局灶性房性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)不同起源部位的心電圖房性p波形態(tài)特征及導(dǎo)管消融療效

局灶性房性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)不同起源部位的心電圖房性p波形態(tài)特征及導(dǎo)管消融療效

局部心動(dòng)過(guò)速（室速）是室上性心律失常之一。在導(dǎo)管高頻消融術(shù)中，具有高溫速度的患者的長(zhǎng)期成功率。近來(lái),隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用,房速起源部位能夠被快速、精確地定位,極大縮短了導(dǎo)管消融及放射線透視時(shí)間。本文總結(jié)在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融的17例局灶性房速,分析體表心電圖特征及房速起源的解剖部位。局灶性房速病例回顧分析2006年1月～2007年11月在我院CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融術(shù)的17例局灶性房速患者,男10例,女7例(表1)。平均年齡44.4±17.4歲(14～69歲),平均病程30.5±29.0月(2～120月)。合并高血壓病2例,1例(病例12)心動(dòng)過(guò)速呈無(wú)休止性發(fā)作,所有患者服用1～3種抗心律失常藥物無(wú)明顯療效。超聲心動(dòng)圖未提示任何異常。1.2靜脈穿刺外引全部患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū),停服所有抗心律失常藥5個(gè)半衰期以上。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺放置10極冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電極,穿刺右側(cè)股靜脈置入希氏束、高右房以及右心室4極標(biāo)測(cè)電極,行程序刺激排除旁道和房室結(jié)雙徑路。若術(shù)中房速不發(fā)作,則通過(guò)右心房程序刺激誘發(fā)房速。如果仍不能誘發(fā)房速,則靜脈滴注異丙腎上腺素(1～6μg/min)后行右心房刺激誘發(fā)房速。1.3房性p波的定義通過(guò)比較冠狀竇電極和右房電極記錄的A波判斷房速的可能部位,如考慮房速的起源在左心房,兩次穿刺房間隔,送入標(biāo)測(cè)電極和Navistar鹽水灌注消融導(dǎo)管,在左房?jī)?nèi)建模、標(biāo)測(cè);如考慮起源在右心房,則直接在右心房?jī)?nèi)建模、標(biāo)測(cè)。采用CARTO系統(tǒng)進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),設(shè)定冠狀竇電極中A波明顯的導(dǎo)聯(lián)為參考,調(diào)整好感興趣窗(WindowofInterest,WOI),WOI一般是心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的90%。在心動(dòng)過(guò)速時(shí)采點(diǎn)標(biāo)測(cè)心房,構(gòu)造出左或右心房的三維解剖和激動(dòng)順序圖像。三維圖像的紅色代表最早激動(dòng)時(shí)間,紫色代表最晚激動(dòng)時(shí)間,中間有黃綠藍(lán)等過(guò)渡顏色分別代表不同的過(guò)渡電激動(dòng)時(shí)問(wèn)。CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)下局灶性房速的定義標(biāo)準(zhǔn):⑴電激動(dòng)從最早激動(dòng)點(diǎn)(紅色)向四周放射樣傳導(dǎo);⑵心房?jī)?nèi)總激動(dòng)時(shí)間小于心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)。根據(jù)CARTO激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)結(jié)果定位消融靶點(diǎn),預(yù)設(shè)置功率30～35w,溫度上限43?C。對(duì)于非肺靜脈起源房速,消融策略為點(diǎn)消融;肺靜脈起源房速,先點(diǎn)消融終止房速,再隔離同側(cè)肺靜脈。除希氏束旁房速外,均在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)行導(dǎo)管點(diǎn)消融治療,如果在10s內(nèi)終止房速,則繼續(xù)鞏固消融,否則則停止消融,調(diào)整消融導(dǎo)管位置。房性P波在基線以上定義為正向(+),反之為負(fù)向(–),先正后負(fù)或先負(fù)后正定義為雙向(+–或者–+),若P波波峰距離基線小于0.05mV則定義為等電位線(iso)。如果P波形態(tài)不清楚,可通過(guò)右心室起搏刺激來(lái)評(píng)判P波形態(tài)。1.5術(shù)后隨訪及隨訪方法急性期成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為消融術(shù)后觀察30min,再次應(yīng)用右心房刺激包括靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素(最大至6μg/min)后再次應(yīng)用心房刺激均不能誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。術(shù)后1、2、7、14天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪心電圖,每2個(gè)月隨訪24h動(dòng)態(tài)心電圖觀察心律失常發(fā)作情況,有癥狀時(shí)隨時(shí)檢查心電圖。遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)為在不服用任何抗心律失常藥物情況下無(wú)房速發(fā)作。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率或構(gòu)成比表示。2結(jié)果2.1心電圖的特點(diǎn)17例患者中9例房速起源于右心房,8例起源于左心房,其房速發(fā)作時(shí)心電圖房性P波特點(diǎn)如表2及圖1、2。2.2起源房速5例,主要有上腔靜脈房間隔側(cè)1例,下腔靜脈竇口1例根據(jù)CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)以及成功消融靶點(diǎn)判斷房速起源的部位(表1)。右心房起源房速9例:上腔靜脈房間隔側(cè)1例,中上部界嵴1例,房間隔右側(cè)3例,冠狀靜脈竇口內(nèi)1例,希氏束旁2例,右心耳1例。左心房起源房速8例:左上肺靜脈2例,右上肺靜脈1例,二尖瓣環(huán)2例,左心耳1例,房間隔左側(cè)1例,無(wú)冠竇1例。2.3手術(shù)成功率及間隔率所有患者均完成手術(shù),達(dá)到急性消融成功標(biāo)準(zhǔn),無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),成功靶點(diǎn)心腔內(nèi)心房波領(lǐng)先體表心電圖房性P波38±14ms,平均有效放電次數(shù)2.1±1.1次(1～5次),心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)消融者成功靶點(diǎn)有效放電終止房速時(shí)間為7.5±1.3s(5～10s),平均手術(shù)操作時(shí)間為127±23min,放射線透視時(shí)間10.1±5.3min。病例3成功消融靶點(diǎn)記錄到類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速中的“舒張中期電位”(如圖3,4)。病例9根據(jù)CARTO激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖在右心房前壁近間隔側(cè)反復(fù)消融失敗,后考慮到消融導(dǎo)管未到右心耳內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè),遂將大頭導(dǎo)管送入右心耳內(nèi)獲得有效靶點(diǎn)。病例16反復(fù)在房間隔右側(cè)面消融可終止房速,但停止消融后房速很快復(fù)發(fā),改穿刺房間隔于房間隔左側(cè)面消融獲得成功。病例17在希氏束附近反復(fù)消融無(wú)效,改穿刺房間隔至房間隔左側(cè)面亦消融無(wú)效,后至無(wú)冠竇標(biāo)測(cè)到最理想靶點(diǎn),1次放電消融成功。2.4結(jié)果隨訪6.7±7.1個(gè)月(1～23個(gè)月),除1例失訪外,其余所有患者均無(wú)房速?gòu)?fù)發(fā)。3討論3.1局灶性房速源見(jiàn)表1局灶性房速的電生理特征是電激動(dòng)起源于心房某局部區(qū)域并以此為中心向其余心房組織傳導(dǎo),其發(fā)病機(jī)理包括自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)和局部微折返。局灶性房速的常見(jiàn)起源多見(jiàn)于心房?jī)?nèi)有特殊解剖結(jié)構(gòu)的部位,如肺靜脈附近、瓣環(huán)周?chē)?、界嵴、冠狀竇等,Kistler等報(bào)道63%的局灶性房速起源于右心房,37%起源于左心房,右心房以界嵴和三尖瓣環(huán)以及冠狀竇口部位多見(jiàn),左心房以肺靜脈和二尖瓣環(huán)部位多見(jiàn)。本組病例中,56%(9/16)患者局灶性房速于右心房,間隔附近(包括房間隔右側(cè)、希氏束周?chē)⒐跔罡]口)占2/3(6/9),與之不同,可能與病例數(shù)較少有關(guān);至于左心房起源,肺靜脈以及二尖瓣環(huán)占71%(5/7),與之相吻合。3.2房速起源點(diǎn)的定位在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)出現(xiàn)前,標(biāo)測(cè)和消融局灶性房速的手段主要是在心動(dòng)過(guò)速時(shí)采用普通消融導(dǎo)管交替標(biāo)測(cè)尋找最早激動(dòng)點(diǎn),理想的消融靶點(diǎn)A波領(lǐng)先于體表心電圖P波起始>30ms,單極電圖記錄到局部電位呈QS型,大頭電極局部機(jī)械壓迫或短時(shí)間放電可終止心動(dòng)過(guò)速。但是這種方法對(duì)術(shù)者心臟解剖基礎(chǔ)的理解及熟練的導(dǎo)管操作技巧要求較高,并且對(duì)于左心房房速,因結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,消融成功率相對(duì)較低。而CARTO系統(tǒng)能在記錄局部電位的同時(shí)記錄其空間位置,通過(guò)其特殊的信息處理技術(shù),提供出準(zhǔn)確的心房三維解剖結(jié)構(gòu)及心房?jī)?nèi)電活動(dòng)的順序,能引導(dǎo)導(dǎo)管在感興趣的區(qū)域進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)。在CARTO系統(tǒng)的精確指引下,本組病例消融急性成功率高達(dá)到100%,且手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間均較短。3.3房速心電圖P波形態(tài)與起源點(diǎn)解剖學(xué)定位房性P波形態(tài)可以提供房速起源部位的相關(guān)信息。盡管對(duì)于部分解剖關(guān)系接近的結(jié)構(gòu)(如界嵴和右上肺靜脈,左右房間隔,左心耳和左上肺靜脈),通過(guò)心電圖導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)進(jìn)行房速起源點(diǎn)定位存在誤差,但因其簡(jiǎn)便,故仍有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Kistler認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)區(qū)分右心房和左心房起源最有價(jià)值,V1導(dǎo)聯(lián)房性P波負(fù)向或者正負(fù)雙向預(yù)測(cè)房速起源于右房的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%,V1導(dǎo)聯(lián)房性P波正向或者負(fù)正雙向預(yù)測(cè)房速起源于左心房的敏感性及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%。V1導(dǎo)聯(lián)定位于心房的右前壁,肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)位于心房偏后,其發(fā)生的房速V1導(dǎo)聯(lián)的房性P波通常為正向,瓣環(huán)位于心房前壁,其房速V1導(dǎo)聯(lián)的房性P波多為負(fù)向或負(fù)正雙向。Tang等報(bào)道,采用V1導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)測(cè)左右房速起源的主要難點(diǎn)在于,界嵴上部房速和右上肺靜脈房速難以區(qū)分,其研究發(fā)現(xiàn),V1導(dǎo)聯(lián)右上肺靜脈房速的P波在竇性心律時(shí)為雙向,而在房速時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)檎?而右心房房速未觀察到此現(xiàn)象。分析本組病例,V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向者房速多起源于右心房,而對(duì)于P波正向者,房速除起源于左心房外,尚可能起源于右心房上部、后部,P波等電位線者,此類(lèi)房速多起源于Koch三角附近的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),如冠狀靜脈竇口、房間隔以及希氏束。本組中2例單純V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向的房速系二尖瓣環(huán)起源,此與Kistler的結(jié)論一致,分析aVL導(dǎo)聯(lián),P波如呈負(fù)向,則房速可能起源于二尖瓣環(huán)上部可能性大,如呈正向或者等電位線,則房速起源點(diǎn)位于二尖瓣環(huán)近房間隔或者冠狀竇口側(cè)。對(duì)于房間隔起源的房速體表心電圖較難區(qū)分左側(cè)還是右側(cè)面,病例16的消融過(guò)程提示如果在房間隔一側(cè)面消融無(wú)效,則應(yīng)考慮到有效靶點(diǎn)可能位于對(duì)側(cè)面。分析本組病例中解剖結(jié)構(gòu)相鄰的房速心電圖房性P波形態(tài)的特點(diǎn),病例2的界嵴房速與病例12的右上肺靜脈房速的心電圖主要區(qū)別在于V1導(dǎo)聯(lián)P波,前者為負(fù)向,后者為正;而病例1與病例12相似的心電圖,與Kistler的觀點(diǎn)相同。病例17系無(wú)冠竇起源的房速,心電圖與希氏束旁房速很難鑒別,ouyang報(bào)道9例心電圖特點(diǎn)為I、AVL導(dǎo)聯(lián)P波為正向,V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)/正雙向,下壁導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)/正雙向,本例與之完全相同。對(duì)于心耳起源的房速,一般無(wú)特殊的心電圖特征,如心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)P波為正向,三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)房速位于心房前壁者需注意這種少見(jiàn)起源部位的可能。需要指出的是,心電圖這種P波形態(tài)定位局灶性房速起源點(diǎn)的方法,不能套用于心房線性消融術(shù)后復(fù)發(fā)房速及先天性心臟病伴房速患者。3.4局灶特征的微折返性房速在折返性心動(dòng)過(guò)速中,由于緩慢傳導(dǎo)區(qū)的存在,可在折返環(huán)路上記錄到舒張中期電位,反過(guò)來(lái)講,如果能在心動(dòng)過(guò)速腔內(nèi)標(biāo)測(cè)電極上記錄到舒張中期電位,則可推斷此心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制為折返。病例3成功消融靶點(diǎn)記錄到類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速中的“舒張期電位”,究其原因,由于Koch三角存在具有緩慢傳導(dǎo)特性的心肌,故此心動(dòng)過(guò)速可能系Koch三角附近一個(gè)微