腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢囊腫的影響血清抗苗勒管激素的作用

腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢囊腫的影響血清抗苗勒管激素的作用

卵巢囊腫可以發(fā)生在不同年齡的女性。這是一種常見的女性疾病，通常發(fā)生于發(fā)育期。目前,腹腔鏡手術(shù)已成為治療育齡期婦女卵巢囊腫的首選方式〔1〕。對(duì)于育齡期婦女而言,卵巢囊腫的存在是否會(huì)對(duì)卵巢功能造成一定影響,手術(shù)治療可能使婦女生育力下降,甚至造成卵巢早衰等問題,一直在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到關(guān)注和爭議。研究者一直以來試圖尋求一種檢測(cè)卵巢功能的指標(biāo),對(duì)上述問題進(jìn)行探索和研究。抗苗勒管激素(anti-müllerianhormone,AMH)主要表達(dá)于早期卵泡,不受體內(nèi)其他的激素(如FSH、LH及INH-B)影響,不受H-P-0軸調(diào)控〔2〕,而且,AMH水平在月經(jīng)周期中基本不變,可以在月經(jīng)周期的任何一天抽取血清進(jìn)行檢測(cè)〔3〕。因此,AMH有望成為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的新指標(biāo)。在美國,AMH已用于IVF前評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能〔4〕。該研究通過監(jiān)測(cè)腹腔鏡雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者的血清AMH水平變化,為研究不同病理類型卵巢囊腫對(duì)卵巢功能的影響及手術(shù)對(duì)于卵巢功能的影響提供依據(jù)。1病例選擇及檢測(cè)方法1.1研究對(duì)象選取30例2010年8月~2011年10月在長征醫(yī)院婦產(chǎn)科因雙側(cè)卵巢囊腫行腹腔鏡手術(shù)的女性患者。年齡為21~39歲,平均(30.23±5.31)歲,體重指數(shù)18~24kg/m2,平均(21.15±2.52)kg/m2,術(shù)前病史及體檢證實(shí)身體健康,無慢性病史及不良嗜好,既往月經(jīng)周期規(guī)則(28~35天),術(shù)前半年無性激素使用史,術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果為良性卵巢囊腫。1.2手術(shù)方法所有患者均于全麻下手術(shù),手術(shù)方式為腹腔鏡下雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù),雙極電凝囊腫剝離后的卵巢創(chuàng)面以止血、燒灼后卵巢剝離面自然卷曲,檢查剝離面無滲血,將卵巢放回原處。1.3分組根據(jù)病理類型,將患者分為非內(nèi)異癥組(包括成熟性畸胎瘤6例,漿液性囊腺瘤1例)及內(nèi)異癥組(卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫13例);根據(jù)不同年齡分為4組:20~25歲、25~30歲、30~35歲及35~40歲組;按不同時(shí)間點(diǎn)分為:術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后1月組。1.4AMH的檢測(cè)方法所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后1月,肘靜脈采血5ml,室溫靜置30min后2h,取上層血清2ml,血清AMH定量檢測(cè)采用ELISA法。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。多組資料比較行Bonferroni檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)前檢驗(yàn)方差齊性。配對(duì)樣本比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)法。兩個(gè)獨(dú)立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。2各組患者血清amh水平比較見表12.1術(shù)前血清AMH水平與年齡的關(guān)系30例患者術(shù)前血清AMH為0.37~3.42ng/ml,平均(1.99±0.73)ng/ml,與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.589,P<0.001),AMH水平隨年齡增長呈下降趨勢(shì)。20~25歲組6例,血清AMH水平為(2.64±0.48)ng/ml,26~30歲組7例,血清AMH水平為(2.21±0.47)ng/ml,31~35歲組9例,血清AMH水平為(1.86±0.70)ng/ml,36~40歲組8例,血清AMH水平為(1.44±0.73)ng/ml,各年齡組AMH水平比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.911,P=0.143)。2.2不同病理類型及檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)血清AMH水平的比較各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)非內(nèi)異癥組的血清AMH水平均高于內(nèi)異癥組(P<0.05)。見表1。2.3血清AMH水平在不同時(shí)間點(diǎn)的變化30例患者術(shù)后3天血清AMH下降為術(shù)前的23.62%,術(shù)后1月時(shí)可以恢復(fù)至術(shù)前水平的34.67%。病理類型對(duì)卵巢囊腫血清AMH變化水平有影響,非內(nèi)異癥組患者術(shù)后3天血清AMH水平僅下降至術(shù)前的41.76%,而內(nèi)異癥組則為15.64%。內(nèi)異癥組患者術(shù)后1月血清AMH水平僅恢復(fù)至術(shù)前的25.70%,而非內(nèi)異癥組可恢復(fù)至55.56%,雙側(cè)卵巢囊腫患者術(shù)后血清AMH水平均呈先下降后上升趨勢(shì)。3不同年齡的性卵巢囊腫對(duì)amh的影響抗苗勒管激素(anti-müllerianhormone,AMH)是由女性卵巢早期生長卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的,在始基卵泡內(nèi)無表達(dá),在竇前卵泡及≤4mm的小竇卵泡顆粒細(xì)胞中高表達(dá),在4~8mm的卵泡中表達(dá)逐漸下降,在8mm以上的竇卵泡及閉鎖卵泡中無表達(dá)〔2〕。AMH與體內(nèi)其他激素FSH、LH等無關(guān),不受H-P-O軸的影響。在同一月經(jīng)周期中基本保持不變,可在月經(jīng)周期的任意一天進(jìn)行檢測(cè)〔3〕。因此,AMH有望成為預(yù)測(cè)卵巢功能的新指標(biāo)。年齡是衡量卵巢儲(chǔ)備、女性生殖能力的指標(biāo)之一。VanRooij等〔5〕運(yùn)用多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)正常育齡期女性進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè),結(jié)果表明,AMH是唯一一種隨年齡增長呈均態(tài)降低的指標(biāo),即使是35歲以下女性,其卵巢功能亦隨著年齡增長逐漸下降,而基礎(chǔ)E2、FSH、AFC及INH-B等常用指標(biāo)則不能表現(xiàn)這種趨勢(shì),該研究提出AMH是評(píng)估與年齡相關(guān)生育力下降的最佳指標(biāo)。20~25歲的女性患者AMH水平在各年齡段中最高,隨后,AMH水平隨年齡增長呈下降趨勢(shì),36~40歲患者比20~25歲患者相比明顯下降,但是相鄰年齡組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。進(jìn)一步證明了我國雙側(cè)卵巢囊腫的女性患者AMH水平與正常女性相似,隨著年齡的增長呈逐漸下降趨勢(shì)。但是,由于雙側(cè)卵巢囊腫患者其AMH水平還受卵巢囊腫大小、患病時(shí)間及病理類型等多種因素的影響,還需擴(kuò)大樣本量,對(duì)卵巢囊腫患者的AMH水平進(jìn)一步研究。卵巢囊腫是一種女性常見病,主要包括卵巢單純囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、漿液性囊腫、成熟性畸胎瘤等,其中,最常見的是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。卵巢囊腫在任何年齡的女性中均可能發(fā)生,但多發(fā)生于育齡期女性。當(dāng)卵巢腫瘤直徑>5cm時(shí),臨床上常建議行手術(shù)治療。一些研究認(rèn)為,因內(nèi)異癥患者的異位內(nèi)膜具有侵襲性生長的特性,疾病本身可能破壞正常的卵巢組織,影響卵巢功能。最近的一項(xiàng)研究將輕度到中度EM患者(其卵巢均有內(nèi)異癥囊腫存在)的AMH水平和正?；颊哌M(jìn)行比較〔6〕,兩組的FS水平及AFC無明顯差異,但EM組的竇卵泡直徑較正常組大,且卵泡池內(nèi)卵泡呈不均質(zhì),該組AMH水平亦明顯低于輸卵管組,可能是因?yàn)橹睆捷^大的卵泡分泌AMH少,導(dǎo)致AMH水平較低。該實(shí)驗(yàn)中,內(nèi)異癥組的術(shù)前AMH水平為(1.79±0.68)ng/ml,而非內(nèi)異癥組術(shù)前AMH水平為(2.61±0.54)ng/ml。該結(jié)果亦證明卵巢內(nèi)異癥囊腫的侵蝕性生長特性導(dǎo)致卵巢中的正常卵泡較少,AMH水平低。目前,國內(nèi)外治療卵巢囊腫的首選方式是腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)。然而,是否會(huì)影響手術(shù)側(cè)卵巢功能及術(shù)后生育力仍受到臨床醫(yī)生的質(zhì)疑。有學(xué)者提出因大多數(shù)手術(shù)治療的患者只存在單側(cè)卵巢囊腫,非手術(shù)側(cè)卵巢未受到破壞,在一定程度可代償受損卵巢的功能〔7〕。但是雙側(cè)卵巢囊腫患者則沒有正常卵巢的代償,術(shù)后所受到的損傷更大,甚至可能導(dǎo)致卵巢早衰。對(duì)于未育女性而言,一旦發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫是否需立即手術(shù),手術(shù)是否會(huì)影響卵巢功能,一直是生殖醫(yī)學(xué)上備受爭議的問題。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn),非內(nèi)異癥囊腫的患者AMH水平在行腹腔鏡手術(shù)后1周僅減少至術(shù)前的69.2%,與之相比,內(nèi)異癥囊腫患者則減少至33.9%。該研究結(jié)果顯示,腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)在短時(shí)間內(nèi)(術(shù)后1月內(nèi))對(duì)卵巢功能有影響,但是術(shù)后3月患者卵巢功能仍可逐漸恢復(fù)〔8〕。與該研究的結(jié)論基本一致。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后引起卵巢功能下降的原因如下:1卵巢囊腫本身壓迫甚至破壞正常卵巢組織,術(shù)前已對(duì)卵巢功能造成一定損害。特別是卵巢內(nèi)異癥囊腫,其侵蝕性生長的特性使其對(duì)卵巢功能的損害相比其他病理類型的囊腫更大。2術(shù)中剝除囊腫的同時(shí)也導(dǎo)致部分正常卵巢組織丟失。3手術(shù)者的手術(shù)技巧及術(shù)中止血方式也是影響卵巢功能的因素之一〔9〕。4術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的AMH水平降低可能與炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的損傷有關(guān),導(dǎo)致正常卵泡丟失及卵巢血供受損。另外,術(shù)后1月開始AMH水平較術(shù)后3天明顯升高,這證明術(shù)后卵巢功能可逐漸恢復(fù),其機(jī)制可能:1卵巢血管系統(tǒng)重建后,術(shù)后剩余的卵泡池釋放AMH,使血清中AMH水平升高。2術(shù)后卵泡總數(shù)雖然有所減少,但剩余卵巢組織中的顆粒細(xì)胞出現(xiàn)代償性高分泌反應(yīng)。3卵巢中存在“儲(chǔ)備卵泡”,在術(shù)后發(fā)育成正常卵泡發(fā)生排卵。4來源于卵巢表面上皮〔10〕或骨髓干細(xì)胞〔11〕的卵泡可能受到手術(shù)相關(guān)的炎癥反應(yīng)刺激再生,但該假設(shè)尚待證實(shí)。如要明確術(shù)后卵巢功能何時(shí)