支氣管擴張合并感染伴心功能不全患者的藥物治療

支氣管擴張合并感染伴心功能不全患者的藥物治療

氣管擴張是本病和呼吸疾病，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。老年患者基礎疾病較多、肝腎功能減退,合并急性感染時,若治療不及時或治療不當,極易并發(fā)多臟器功能衰竭而導致呼吸衰竭,嚴重時可導致死亡。因此應根據(jù)老年患者疾病及生理特點個體化給藥,保證患者的用藥安全。臨床藥師在參與本病例的治療過程中,結合患者的實際情況,針對支氣管擴張合并感染給藥方案的選擇、藥物間的相互作用和不良反應、心功能不全、患者用藥教育等,查閱相關資料與文獻,并及時與醫(yī)師溝通,共同制訂和修改給藥方案,對患者進行了全程藥學監(jiān)護,以期為參與藥物治療工作的臨床藥師提供參考。1病例數(shù)據(jù)1.1呼吸醫(yī)學及并發(fā)癥患者,女性,61歲,因“咳嗽、咳痰及活動后氣短加重十余天”為主訴入院?；颊?0年前診斷為支氣管擴張,于當?shù)蒯t(yī)院就診。近6年患者病情漸加重,并出現(xiàn)活動后氣短,未經(jīng)系統(tǒng)診治。十余天前患者咳嗽咳痰及活動后氣短較前明顯加重,并出現(xiàn)發(fā)熱,體溫(T)最高41℃,于我院門診就診。肺CT可見支氣管擴張伴感染,予莫西沙星靜脈滴注抗炎治療8d,阿奇霉素膠囊口服2天,患者咳嗽咳痰好轉,T控制平穩(wěn),氣短癥狀未緩解。為求進一步診治,收入我院呼吸內科。既往病史:患者有喉癌手術史16年;否認其他病史。入院查體:T36.6℃,脈搏(P)84次/min,呼吸(R)22次/min,血壓(BP)104/50mmHg(1mmHg=133.322Pa)。叩診清音,雙肺呼吸音清,可聞及雙肺散在濕音,雙下肢中度水腫。主要檢查結果:血氣離子分析:酸堿度7.50,二氧化碳分壓46mmHg,氧分壓46mmHg,鉀離子3.3mmol/L。血常規(guī):白細胞16.9×109L-1,中性粒細胞絕對值9.97×109L-1。N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)4613pg/ml。白蛋白23.60g/L。心臟彩超:肺動脈高壓,右室增大,三尖瓣輕度關閉不全。肺CT:雙肺多發(fā)支氣管擴張,雙肺感染性病變,以左肺上葉及雙肺下葉背段為著。入院診斷:(1)支氣管擴張合并感染;(2)Ⅰ型呼吸衰竭;(3)心力衰竭,含心功能不全(心功能Ⅲ級)。治療原則:抗感染,平喘,化痰,利尿,強心,營養(yǎng)心肌及對癥治療。1.2藥物治療藥物使用情況及用藥依據(jù)見表1。2臨床藥代動力學2.1美羅培南聯(lián)合克氏原螯蝦治療銅綠假單胞菌支氣管擴張合并急性細菌感染時,常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等;在病程長、重癥、合并有全身基礎疾病的支氣管擴張癥患者中,肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。治療上首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者,需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物。銅綠假單胞菌表現(xiàn)出的抗菌藥物多重耐藥機制,導致近年來抗菌藥物耐藥率不斷上升。治療銅綠假單胞菌感染的重要策略主要包括盡可能預防,對感染高?；颊哌M行合理的初始抗菌藥物治療以及合理使用抗菌藥物。臨床藥師建議,該患者存在長期反復感染情況,應警惕銅綠假單胞菌所致感染。故予碳青霉烯類美羅培南+喹諾酮類左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療。美羅培南抗菌譜廣,對革蘭陽性、革蘭陰性菌及需氧菌、厭氧菌均有很強的抗菌活性,對β-內酰胺酶具有高度的穩(wěn)定性,是唯一可以單方使用的碳青酶烯類抗菌藥物。與其他碳青霉烯類不同之處在于,其在C-1位有1個甲基,此結構可以增加對脫氫肽酶的穩(wěn)定性,因此不需與酶抑制劑合用;C-2位有二甲基胺酰基吡咯烷硫鍵,可增加對革蘭陰性菌的抗菌活性,同時使得腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性降低,化學穩(wěn)定性增加,抗銅綠假單胞菌活性增加,并保持了對β-內酰胺酶的高度穩(wěn)定性、廣譜抗菌活性的特點。另外,具有抗假單胞菌活性的喹諾酮類藥物以環(huán)丙沙星或左氧氟沙星為佳,又以環(huán)丙沙星抗銅綠假單胞菌活性最強。但患者此時應用多索茶堿,在多索茶堿說明書中提示避免與環(huán)丙沙星同時應用,故不推薦應用環(huán)丙沙星。而左氧氟沙星雖然對多索茶堿的分布動力學有所影響,但左氧氟沙星不影響人體內多索茶堿穩(wěn)態(tài)血藥濃度,合用時不需要進行給藥劑量的調整,臨床合用時相對安全;加之患者為社區(qū)感染患者,不排除非典型致病菌感染,左氧氟沙星還可覆蓋非典型致病菌。故美羅培南與左氧氟沙星聯(lián)合應用既可增強對銅綠假單胞菌的抗菌活性還可覆蓋非典型致病菌,臨床醫(yī)師采納該治療方案。入院第11日,細菌培養(yǎng)結果為肺炎克雷伯菌,根據(jù)藥敏試驗結果停用中介敏感的左氧氟沙星,改為敏感的依替米星聯(lián)合美羅培南抗感染治療。入院第14日,患者病情平穩(wěn),T正常,血常規(guī)無異常,予降階梯治療,根據(jù)藥敏結果改為頭孢曲松/他唑巴坦聯(lián)合依替米星抗感染治療。至出院前患者T控制良好,病情平穩(wěn)。2.2復合用轉化社會-內肝細胞本患者為老年患者,肝腎功能、代謝功能均呈下降趨勢,不良反應發(fā)生率明顯高于其他患者,因此,臨床藥師提醒在應用左氧氟沙星時應注意監(jiān)測肝腎功能。在用藥第2日患者出現(xiàn)肝功能異常,丙氨酸氨基轉移酶44U/L,天冬氨酸氨基轉移酶64U/L。密切注意患者病情變化,注意復查肝功能,未予特殊處置。第5日監(jiān)測肝腎功能:丙氨酸氨基轉移酶98U/L,天冬氨酸氨基轉移酶204U/L,呈升高趨勢。此時臨床藥師建議加用保肝藥以改善肝功能,必要時停止應用左氧氟沙星,并定期復查肝功能。醫(yī)師采納意見,給予復合用輔酶200U,qd,ivgtt保肝治療。復合用輔酶是多種輔酶和生物活性物質的復合物。其中輔酶A、輔酶I、還原型谷胱甘肽等成分大都是人體內乙?；磻⒀趸€原反應、轉甲基反應和能量代謝的重要酶的輔酶。由于細胞內的大多數(shù)生化反應都是連續(xù)的多步驟的反應或鏈式反應環(huán),反應的完成需要多種輔酶和相關活性物質的參與,因此這些輔酶的同時存在,可相互補充和協(xié)調,共同調控和保證機體代謝全過程的順利進行,維持或恢復細胞的正常功能。經(jīng)過3d保肝治療后,復查肝功能:丙氨酸氨基轉移酶57U/L,天冬氨酸氨基轉移酶60U/L,較之前有所下降,臨床藥師認為此治療方案合理、有效。保肝治療第5日復查肝功能:丙氨酸氨基轉移酶16U/L,天冬氨酸氨基轉移酶17U/L,已恢復正常,停用復合用輔酶。臨床藥師分析:入院時患者肝功能并無異常。此時患者除左氧氟沙星外還應用其他藥物,臨床藥師通過查閱藥品說明書、相關文獻與資料均未發(fā)現(xiàn)這些藥物相關不良反應的病例報道;而左氧氟沙星說明書中明確指出應用該藥時可出現(xiàn)一過性肝功能異常,如血轉氨酶升高、血清總膽紅質增加等。因此認為肝功能異常與左氧氟沙星相關。由于此患者為老年患者,代謝功能降低,肝功能又出現(xiàn)異常,恐影響多索茶堿代謝,引起其中毒反應。由于多索茶堿通過肝臟藥物代謝酶系統(tǒng)中的細胞色素P450酶代謝,此時患者肝功能異常應該密切關注多索茶堿的中毒反應,如惡心、嘔吐、心動過速、呼吸急促、心律失常等。2.3腎功能殘留藥物是受精于腎的主要病理指征入院第11日,細菌培養(yǎng)提示為肺炎克雷伯菌,根據(jù)藥敏試驗結果加用硫酸依替米星注射液控制感染。依替米星屬于氨基糖苷類抗菌藥物,對革蘭陰性桿菌等有很好的療效,與同類其他抗菌藥物無交叉耐藥性,因此臨床應用十分廣泛。其主要在腎臟皮質中蓄積,從而可引起腎毒性。該藥不經(jīng)體內代謝,絕大部分經(jīng)腎臟以原型排泄,其中小部分會殘留在近曲小管的上皮細胞中,殘留藥物主要定位在核內體、溶酶體及高爾基體的液泡中,引起溶酶體等的體積膨大、破裂,釋放出許多活性酶而導致細胞結構變化甚至死亡。這種變化可能與局部藥物濃度過高,藥物與細胞內物質結合形成毒性螯合物,以及藥物從溶酶體滲出到達相關靶位引起線粒體、類膜、基底膜等的損害有關。這些損害引起的腎功能改變一般為非少尿性的,肌酐清除率下降,血清肌酐升高。因此臨床藥師在應用依替米星的過程中,定期關注患者的腎功能變化。在應用依替米星第3、10日監(jiān)測腎功能,均無異常。2.4治療心力衰竭患者的管理使用藥物患者入院時氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP):4613pg/ml,并出現(xiàn)雙下肢水腫,診斷為心功能不全。入院第1日,采用利尿藥呋塞米消除水腫。考慮患者入院時血鉀為3.3mmol/L,略低于正常水平,所以給予氯化鉀緩釋片口服補鉀及螺內酯片口服保鉀利尿,糾正低鉀血癥。同時給予鹽酸法舒地爾注射液擴張血管,改善血液循環(huán),減輕心臟負荷。法舒地爾對于肺動脈高壓及血管阻力持續(xù)上升的肺動脈血壓有治療作用。磷酸肌酸鈉是心肌和骨骼肌的化學能量儲備,并用于三磷酸腺苷(ATP)的再合成,ATP的水解為肌動球蛋白收縮過程提供能量。在心肌損傷中,細胞內高能磷酸化合物的數(shù)量與細胞的存活和收縮功能恢復能力之間存在緊密關系,所以保持高能磷酸化合物的水平成為各種限制心肌損傷方法的基本原則,也是心臟代謝保護的基礎。同時,加用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物鹽酸貝那普利片。ACEI類藥物是治療心力衰竭的基石和首選藥物,所有慢性心力衰竭患者都必須使用ACEI,而且需要終身使用。臨床藥師建議給予鹽酸貝那普利片的初始劑量為5mg,qd,po,根據(jù)患者耐受情況決定維持劑量。同時,患者應用利尿藥與氯化鉀緩釋片,鹽酸貝那普利與這兩者聯(lián)合應用可出現(xiàn)低血壓和高血鉀,因此應嚴密監(jiān)測患者血壓與血鉀變化情況,并在患者水腫與血鉀恢復正常后,及時停用利尿藥與氯化鉀緩釋片。使用第2日監(jiān)測血鉀4.03mmol/L,血鉀恢復至正常水平,血壓115/75mmHg,可繼續(xù)目前治療,建議定期復查血鉀。第3日監(jiān)測NT-proBNP:154.3pg/ml,降至正常水平以下,血壓113/70mmHg。第5日,監(jiān)測血鉀5.13mmol/L,血鉀已接近上限,血壓108/72mmHg,患者雙下肢水腫消失,建議停用呋塞米、螺內酯片與氯化鉀緩釋片,醫(yī)師采納該建議。第7日,監(jiān)測血鉀4.73mmol/L,血壓116/71mmHg,患者對鹽酸貝那普利片耐受良好,建議將其維持劑量定為5mg,qd,po,醫(yī)師采納建議。第10日,監(jiān)測血鉀4.51mmol/L。第15日,監(jiān)測血鉀4.45mmol/L。第19日,監(jiān)測血鉀4.01mmol/L?！堵孕牧λソ咴\斷治療指南》(2007年版)指出:利尿藥是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物,是標準治療中必不可少的組成部分;利尿藥必須最早應用,因利尿藥緩解癥狀最迅速,數(shù)小時就可發(fā)揮作用。鉀平衡失調是心力衰竭中最常出現(xiàn)的電解質紊亂之一,因此關注血鉀指標在治療心力衰竭患者中應得到高度重視。ACEI類藥物是證實能降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物,也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物,應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院,癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周或數(shù)月;即使癥狀改善不明顯,ACEI應可減少疾病進展的危險性。2.5預防感冒,飲食補充維生素患者出院前,臨床藥師根據(jù)患者病情對患者進行健康教育,囑患者遵醫(yī)囑繼續(xù)應用左氧氟沙星片0.5g,qd,口服1周以鞏固病情。建議患者要隨氣溫的變化隨時增減衣服,盡量少去公共場所,預防感冒;一旦感染,應積極檢查治療,以防發(fā)熱、咳嗽等增加心臟負擔,損害心肌。在康復期間,鼓勵患者活動,切忌參加重體力活動。保證有充足的睡眠時間,每天8～10h,減輕心臟負擔,有利于恢復心臟功能。囑咐患者保持心情愉快,遇事要沉著冷靜,避免精神緊張、過度激動和悲傷。告知家屬切勿與其爭吵,避免精神刺激而發(fā)病。囑患者飲食應以低鹽、低膽固醇、低脂肪、富含纖維素且清淡、易消化的食物為主。少量多餐,避免飽食,以免增加心臟負擔。多食紅棗、桔子、香蕉、韭菜、蘑菇、蔬菜等食物,可補充維生素有利于心肌代謝。定期隨診復查。3天冬氨酸氨基轉移酶活性的檢測經(jīng)過21d的抗感染、平喘化痰、改善心功能、補充蛋白及其他對癥治療后,患者病情明顯好轉,各項檢驗指標基本恢復正常。血氣分析:二氧化碳分壓47mmHg,氧分壓63mmHg;肝功能:總蛋白81.1g/L,丙氨酸氨基轉移酶8U/L,天冬氨酸氨基轉移酶16U/L,血鉀4.01mmol/L,肌酐47.2umol/L;血常規(guī):白細胞5.47×109L-1,NT-proBNP265.2pg/ml,C-反應蛋白(CRP)8.59mg/L?；颊卟∏槠椒€(wěn),準予出院。4治療慢性心功能異常本病例為支氣管擴張合并感染的老年患者,由于抗菌藥物常發(fā)生肝腎功能的損害等不良反應,因此抗感染治療的藥物選用,特別是對于該老年患者合并心功能不全的病例,一直是臨床藥師關注的焦點。銅綠假單胞菌為支氣管擴張患者最易合并感染的細菌。有研究提示1/3的支氣管擴張患者呼吸道定植有銅綠假單胞菌。針對銅綠假單胞菌表現(xiàn)出的多種耐藥機制,宜采用聯(lián)合抗菌藥物治療,如應用敏感的β-酰胺類或碳青酶烯類加氨基糖苷類或喹諾酮類。該患者在門診選用莫西沙星單一抗感染治療,雖然患者病情略有好轉,但治療力度明顯不足。該患者為老年患者,且精神狀況不佳,經(jīng)臨床藥師建議應用神經(jīng)毒性較低的美羅培南和左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療。后經(jīng)細菌培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌,根據(jù)藥敏結果停用中介敏感的左氧氟沙星,改為敏感的依替米星與美羅培南聯(lián)合抗感染。在患者病情穩(wěn)定、明顯好轉的情況下,停用美羅培南,改為頭孢曲松降階梯治療。60歲以上患者不良反應發(fā)生率明顯高于其他患者,可能由于老年人各個臟器功能降低,易并發(fā)多種疾病,并且因左氧氟沙星主要由腎臟代謝,可增加腎臟負擔,亦可引起一過性肝功能異常。左氧氟沙星還可影響到細胞鉀離子通道的功能,在疾病、藥物相互作用等特定情況下仍有引起嚴重低血糖反應和心臟功能障礙的可能性。該患者本身患有心功能不全,藥物品種的增加使得引發(fā)藥品不良反應幾率也增加,國內、外均有類似的報道。臨床藥師提醒在應用左氧氟沙星時應注意監(jiān)測心功能及肝腎功能。當患者出現(xiàn)肝功能異常確認是左氧氟沙星引起的不良反應后,積極護肝治療并關注由肝臟代謝的多索茶堿可能出現(xiàn)的中毒反應,