TEG血栓彈力圖的臨床應用

血栓彈力圖心外科臨床應用

Mickey.lee連續(xù)監(jiān)測凝血全程時間時間TEG描記圖及凝血過程Time(min)║║Time凝血啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復TEG

為全血檢測，更真實體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測整個凝血過程檢測:?血凝塊強度/時間TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對凝血的貢獻TEG

血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為9秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析基本原理R凝血時間IIa

生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)

R縮短(min)K延長(min)a角變小

(deg)K縮短(min)-a角變大(deg)

MA減低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況TEG是成熟的檢測技術，寫入教科書

可常規(guī)應用于臨床十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床TEG檢測的主要種類高嶺土激活1個普通杯1個肝素酶杯高嶺土+TF激活高嶺土激活1.普通檢測2.快速TEG4.血小板圖3.肝素酶對比注：r-TEG的反應時間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊價值：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎圖形ADP+A激活---ADP圖AA激+A活---AA圖A激活----纖維蛋白圖TEG在心外科的應用分析出血原因鑒別是否需要二次開胸評估止血、抗血小板藥物治療效果指導術中和術后血制品的使用術中、術后早期監(jiān)測患者凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術時機選擇患者基礎凝血、纖溶評估術前準備（特殊疾?。┬g前術中術后ü手術時機選擇既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術時機？停藥時間？一周？5天？3天？是否有客觀數(shù)據(jù)指導？TEG血小板圖10血小板GPIIb/IIIa受體的激活三種最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板血小板圖檢測原理及性能介紹ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林 NSAIDs(非甾體類抗炎藥)Full(ADP&AA)整體藥物作用纖維蛋白血小板功能只供內(nèi)部培訓用CKADP/AAAPlateletMapping?AssayCK基線的血小板纖維蛋白凝塊強度(可以是CKH,K,KH樣本)ADP/AA使用藥物后（如Plavix?）剩余的.血小板纖維蛋白凝塊強度A體現(xiàn)纖維蛋白的功能ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mm血小板總功能Finished

Resetanimation個體化抗血小板治療基線血小板功能（MACK)藥物發(fā)揮的功效(MAADP，抑制率）殘留血小板功能50%被抑制的血小板功能根據(jù)入院時的MAADP的值，預估停藥時間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進行的研究在CABG術前采用TEG指導停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術后出血量。同時減少了患者等待手術的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。17CircCardiovasc

Interv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術*Copyright?2012HaemoneticsCorporation2012年心胸外科抗血小板治療藥物國際指南2012心胸外科抗血小板患者接受心臟/非心臟手術指南最新進展IIaIIb床旁評估圍手術期血小板功能對于減少血制品的輸入可能是有用的（證據(jù)級別B）雙重抗血小板治療的患者，根據(jù)血小板功能抑制測試來選擇手術延遲時間，要比主觀性的選擇某個特定的手術時間，要更為合理案例1

基線–氯吡咯雷–抑制率89.5%血小板圖結(jié)果提示患者術后出血風險大如果可能的話最好延遲手術KaolinAADP血小板圖結(jié)果顯示較低抑制率患者出血風險較低如果延遲手術可能增加血栓風險建議盡早手術案例2

基線–氯吡咯雷–抑制率29.4%TEG在心外科的應用分析出血原因鑒別是否需要二次開胸評估止血、抗血小板藥物治療效果指導術中和術后血制品的使用術中、術后早期監(jiān)測患者凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術時機選擇患者基礎凝血、纖溶評估術前準備（特殊疾?。┬g前術中術后ü多項指南推薦使用TEG指導臨床用血中華醫(yī)學會麻醉分會圍手術期輸血指南-2007年凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導輸血。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導術后輸血研究證實采用TEG算法，可以減少血制品的使用英國輸血及麻醉師大出血管理指南-2010

處理大出血患者，如有條件可以進行TEG檢測如能進行全血床旁檢測，輸血前應該先進行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎指導血制品的使用對于纖溶亢進可以使用TEG進行檢測多項指南推薦使用TEG指導臨床用血美國紅十字會輸血指南-2010

TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導最合理用血，減少不必要的輸血。美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA)心外科手術指南-2011

圍術期出血、輸血管理

IA:輸血算法，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導輸血的文獻）肝素酶對比檢測---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳，對判斷出血原因意義顯著綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在TEG在心外科的應用分析出血原因鑒別是否需要二次開胸評估止血、抗血小板藥物治療效果指導術中和術后血制品的使用術中、術后早期監(jiān)測患者凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術時機選擇患者基礎凝血、纖溶評估術前準備（特殊疾?。┬g前術中術后ü表1.基于TEG的目標導性止血復蘇(Copenhagen)Johansson:TRANSFUSION:March1,2013TEG參數(shù)正常值范圍檢測值凝血狀態(tài)治療措施R3-8min10-14min凝血因子FFP10-20ml/kg>14min凝血因子FFP30ml/kgAngle55-78o<52o纖維蛋白原FFP20-30ml/kgFunctionalfibrinogenMA14-24mm<14mm纖維蛋白原FFP20-30ml/kgorcryoprecipitate(3-5ml/kg)orfibrinogenconcentrate(1-2g)KaolinTEGMA*51-69mm45-49mm血小板

1unitofPCor5ml/kg<45mm血小板2unitsofPCor10ml/kgKaolinTEGLy300-8%>8%原發(fā)性纖溶亢進Tranexamicacid(adults1-2g)>8%+angleand/orMA繼發(fā)性纖溶亢進TranexamicacidcontraindicatedRinkaolinheparinaseTEG>3mindifference肝素化Protaminesulfate(adults50-100mg)orFFP10-20ml/kg*InpatientswithnormalfunctionalfibrinogenMA術后抗血小板治療目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時間為均一化標準治療-“Onesizefitsall”.未能對患者進行風險分層無法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時增加了重大出血風險氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應具有個體差異性血栓出血544位患者對氯吡格雷的不同反應性只供內(nèi)部培訓用美國FDA關于抗血小板藥物的黑框警告您在吃的抗血小板藥物真的有效果嗎？美國FDA對于波立維、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物的黑框警告：存在藥物無效或低效；警惕出血風險抗血小板藥物療效監(jiān)測勢在必行！JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013)ConsensusandUpdateontheDefinitionofOn-TreatmentPlateletReactivitytoADP

AssociatedwithIschemiaandBleeding治療后血小板對ADP的反應活性與缺血和出血事件的相關性-------專家共識/最新進展(2013)專家共識--抗血小板藥物“治療窗”TEGMAADPTEG血小板圖檢測結(jié)果解讀用藥效果TxA2

受體抑制：阿司匹林等ADP受體抑制：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等AA抑制率%

1-2ADP抑制率%

1-2MAADP值3藥物高反應性（出血風險）＞90%＞90%﹤31mm★藥效較好★50%-90%30%-90%31–47mm藥物低反應性（血栓風險）﹤50%﹤30%＞47mmSources:

1、J.Am.Coll.Cardiol.2007;49;657-666

2、Heart.2012;98:706e711

3、GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.小結(jié)術前：判斷患者的基礎凝血狀況；停藥時間的選擇術中：診斷病人出血原因，指導血制