亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

0亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點未來40-50年，全球每年超過700萬輛股關(guān)節(jié)骨折，股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)骨折的發(fā)病率約占股關(guān)節(jié)骨折的50%。通常高能量車禍及墜落傷多見于青壯年患者,低能量摔傷則多見于高齡患者。目前多種手術(shù)方案適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,而何種內(nèi)固定物更為理想以及如何合理運用一直存在爭議。股骨近端防旋髓內(nèi)釘是新型髓內(nèi)固定物的代表。亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘又稱亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘,亞洲人股骨近端特有的解剖結(jié)構(gòu)決定其主釘?shù)脑O(shè)計,其改進的主要設(shè)計有主釘?shù)耐馄怯稍瓉淼?o降至5o,可從大轉(zhuǎn)子頂點進針,確保主釘遠端位于髓腔正中,降低了主釘遠端撞擊股骨干的風(fēng)險。其次,亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘主釘?shù)慕酥谅菪镀嚯x以及螺旋刀片尾帽均較長,改進的亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘將主釘近端縮短了45mm,螺旋刀片尾帽減少2-5mm,從而減少了釘與軟組織的摩擦,減少了患者活動髖關(guān)節(jié)時,過長的釘尾與軟組織摩擦的不適感。再次,亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘將前者主釘近端外側(cè)壁由圓形改進為平面設(shè)計,從而減少了對外側(cè)壁的壓力,降低了主釘對股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的撞擊的可能,減少了股骨近端髓內(nèi)釘在主釘插入髓腔時,骨折復(fù)位丟失的概率。文章回顧性分析了2011年3月至2012年6月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院應(yīng)用專家型亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘共治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折39例,臨床療效滿意。1亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘組回顧性病例分析。實驗于2011年3月至2012年6月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科完成。納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折39例患者,男16例,女23例;右側(cè)11例,左側(cè)28例;年齡31-88歲,平均63.31歲,其中>65歲患者24例。致傷原因:摔傷22例,車禍傷11例,高處墜落傷6例;按AO分型:A1型11例,A2型20例,A3型8例;合并高血壓9例,糖尿病7例,冠心病3例,復(fù)合傷8例。根據(jù)AO分型將患者分為3組,3組間一般資料比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。其中合并同側(cè)股骨干骨折3例,使用加長型亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療。骨折至手術(shù)時間控制在1周以內(nèi)(3-7)d,平均5.15d;術(shù)前完善常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,攝骨盆平片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片,測量健側(cè)頸干角及患側(cè)髓腔直徑,選擇合適規(guī)格的主釘。必要時行三維CT重建,幫助定位術(shù)中主釘進針點。>65歲的老年患者常規(guī)行心臟及雙下肢血管彩超。完善術(shù)前相關(guān)檢查同時邀請相關(guān)科室會診積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。術(shù)中透視運用PHILIPS移動式C型臂X光機透視系統(tǒng)(型號:BVLibra),術(shù)后圖像拼接運用圖片轉(zhuǎn)化軟件系統(tǒng)以及CANON處理圖像的PhotoStitch3.1CH軟件。①多見于老年人。②按壓或叩擊大轉(zhuǎn)子時疼痛。③內(nèi)拉通(Nelaton)氏線、布來安(Bryant)氏三角、舒美卡(Schoemaker)氏線等均為陽性。④X射線片可明確骨折類型和移位情況。⑤X射線臨床上可分為3型:轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折。①無手術(shù)禁忌證。②均采用亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)進行治療的患者。③納入患者對治療知情同意,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準。①病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折者。②合并嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病。③既往有血液系統(tǒng)疾病史者。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)來自上海Synthes(辛迪斯)公司的,材質(zhì)為純鈦制品,目前使用的型號分亞洲型、標(biāo)準型、加長型,針遠端直徑不同,根據(jù)不同類型骨折可選,針的末端進行特殊設(shè)計,以減少應(yīng)力集中。遠端鎖定螺釘可以通過圓形孔進行靜力鎖定,亦可通過橢圓形孔進行動力鎖定。c型臂中螺旋刀的復(fù)位及固定患者均全麻仰臥于骨科牽引床上,外展位充分牽引健側(cè)肢體后,將患肢外展外旋牽引并內(nèi)收,保持患肢與軀干呈10°-15°收夾角,C型臂X光機引導(dǎo)下直至骨折力線、頸干角、前傾角復(fù)位滿意,本組中有5例患者體型較肥胖,為方便復(fù)位及插入主釘,故將軀干向健側(cè)傾斜約20°。所有患者均成功閉合復(fù)位,沿大轉(zhuǎn)子頂點做水平線,沿髂前上棘做垂直線,兩線交點為手術(shù)切入點,由此點向近端做3-7cm縱行切口,依次切開淺深筋膜,鈍性分離臀中肌,觸及大轉(zhuǎn)子頂點,骨錐開口,插入導(dǎo)針,近端擴髓,遠端一般不擴,股骨干前弓較明顯者可選擇遠端擴髓。選擇合適長度的主釘,體外安裝瞄準裝置,以上下?lián)u擺的方式將主釘沿導(dǎo)針輕柔插入髓腔,透視糾正主釘方向及深度,拔出導(dǎo)針。調(diào)整瞄準器前傾角約15°,沿近端套筒向股骨頸打入導(dǎo)針,導(dǎo)針位置經(jīng)透視正位位于股骨頸正中或偏下,側(cè)位位于股骨頸中軸線,測量螺旋刀片選擇合適長度,以11mm空心鉆頭在大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)擴孔,錘擊打入螺旋刀片直至股骨頭軟骨面下5-10mm,高齡骨質(zhì)較差患者則不擴孔,直接打入螺旋刀片。再次透視位置滿意后,順時針方向旋轉(zhuǎn)打入器使螺旋刀片深入鎖定并在骨折斷端加壓糾正移位。再根據(jù)骨折類型及復(fù)位情況決定置入動力或靜力鎖釘,最后頂端擰入尾帽。如合并同側(cè)股骨干骨折,C型臂X光機單次透視不能顯示骨折復(fù)位全景時,可運用圖像拼接技術(shù)實時評價手術(shù)復(fù)位及固定效果。常規(guī)不放置引流,逐層縫合,記錄手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量。內(nèi)固定后常規(guī)運用抗生素兩三天,所有患者均予以密蓋息50U肌注抗骨質(zhì)疏松治療,高齡患者(>65歲)以低分子量肝素聯(lián)合磺達肝癸鈉及華法林預(yù)防下肢深靜脈血栓。鼓勵患者內(nèi)固定后第2天開始行患肢膝、踝主動屈伸及股四頭肌主動收縮功能鍛煉。術(shù)后第3天復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線平片,1周后建議扶雙拐下地行走,患肢不負重。出院后定期門診復(fù)查,攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片觀察骨折愈合情況,指導(dǎo)扶拐下地部分負重行走,待骨折完全愈合后則完全負重行走。滿分100分90為優(yōu);80-89分為良;70-79分為中;70分為差。①傷后至手術(shù)間隔天數(shù)。②手術(shù)持續(xù)時間。③術(shù)中出血量。④手術(shù)近端刀口長度。⑤術(shù)后圖像拼接全景。實驗采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量數(shù)據(jù)用ue0af±s表示;符合正態(tài)分布計量資料的比較采用F方差分析;多組資料間進行兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,必要時采取Fisher精確檢驗。P<0.05認為差異有顯著性意義。2結(jié)果的結(jié)果2.1參與者的數(shù)量分析39例患者均獲隨訪,按照意向性分析,隨訪時間12-24個月,平均16.5個月,納入患者一般資料統(tǒng)計見表1。2.2組患兒術(shù)后9個月的功能評分表1傷口均Ⅰ期愈合;手術(shù)時間51-120min,平均77.1min;術(shù)中出血量39-185mL,平均85.41mL。置入后9個月髖關(guān)節(jié)Harries功能評分:61-95分,平均85.2分:優(yōu)16例、良16例、中6例、差1例,優(yōu)良率82.1%。3組傷后至手術(shù)間隔時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血組間相比較,差異有顯著性意義(P<0.05);而手術(shù)近端切口長度、術(shù)后9個月髖關(guān)節(jié)功能評分3組間相似(P>0.05)。手術(shù)持續(xù)時間方面,3組間各組兩兩比較差異均有顯著性意義(P<0.05);A3組在傷后至手術(shù)間隔時間、術(shù)中出血方面與其余兩組兩兩比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見表2,3。2.3亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組病例1:男性患者,35歲,車禍至左髖部疼痛活動受限5h入院。急診攝X射線提示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折骨折(31-A3.3型),骨折累及內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)。內(nèi)固定前予以左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,消腫對癥治療,5d后行亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。隨訪14個月,骨折愈合效果良好(圖1)。病例2:患者,女,33歲,車禍至左髖部及左大腿疼痛活動受限1h入院。急診攝X射線平片提示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折骨折(31-A1.1型)、左股骨干中下段骨折?；颊咭蚝喜⑼瑐?cè)股骨干骨折,故采用AO加長型380mm亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療。術(shù)中C型臂X射線機連續(xù)透視下顯示,隨著螺旋刀片的錘擊打入,轉(zhuǎn)子間骨折端的分離移位可以得到良好糾正;內(nèi)固定后3個月,轉(zhuǎn)子間及股骨干骨折部位均有骨痂形成(圖2)。2.4副作用和并發(fā)癥內(nèi)固定后并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻畸形3例、髖部疼痛6例;患者無淺表及深部感染、深靜脈血栓、螺旋刀片切割及斷釘?shù)炔l(fā)癥,骨折均獲一期愈合。3討論子系列3.1亞氏原螯蝦內(nèi)固定后隨訪情況與經(jīng)典髓外固定物動力髖螺釘相比,股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力軸心更加內(nèi)移,使股骨頭能承受巨大的軸向負荷。亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘則更好的匹配了亞洲人髓內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),主釘?shù)目招脑O(shè)計加之更高的外偏點(6°外翻角)確保主釘遠端位于髓腔正中。生物力學(xué)測試表明,防旋髓內(nèi)釘所使用的螺旋刀片在抗切出能力方面明顯高于螺釘系統(tǒng),本組所有病例內(nèi)固定后隨訪均未出現(xiàn)螺旋刀片切割及斷釘現(xiàn)象。其置入形式為錘擊打入,隨著打入過程自旋,與以往髓內(nèi)固定股骨近端髓內(nèi)釘對比,股骨近端防旋髓內(nèi)釘寬大的螺旋刀片通過骨質(zhì)填壓取代以往的骨質(zhì)去除,能最大限度保留骨質(zhì),提高螺釘周圍骨密度及骨強度,對股骨頭頸可提供牢固的錨合力,尤其適用于老年人伴有骨質(zhì)疏松的患者。本組>65歲的高齡患者共24例,占病例總數(shù)的61.5%,內(nèi)固定前X射線平片均有不同程度骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄表現(xiàn),采用亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療,通過內(nèi)固定后隨訪證實防旋螺釘固定可靠,未發(fā)生任何內(nèi)固定物松動現(xiàn)象。亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘外側(cè)切口螺旋刀片一步鎖定可同時達到最佳的抗旋及穩(wěn)定支撐的雙重效果,彈性尖端解剖形設(shè)計及主釘遠端凹槽設(shè)計能夠最佳地分散應(yīng)力,避免股骨干局部應(yīng)力過度集中。主釘外側(cè)平面的設(shè)計減小術(shù)中插入和術(shù)后對于外側(cè)壁的壓力,相比于舊型股骨近端防旋髓內(nèi)釘可提供更快及根更牢靠的固定,且術(shù)中能有效減少對股骨近端外側(cè)皮質(zhì)撞擊的機會。術(shù)中整個操作簡便、快速,有效避免了對骨膜的廣泛剝離和軟組織的損傷,即便對于復(fù)雜A3.3型骨折,也是一種有效的內(nèi)固定手段。3.2治療難點的臨床使用方法考慮到患者骨折入院后搬動不便,故未予以相關(guān)骨密度的檢查,根據(jù)X射線平片提示骨小梁及皮質(zhì)髓腔等表現(xiàn)判斷其骨質(zhì)情況,并積極抗骨折疏松治療,爭取早期手術(shù)(1周內(nèi)),內(nèi)固定后指導(dǎo)早期功能鍛煉,最終整體臨床效果良好。個別A2、A3型骨折,臨床分型復(fù)雜者,手術(shù)操作時間相對延長,醫(yī)源性創(chuàng)傷也隨之加大,內(nèi)固定后Harris評分不盡如人意,提示今后術(shù)中必要時可對復(fù)雜型轉(zhuǎn)子間骨折適當(dāng)延遲患肢下地負重時間。陸建華等認為圍手術(shù)期需加強抗骨質(zhì)疏松治療,并通過臨床研究建議可采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合鮭魚降鈣素治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折,有助于預(yù)防內(nèi)固定失效,促進骨折愈合,且有良好的中樞鎮(zhèn)痛作用。本組所有患者均在內(nèi)固定前給予一定劑量的密蓋息肌注,并維持到術(shù)后。隨訪中未出現(xiàn)再骨折現(xiàn)象,表明持續(xù)的抗骨質(zhì)疏松治療對于骨折愈合具有積極的輔助意義,不僅能延緩骨質(zhì)繼續(xù)丟失,還可以提高內(nèi)固定物對局部骨質(zhì)的把持力。3.3空心鉆慢速低轉(zhuǎn)速擴髓患者術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)環(huán)境分析手術(shù)成功與否的首要及關(guān)鍵步驟即為復(fù)位。本組患者均在C型臂X光機引導(dǎo)下借助骨科專用牽引床成功閉合復(fù)位,復(fù)位時先嘗試充分外展?fàn)恳?cè)肢體,保證兩側(cè)肢體位于同一水平,可為之后患肢牽引并內(nèi)收提供更大的復(fù)位空間。關(guān)于擴髓陶正剛等認為擴髓時為避免骨折塊擺動加重移位,髓內(nèi)釘插入時避免骨折端分離,應(yīng)使用電鉆快速鉆孔。但張道儉等則認為高轉(zhuǎn)速擴髓可能引起骨折塊分離同時開髓不滿意,最終導(dǎo)致在置入主釘時出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失,故建議擴髓時使用空心鉆緩慢低轉(zhuǎn)速擴髓。本組患者術(shù)中選擇近端擴髓,遠端一般不擴,股骨干前弓較明顯者可遠端擴髓,同時注意將擴速逐步提高,插入主釘時注意上抬下壓搖擺旋入的方式輕柔插入手柄,可有效避免斷端分離。本組術(shù)后并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻畸形3例(7.7%),究其原因在于骨折類型較復(fù)雜以及術(shù)中未對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進行牢靠固定,李慧武等提出,使用直角鉗有助于完成骨折斷端尤其是轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的復(fù)位,在之后的手術(shù)中,作者注意適時選擇直角鉗鉤住小轉(zhuǎn)子對抗骨折的旋轉(zhuǎn)和分離,患者未再發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。雖然股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀捕烁N近骨面,能有效避免激惹軟組織,但本組術(shù)后仍有6例(15.4%)出現(xiàn)髖部疼痛現(xiàn)象,可能由于股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘以及螺旋刀片過多外露引起,提醒在今后選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘時應(yīng)當(dāng)力求與股骨近端匹配,且插釘過程中需注意主釘及螺旋刀片深入的位置。Brunner等認為螺旋刀片打入后其尖端與股骨頭軟骨面間距應(yīng)大于5mm。由于植釘位置不當(dāng)和過早負重股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定后有螺旋刀片穿出股骨頭的風(fēng)險,提示術(shù)中應(yīng)注意頂尖距在5-10mm范圍內(nèi),確保正側(cè)位透視螺旋刀片的植入位置正確。對于骨質(zhì)疏松明顯或髓腔較細者,應(yīng)常規(guī)擴髓至大于主釘直徑1.5mm。少數(shù)患者股骨干生理前凸弧度較大,應(yīng)注意有無股骨干前弓,當(dāng)插入主釘遇到阻力時,應(yīng)首先透視股骨遠側(cè)端側(cè)位,不能盲目插入。3.4全球各國對外固定細胞近端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用經(jīng)特殊設(shè)計的加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘可適用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并同側(cè)股骨干骨折,本組采用加長型亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間合并股骨干骨折患者共3例,以一種髓內(nèi)釘完成同側(cè)兩處骨折的固定,術(shù)中操作相對簡便。骨折復(fù)位滿意,力線對位佳,內(nèi)固定后骨折愈合及患肢功能恢復(fù)良好(圖2)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng),該技術(shù)在術(shù)中需要相關(guān)影像系統(tǒng)作為實時評估,由于加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘置入股骨髓腔位置較深,C型臂X光機透視視野范圍有限,單次投射無法清楚顯示骨折復(fù)位全景圖像及股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定位置的全長,通過移動式C型臂X光機術(shù)中圖像拼接技術(shù)可有效還原股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定骨折的全貌。及時監(jiān)測和評價術(shù)中整體效果,具有重要的輔助指導(dǎo)意義。綜上所述,亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘理論上適用于全部類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,對伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者,亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘可作為首選。對于類型復(fù)雜的骨折,術(shù)中應(yīng)注意恢復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性,并聯(lián)合移動式C型臂X光機拼接技術(shù)實時評價復(fù)位效果,有助于提高手術(shù)質(zhì)量。由于本組研究時間跨度較短,樣本含量較小,患者缺乏遠期隨訪,故臨床療效不能概而論之。即便亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘更適用于股骨頸較細及髓腔相對較窄的亞洲人,從整體來看,對于內(nèi)置