肝癌中醫(yī)診療方案（試行）

肝癌中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．診斷：參考《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷標準》。（1）病理診斷：肝內或肝外病理學檢查證實為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，并能觸及腫大、堅硬及有結節(jié)狀的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP<400μg/L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌等，并有兩種影像學檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩種肝癌標志物（AFP異質體、異常凝血酶原、g-gT同工酶Ⅱ、α-L-巖藻糖苷酶及CA19－9等）陽性及一種影像學檢查具有肝癌特征性占位性病變者。③有肝癌的臨床表現，并有肯定的肝外遠處轉移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現癌細胞），并能排除轉移性肝癌者。Child-Pugh肝功能改良分級法臨床與生化檢測指標異常程度計分1231.肝性腦?。ǚ旨墸o1～23～42.腹水無輕中度以上3.膽紅素（μmol/L）<34.234.2～51.3>51.34.白蛋白(g/L)≥3528～34<285.凝血酶原時間延長（PT）（秒）1～44～6>6特殊：針對原發(fā)性膽汁性肝硬化(膽紅素)<68.468.4～170>1701.A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。2.Child分級出處:Child.C.g(1964),TheLiverandPortalHypertention,p50.Philadephia:Saunders3.Child-Pugh分級出處:Brit.J.Surg.1973;60(8):646～6494.Child-Pugh分級是在Child分級上改進，區(qū)別在于:增加了PT,忽略了身體營養(yǎng)的評估。5.肝性腦病分期(可參考教科書)：TreyC,etal.NewEnglandJ.Medicine.1966;274(3):473-4812．臨床分期：參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標準。原發(fā)性肝癌的臨床分期分期腫瘤癌栓淋巴結腫大遠處轉移肝功能分級對應分期(肝門、腹腔)Child-Pugh1977年TNMIa單個最大直徑≤3cm無無無AII/ⅡIb單個或兩個最大直徑之和≤5cm，在半肝無無無AI/ⅡⅡⅡa單個或兩個最大直徑之和≤10cm，在半肝；或≤5cm在左右兩半肝無無無AI/ⅡⅡ/ⅢAⅡb單個或兩個最大直徑之和>10cm，在半肝；或>5cm，在左右兩半肝；或多個無無無AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢB/ⅣA

任何門脈分支、肝靜脈或膽管無無A或BⅡⅢa任何門脈主干、下腔靜脈或有或有A或BⅡ/

ⅢⅢB/ⅣA/ⅣBⅢb任何任何

任何

任何C

ⅢIA-ⅣB注：三種分期方法并非能完全對應（二）證候診斷1．肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進食后脹甚，口干不喜飲，大便溏數，小便黃短，甚則出現腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質胖、舌苔白，脈弦細。2．肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大便秘結或不爽，舌質紅、舌苔黃膩，脈弦數或弦滑。3．肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯，舌質紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數或弦滑有力。4．脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少?？谡巢挥?，時覺惡心，大便溏爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細弦或滑或濡。5．肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質紅絳、舌光無苔，脈細數無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅。推薦方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"逍遙散合\t"22:10000/pc/sdt/_blank"四君子湯加減。黨參、白術、茯苓、桃仁、柴胡、當歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術、生甘草等。2．肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒。推薦方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"茵陳蒿湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。3．肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀。推薦方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"龍膽瀉肝湯合\t"22:10000/pc/sdt/_blank"下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。4．脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒。方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"四君子湯合\t"22:10000/pc/sdt/_blank"五皮飲加減。黃芪、黨參、白術、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術、半枝蓮、甘草等。5．肝腎陰虛證治則：清熱養(yǎng)陰，軟堅散結。方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎上，可以加用2～4味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風、冬凌草等。（二）辨證選擇口服中成藥根據病情選擇應用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、小金丸、化癥回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據病情選擇應用康萊特注射液、復方苦參注射液、斑蝥酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞砷酸注射液等。（四）外治法根據病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療根據病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內關、公孫主穴，疼痛者配外關、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。（六）其他療法根據病情酌情選用中醫(yī)診療設備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內科基礎治療主要包括疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南—腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護理包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準1．中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納呆等中醫(yī)證候。評定指標：中醫(yī)癥狀根據臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據根據癥狀出現的情況記錄。（詳見附件3）。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3；有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3；無效：癥狀無減輕或減輕＜1/3。2．生存質量觀察中醫(yī)藥治療對患者生活質量的影響，治療前后行生活質量判定。評定指標：卡氏評分。評價方法：治療前后評分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。3．客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者瘤體的變化情況。評定標準：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶出現，腫瘤標志物降至正常，并至少維持4周。PR部分緩解：腫瘤最長徑之和縮小≥30%以上，并至少維持4周。PD病變進展：最大徑增大≥20%，或出現新病灶。SD病變穩(wěn)定：腫瘤最長徑之和縮小未PR，或增大未達PD。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：1．中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的肝癌中醫(yī)證候標準進行評價（詳見附件）。2．生存質量主要采用KPS評分評價。3．客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價。4．化驗指標血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標記物等的檢測方法參照化驗室的相關要求執(zhí)行。附件原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表癥狀輕中重脅痛脅肋部不適偶有疼痛，生活及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā)作較頻，不能忍受，要求服用止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠受干擾。須服止痛藥，生活、睡眠嚴重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時見太息胸悶明顯，時時太息痞塊肋下未觸及痞塊，但特殊檢查見占位性病變肋下觸及痞塊，在3cm以內，質較硬，表面可不平肋下觸及痞塊，在3cm以上，質堅硬，表面可觸及結節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食量稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脘悶胃脘不適胃脘悶脹不舒胃脘悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少憂郁寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語噯氣偶有噯氣，噯聲較輕噯氣較頻，噯聲較響噯氣頻作，噯聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲嘔常有惡心，嘔吐每日2～4次惡心不息，嘔吐頻作，每日4次以上大便溏泄大便稀軟不成形，日行2～3次爛便、溏便，日行4～5次或稀便日行1～2次稀水樣便，日行3次以上神疲乏力精神不振，不耐勞力，但可堅持日常輕體力活動精神疲乏，勉強堅持日常輕體力活動精神極度疲乏，四肢無力，不能堅持日?；顒痈姑浉共枯p度脹滿，食后腹脹，半小時緩解腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時到1小時內緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，2小時內不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤澤面色黯黑，無光面色黧黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降2～4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結大便干結，每日一行大便秘結，排便困難，每2日一行大便秘結，排便艱難，3日及3日以上一行口粘不欲飲口淡不爽，不思飲?？谥邪l(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠不思飲，飲后無不適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時有心中懊憹常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、溲發(fā)黃目、身、溲深黃，皮膚瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解溲赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱（37.2~37.9℃）持續(xù)低熱發(fā)熱不退（38℃及38℃以上）煩渴輕度口渴，日飲水量達2000ml口渴明顯，日飲水量達2000ml~2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不欲衣被，時有心煩手足心灼熱，不欲衣被，握冷物則舒，終日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時發(fā)時止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視物旋轉，站立不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間歇發(fā)作或僅在安靜環(huán)境中出現耳鳴較重，時時顯現，在嘈雜環(huán)境中仍有耳鳴，或伴輕度聽力障礙耳