應對廠際、裝置間和裝置區(qū)污水井及排污管網的事故風險重新進行認識和評估，定期對可燃氣體進行監(jiān)測分析,加強跑冒滴漏的源頭管理，及時消除隱患。三是應對油氣管線及生產污水線與生活污水管線、雨排管線交叉可能竄入辦公室、值班室和控制室等人員密集區(qū)域事故風險重新進行確認和評估。四是應對罐區(qū)尤其是液態(tài)烴罐區(qū)事故風險重新進行認識和評估，強化罐區(qū)作業(yè)管理，重視隱患治理。五是對防爆區(qū)域內的控制室、外操室及承包商生活和工作臨時構筑物的風險進行重新評估，控制室、外操室是否符合防爆要求，承包商生活和工作臨時構筑物是否設置在地井、暗溝等危險區(qū)域內。六是做好對現(xiàn)有廠區(qū)周邊及社會環(huán)境的平安條件論證，特別城市規(guī)劃開展對建設工程的不利影響，以及建設工程對周邊社區(qū)的影響，滿足平安間距及規(guī)劃布局要求，消除群死群傷的潛在事故風險。七是按照適用平安法規(guī)標準的要求，全面檢查公司及廠區(qū)與周邊建筑設施對公司廠區(qū)及電力線路設施不符合平安間距的問題和違章占用、占壓的問題，調查周邊的建筑設施及人員分布情況，評估泄漏及次生事故發(fā)生后的事故風險，即事故發(fā)生的頻率和嚴重后果。根據(jù)風險評估情況，確定風險管理策略。四、11.22事故的啟示和反思〔三〕設備設施的完整性有效性，是實現(xiàn)平安生產的根底

隱患沒消除：

東黃復線1986年投用，隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環(huán)境下，腐蝕加劇。改路由沒路由，2021年10月，濰坊處以?關于東黃老線及東黃復線增建管線的函?〔石化管道股份濰輸便函[2021]25號〕，向黃島開發(fā)區(qū)規(guī)劃局提出增線申請，未得到路由批復，管道改線工程未能實施，失去了防止事故的時機。大修沒修到：2021年至2021年對東黃復線外管道防腐層大修125km，截至2021年10月底已完成防腐層大修109.36km，剩余16km〔包含原油泄漏事故處段〕的防腐層安排在2021年進行防腐層大修。檢測沒檢到：由于處于城市路段，地下管線檢測工作難以進行。修路遭破壞：秦皇島路翻修硬路面拋開，使處于路面下的管道覆蓋層減薄，使管道應力增大。還有雜散電流影響的問題。在裝置正常生產過程中，跑冒滴漏竄經常可見，人們常常不以為然。但一旦失控、擴大，后果將難以控制。因此，要確保裝置運行平安，必須控制好跑冒滴漏竄：一是加大大修和日常設備維護投入資金力度。不能缺修欠修，保證設備管線本質平安。應提高認識，科學合理的使用好大修、維修和平安生產費用，防止因專業(yè)分工和資金來源問題，貽誤消除事故隱患的最正確時機。二是加強工藝平穩(wěn)操作，防止誤操作。不超溫、不超壓、不超負荷、不超設防值運行、不帶病運行。重新識別作業(yè)環(huán)節(jié)中因操作不當或誤操作導致的跑冒滴漏竄現(xiàn)象，包括切水、改線等，要全面分析風險因素，落實防范措施。三是加強管線防腐檢測的質量管理。設備、管線檢測方法正確、工作要全面、系統(tǒng)，留有記錄，防止存在漏檢現(xiàn)象。對于常規(guī)檢測方法檢測不到的部位，一定要采取其他方法進行檢測和評估。管道外部防腐工作要加強施工監(jiān)督，做到底漆、中間漆、面漆等每個隱蔽環(huán)節(jié)都要有專人檢查和記錄。關鍵部位如管托、支線、穿越段等，要拍照或錄像留底備查，以備追蹤管理。四是加強設備的運行管理，提高運行可靠性。做好靜設備防腐管理、動設備潤滑管理、靜密封點管理等，同時做好設備運行狀態(tài)的監(jiān)測和檢測。加強隱患排查，消除現(xiàn)場低老壞，創(chuàng)無泄漏裝置。在做好密閉排放同時一定要考慮平安隱患，無視平安，否那么代價更高。四、11.22事故的啟示和反思〔四〕平安、準確、高效的現(xiàn)場處置是應急成敗的關鍵

應急處置是防止事故發(fā)生或事故進一步擴大的最后一道防線，平安、準確、高效的現(xiàn)場處置是應急工作成敗的關鍵，有一著不慎、全盤皆輸之說。“11.22〞事故之所以造成如此重大的傷亡，除了城市暗涵規(guī)劃設計不合理、管線檢測與隱患管理不到位外，一個主要的原因就是現(xiàn)場應急管理存在的一系列問題。

此次事故前及泄漏后應急工作存在的主要問題1、缺乏對事故泄漏地段的有效事故風險分析，對該地區(qū)存在的暗涵等事故風險不清楚，對事故后受影響的范圍和后果未作出評估，應急預案缺少對此地段泄漏事故的應急程序和應急措施。2、企地聯(lián)動職責不清，企業(yè)應急預案與地方應急預案缺乏科學協(xié)同與有效演練、磨合。3、事故現(xiàn)場的指揮、通訊和救援，隨著事故規(guī)模的擴大，混亂、無序程度增加，需要認真反思、科學改進。4、石化基地內承包商生活和工作臨時構筑物疏于管理，房屋設置在暗涵上面，存在平安設置和明火管理等重大隱患。

需要吸取的事故教訓和改進意見確定應急救援活動的最高原那么：一、在沒有發(fā)生災害前，防止次生災害事故發(fā)生二、災害事故已經發(fā)生，防止災害繼續(xù)擴大蔓延發(fā)生泄漏時：三、盡快安排影響范圍內人員疏散、撤離并境界隔離四、在做好自身防護情況下救人五、在有絕對把握情況下，平安進行火線關閥等處置六、救援人員的防爆裝束七、平安條件下〔無爆炸、中毒危險〕的挖掘、破土、動火作業(yè)。需要吸取的事故教訓和改進意見在進行系統(tǒng)、有效風險分析和應急能力評估的根底上，對現(xiàn)行預案進行修改，對現(xiàn)場應急工作進行完善。一是對總體預案，應補充周邊區(qū)域平安條件風險分析內容，對公司及協(xié)作單位的應急資源，即應急隊伍、物資、器材、車輛、通訊等做出評估。二是對泄漏、火災、爆炸、中毒等專項預案，應在對各單位各裝置點源分析和廠際管線線源逐段分析的根底上，提出相對具體和指向的應急處置要求，增強應急指揮和處置的操作性、針對性。三是各車間的現(xiàn)場應急程序，應在增強操作性、針對性的根底上，完善向相鄰單位報告程序和聯(lián)系方式和事故擴大后的處置內容。四是在實際應急報告中，除確定內部報告