微創(chuàng)多枚螺釘固定治療股骨頸骨折71例報(bào)告

微創(chuàng)多枚螺釘固定治療股骨頸骨折71例報(bào)告

股骨頸骨折占全身骨折總數(shù)的3.58%，主要原因是手術(shù)造成的。由于股骨頭頸處血運(yùn)和生物力學(xué)的特點(diǎn),股骨頸骨折有較高的股骨頭壞死發(fā)生率。影響股骨頸骨折愈合的因素較多,本文對(duì)我院于2008年8月~2010年8月,71例不同骨折類(lèi)型的股骨頸骨折應(yīng)用微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療,對(duì)其骨折復(fù)位質(zhì)量和預(yù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析,報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1回復(fù)性骨折pb本組71例,男30例,女41例,年齡16~80歲,平均62.4歲。跌傷52例,撞傷15例,墜落傷4例。全部為新鮮閉合性骨折。骨折按Garden分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型21例,Ⅲ型32例,Ⅳ型10例,其中無(wú)移位骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)29例,移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)42例;頭下型25例,經(jīng)頸型38例,基底型8例;合并Ⅱ型糖尿病13例,骨質(zhì)疏松47例,同時(shí)合并其他部位骨折9例。受傷至手術(shù)時(shí)間1~6天,平均2.2天。1.2正位上骨小梁角度術(shù)前在骨盆平片健側(cè)位上規(guī)劃出釘位,并測(cè)量出釘位進(jìn)針點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)的距離及釘位與股骨干之間的夾角,此作為術(shù)中把握進(jìn)針點(diǎn)的位置及頸干角方向的依據(jù);無(wú)移位骨折患者直接置于牽引床上,對(duì)于移位骨折患者充分外展位牽引的同時(shí)逐漸內(nèi)收并內(nèi)旋下肢復(fù)位,其中13例閉合復(fù)位困難,應(yīng)用經(jīng)皮克氏針翹撥股骨頭幫助復(fù)位,C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折基本解剖復(fù)位。Garden復(fù)位指數(shù):正位上骨小梁角度在155°~175°及側(cè)位達(dá)175°~180°,側(cè)方移位小于1/5;對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型患者中,其中35例閉合復(fù)位困難,復(fù)位要求在正位達(dá)到150°~180°或側(cè)位達(dá)175°~185°即可。復(fù)位成功后應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定,在股骨大粗隆下2~4cm經(jīng)皮取適當(dāng)頸干角及前傾角向股骨頸方向置入1枚2.0mm導(dǎo)針,經(jīng)透視導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后,同法與該導(dǎo)針平行鉆入另外2枚導(dǎo)針,盡可能使3枚導(dǎo)針呈相互平行及等腰三角形分布,沿各針?lè)謩e切開(kāi)1cm皮膚切口,在套筒保護(hù)下用空心鉆鉆孔絲錐攻絲,達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm,選擇3枚長(zhǎng)度7.3mm空心加壓螺釘通過(guò)導(dǎo)針旋入固定,旋入螺釘時(shí)用力均勻,在所有釘安放完畢后才可加壓,加壓適度不宜過(guò)緊,先加壓下面偏前方的,再加壓下面偏后方的,最后加壓最上方的,以防止有粉碎性骨折時(shí)股骨頸后方塌陷骨折,加壓時(shí)可略松開(kāi)牽引以取得較好加壓效果,固定后被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常表現(xiàn),再次透視正側(cè)位滿(mǎn)意后取出導(dǎo)針,縫合切口,3個(gè)1cm長(zhǎng)的切口,手術(shù)時(shí)間20~50min,平均38min,術(shù)中出血50~100mL,平均70mL。1.3股四頭肌形立位,適時(shí)進(jìn)入床前所有病例術(shù)后患肢不需要輔助牽引,穿矯正鞋患肢保持外展20~30度中立位,在床上主動(dòng)與被動(dòng)進(jìn)行股四頭肌髖關(guān)節(jié)鍛煉,仰臥位可以膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后3個(gè)月下地不負(fù)重行走,定期復(fù)查X線(xiàn)片,6個(gè)月內(nèi)不側(cè)臥,不盤(pán)腿,不負(fù)重;每4~6周攝片復(fù)查,骨折線(xiàn)完全消失后方可逐漸負(fù)重行走鍛煉。1.4骨折類(lèi)型及位移療效評(píng)價(jià)包括:1)對(duì)末次隨訪(fǎng)的髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估;2)對(duì)末次X線(xiàn)的骨愈合、骨折復(fù)位的Garden系數(shù)進(jìn)行評(píng)估(GardenⅠ型:不完全性骨折,GardenⅡ型:完全骨折,無(wú)移位,GardenⅢ型:有部分移位,GardenⅣ型:完全移位;3)根據(jù)骨折Garden復(fù)位指數(shù)衡量復(fù)位質(zhì)量:即復(fù)位后X線(xiàn)正側(cè)位頸干角度數(shù)分為三組,A組為頸干角為155°<正、側(cè)位指數(shù)<180°,B組為正或側(cè)位指數(shù)一項(xiàng)>180°或<155°,C組為正、側(cè)位指數(shù)均>180°或<155°。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者骨折的愈合率所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間20~50min平均38min;術(shù)后71例均獲得門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間14~60月,平均31.5個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)斷裂及變形。59例患者獲骨性愈合,骨折平均愈合時(shí)間為5.1月(3.6~11.3月),愈合率為83%,發(fā)生骨折不愈合并股骨頭缺血性壞死12例,發(fā)生率17%。(圖1~4)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分:71例病人按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),分值10~100分,優(yōu)35例,良23例,中8例,差5例,優(yōu)良率為84.7%。骨折GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨愈合率分別為100%、95.2%、78.1%、60%;根據(jù)骨折的Garden分型,χ2檢驗(yàn)對(duì)骨愈合情況進(jìn)行分析比較,四型間P=0.025,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;GardenⅠ、Ⅱ型與GardenⅢ、Ⅳ型兩組間比較P=0.002,存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。根據(jù)術(shù)后復(fù)位的Garden指數(shù),A、B、C組的愈合率分別為92.9%、77.3%、42.9%;應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)骨愈合情況進(jìn)行分析比較,三組間P=0.008,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組與B+C組進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P=0.02,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組與C組進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P=0.095(表2)。3微創(chuàng)多懸固定術(shù)應(yīng)用于股骨頸骨折治療的可行性隨著社會(huì)老齡化和高速能量損傷患者的增多,股骨頸骨折的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。目前條件下股骨頸骨折的治療,內(nèi)固定治療作為首選。人工關(guān)節(jié)難以耐受較大的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,只有保留一個(gè)功能良好的自身股骨頭,才能滿(mǎn)足患者的這一要求。對(duì)于中青年患者,骨質(zhì)密度大,對(duì)內(nèi)固定螺紋的把持力強(qiáng),其固定較牢靠,有利于骨折的愈合。從創(chuàng)傷小及降低醫(yī)療費(fèi)用的角度考慮,內(nèi)固定在治療老年人股骨頸骨折中仍占有重要地位。微創(chuàng)牽引復(fù)位多枚空心加壓螺釘固定的優(yōu)點(diǎn):1)骨折周?chē)鷵p傷小,股骨頭血運(yùn)破壞少,符合BO原則,出血少,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全,感染率低;2)骨折斷端可獲得充分加壓,有利于成骨;3)通過(guò)導(dǎo)向器準(zhǔn)確定位,螺釘呈等腰三角形平行擰入,使骨折面上各點(diǎn)的應(yīng)力保持一致,有利于骨折的愈合。收緊各螺釘,骨折受均勻加壓,以避免發(fā)生股骨頭傾斜和內(nèi)翻成角;4)3枚加壓螺釘?shù)目辜袅?、抗旋轉(zhuǎn)力,抗壓強(qiáng)度可靠,并能有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)和下沉;5)對(duì)骨折復(fù)位尤其為GardenⅡ~Ⅲ型,應(yīng)用骨牽引床能達(dá)到解剖復(fù)位效果,Ⅳ型必要時(shí)可通過(guò)克氏針翹撥股骨頭或于股骨外側(cè)有限切開(kāi)復(fù)位。股骨頸骨折的分型方法很多,Garden分型是目前應(yīng)用最為廣泛的。本組病例中,Garden分型與股骨頭預(yù)后有著密切關(guān)系,有移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的骨折不愈合率明顯高于無(wú)移位(GardenⅠ、Ⅱ型)(P<0.01),而GardenⅢ、Ⅳ型之間內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符。因而骨折愈合與采用內(nèi)固定材料治療股骨頸骨折最主要的目標(biāo)應(yīng)是降低GardenⅡ型骨折移位的風(fēng)險(xiǎn),維持Ⅲ、Ⅳ型骨折的復(fù)位。股骨頸骨折術(shù)后的復(fù)位對(duì)骨折的預(yù)后有密切關(guān)系,要獲得手術(shù)的成功一般要求骨折復(fù)位接近正常或盡可能達(dá)到解剖復(fù)位Garden復(fù)位對(duì)線(xiàn)指數(shù)來(lái)作為評(píng)價(jià)復(fù)位的指標(biāo)。本組病例根據(jù)復(fù)位后前后位X線(xiàn)片上測(cè)量位于股骨頭內(nèi)的主壓力骨小梁與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的夾角評(píng)定分組,表示在復(fù)位術(shù)后頸干角為<155°,正、側(cè)位指數(shù)<180°,相對(duì)于兩項(xiàng)隨機(jī)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)或均不達(dá)標(biāo),前者骨折愈合率更高;對(duì)于移位明顯骨折,應(yīng)經(jīng)量根據(jù)Garden復(fù)位指數(shù)進(jìn)行復(fù)位,恢復(fù)其解剖復(fù)位,對(duì)骨折的愈合有重要的意義。但由于其為非切開(kāi)復(fù)位,通過(guò)手法和牽引床牽拉復(fù)位完成,有報(bào)道指出,復(fù)位治療過(guò)程中若發(fā)生過(guò)度牽引將使股骨頭壞死率升高,Roden等研究表明,未發(fā)生過(guò)度牽引者壞死率為27.68%,發(fā)生過(guò)度牽引者為42%。因此良好的復(fù)位技術(shù)對(duì)手術(shù)的成功具有促進(jìn)的意義。綜上所述,股骨頸骨折的分型、骨折復(fù)位的情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性等原因?qū)晒穷i骨折愈合有著顯著的影響原因。由于在本組病例中股骨頸骨折大多為錯(cuò)位型骨折及部分復(fù)位條件欠佳的病例,本院行內(nèi)固定治療的愈合率只達(dá)83%,但其預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分達(dá)到優(yōu)良率84.7%,所以選擇微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨頸骨折仍為首選,應(yīng)用良好的牽引閉合復(fù)位