復雜肩胛骨骨折植入物內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)治療

復雜肩胛骨骨折植入物內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)治療

0肩宏觀和復雜肩刑骨折的治療肩胛骨是一條扁平、不規(guī)則的骨，位于胸廓后面。它有豐富的肌肉附著，通常很難損傷。因此，肩胛骨骨折很少見，僅占全身骨折的0.5.1%。既往多認為肩胛骨骨折不需特殊處理,多采用患肢固定、口服消腫止痛藥物、牽引等保守治療。但是,近年來由交通事故和建筑事故等高能量暴力引起的復雜肩胛骨骨折的發(fā)生率逐漸增加,骨折多為粉碎性,且骨折端移位明顯,保守治療后導致肩關(guān)節(jié)畸形、活動受限,肩周疼痛等,影響患肢功能及以后的生活和工作。所以近年來越來越多的骨科醫(yī)師傾向于對關(guān)節(jié)內(nèi)和移位嚴重的肩胛骨骨折實施手術(shù)內(nèi)固定治療[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14],并獲得了良好的治療效果。植入物內(nèi)固定治療能使骨折端獲得良好的復位及牢固固定,使肩胛骨恢復解剖形態(tài)及運動杠桿功能,恢復肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力和肩胛帶正常的生物力學環(huán)境,有利于早期功能鍛煉,減少后期并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)固定方法多采用標準的Judet入路,切口起自肩峰,沿肩胛岡下緣向內(nèi)至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,再沿內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛骨下角,切開皮膚、皮下組織,將皮瓣掀起,再根據(jù)骨折部位分離肌肉組織,顯露骨折。此方法術(shù)中皮膚、皮下以及肌肉組織剝離范圍較大,手術(shù)時間長,出血多,影響治療效果。X射線檢查雖是最實用、最經(jīng)濟的診斷方法,但是由于肩胛骨解剖形態(tài)不規(guī)則,普通X射線檢查往往無法精確顯示復雜的肩胛骨骨折情況。螺旋CT平掃及二、三維重建技術(shù)可以充分顯示骨折細節(jié)情況及立體形態(tài),便于對復雜肩胛骨骨折進行精確診斷和分型,顯示骨折塊的解剖空間位置關(guān)系、骨折線的走向、主要骨折塊的大小、形狀和移位情況,清晰的骨折三維圖像便于術(shù)前設計、植入物內(nèi)固定切口以及合適內(nèi)固定器械的選擇,并明確鈦板或螺釘放置的位置、方向及長短或深度。自2007年以來作者對復雜的肩胛骨骨折患者進行螺旋CT掃描和三維重建檢查,在內(nèi)固定前準確、詳細了解骨折部位、移位方向以及移位程度,并據(jù)此設計微創(chuàng)切口,減少皮膚、肌肉等剝離范圍,縮減手術(shù)時間,提高植入物內(nèi)固定效果。1肩宏觀骨折內(nèi)固定方法回顧性病例分析。病例來自于2007年2月至2012年1月秦皇島市第一醫(yī)院骨科。納入2007年2月至2012年1月秦皇島市第一醫(yī)院骨科收治的33例復雜肩胛骨骨折患者,男26例,女7例;年齡33-52歲,平均40歲。致傷原因:車禍傷7例,高處墜落傷5例,重物砸傷21例。其中左側(cè)肩胛骨骨折23例,右側(cè)肩胛骨骨折10例,均為單側(cè)。合并肋骨骨折5例,胸外科給予胸帶外固定。血氣胸、肺挫傷3例,先住胸外科給予胸腔閉式引流等處理,穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科。鎖骨骨折3例,肱骨骨折6例,臂叢神經(jīng)損傷2例,骨盆骨折2例,腰椎骨折2例,合并脛骨平臺骨折1例,合并同側(cè)股骨干骨折1例。①符合復雜肩胛骨骨折的診斷標準,骨折斷端移位明顯,需要手術(shù)復位、內(nèi)固定[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14],并且病程小于2周的患者。②愿意主動配合醫(yī)生進行內(nèi)固定后功能鍛煉及隨訪。③對治療及試驗方案知情同意,且得到醫(yī)院倫理委員會批準者。①簡單肩胛骨骨折,骨折端無明顯移位,不需要內(nèi)固定治療的患者。②復雜肩胛骨骨折,病程超過2周的患者。③復雜肩胛骨骨折,因患者年齡、身體狀況等原因不能進行內(nèi)固定治療的患者。根據(jù)骨科創(chuàng)傷學會(OTA)頒布的AO/OTA分型,A2.2型3例,A2.3型5例,A3.1例19例,B2.2型3例,B3.1型2例,B3.2型1例。受傷至手術(shù)時間6-13d,平均9d。鈦金屬具有密度小,強度大,穩(wěn)定性高的優(yōu)點。鈦在和人長期接觸后不會影響其本質(zhì),不會造成人的過敏,生物相容性好。AO重建鈦板和螺釘成分為Ti-35Nb-7Zr-5Ta,其彈性模量為55GPa,與致密骨的彈性模量很接近,與人體骨有較好的力學相容性。采用全身麻醉,健側(cè)臥位,患側(cè)上肢消毒,用無菌單包扎,置于手術(shù)臺面上,以便于骨折復位固定。對不同類型的肩胛骨骨折,根據(jù)內(nèi)固定前CT平掃及三維重建,設計后路1-3個小切口顯露骨折區(qū):①沿肩胛岡切口,長4-7cm,切開深筋膜,向上剝離斜方肌和岡上肌附麗區(qū),顯露岡上區(qū)域,向下剝離三角肌和岡下肌附麗區(qū),顯露岡下區(qū)域和肩胛頸根部。②肩胛骨內(nèi)緣切口,長4-6cm,切開胸背筋膜和斜方肌,剝離菱形肌、岡下肌或大圓肌附麗區(qū),顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)區(qū)域。③肩胛骨外側(cè)緣切口,長5-8cm,將三角肌后緣拉向上方,上段經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙進入,顯露肩胛盂的后下方和肩胛體的外側(cè)部分。下段由岡下肌和大圓肌間隙進入,顯露肩胛體和肩胛角的外側(cè)部分。肩胛岡、肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣和肩胛頸處骨折采用AO3.5mm重建鈦板內(nèi)固定。后方盂緣骨折采用AO鈦質(zhì)拉力螺釘內(nèi)固定。合并鎖骨骨折、肱骨骨折、股骨干骨折和脛骨平臺骨折者同期行切開復位內(nèi)固定。根據(jù)患者情況采用。一般康復鍛煉程序為:內(nèi)固定后1-3d,用頸肘吊帶固定患肢,練習握拳,伸指及腕屈伸運動各5次,以后每天增加重復次數(shù)到20次。3d后,指導患者下床站立,在肩部放松外展狀態(tài)下做肩前后擺動鍛煉3次,逐漸增加到20次。同時進行腕、指抗阻練習五至六次,逐漸增加到20次。術(shù)后1周,在用上肢吊帶懸吊保護下行肩內(nèi)外擺動練習和肘屈伸的靜力抗阻練習。二至三周進行肩關(guān)節(jié)各個方向活動,以被動鍛煉為主。4-6周逐漸增加活動幅度并開始主動外展鍛煉。6-12周進行肌肉抗阻練習。12周后復查X射線片,根據(jù)骨折愈合情況,決定是否進行體力活動和體育運動。按Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評價標準,分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動不受限,肩周無疼痛,外展肌力Ⅴ級;良:關(guān)節(jié)活動略受限,外展功能喪失<30°,劇烈活動時肩周偶有疼痛,外展肌力Ⅳ級;可:肩關(guān)節(jié)活動中度受限,外展功能喪失30°-40°,日?；顒訒r肩周疼痛,外展肌力Ⅲ-Ⅳ級。差:肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限,外展功能喪失>40°,肩周持續(xù)疼痛,外展肌力Ⅱ級。2結(jié)果的結(jié)果2.1參與者的數(shù)量分析2.2骨折愈合時間33例患者修復手術(shù)時間90-130min,術(shù)中出血300-400mL,骨折全部愈合,愈合時間為2-4個月。根據(jù)Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評分標準,本組優(yōu)17例,良12例,可3例,差1例(合并橈神經(jīng)損傷,部分恢復),優(yōu)良率為88%,見表1。2.3外側(cè)肩宏觀骨折內(nèi)固定男性患者,44歲,因重物砸傷后右側(cè)肩部、右側(cè)胸部疼痛2h入院。入院查體:右側(cè)肩部明顯腫脹,局部無皮膚撕裂傷,壓痛陽性,肩部活動時疼痛加重。右側(cè)胸部壓痛陽性,胸廓擠壓實驗陽性。右側(cè)上肢血運及感覺未見異常。本院X射線片顯示右側(cè)肩胛骨粉碎骨折,骨折端明顯移位。右側(cè)2,3,4肋骨骨折,右側(cè)可疑氣胸。入院8d后行右側(cè)肩胛骨骨折切開復位內(nèi)固定,植入物內(nèi)固定后切口一期愈合,無并發(fā)癥。復查內(nèi)固定后X射線片顯示骨折復位好,內(nèi)固定物位置好。植入物內(nèi)固定后指導患者行功能鍛煉,內(nèi)固定后3個月復查X射線片顯示骨折愈合(圖1)。2.4并發(fā)癥的預防植入物內(nèi)固定后無感染、異位骨化。無內(nèi)固定物松動斷裂、骨折再移位、神經(jīng)血管損傷、骨不連及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。合并臂叢神經(jīng)損傷的2例中1例完全恢復,1例部分恢復。3內(nèi)固定治療的必要性對于肩胛骨骨折,以往多采用保守治療。近年來,隨著高能量創(chuàng)傷的不斷增加,復雜肩胛骨骨折越來越常見。許多移位明顯的、或涉及肩胛盂的復雜肩胛骨骨折單純采用保守治療會導致疼痛、骨不連、肩關(guān)機粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。內(nèi)固定治療能使骨折端獲得良好的復位及牢固固定,使肩胛骨恢復解剖形態(tài)及運動杠桿功能,恢復肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力和肩胛帶正常的生物力學環(huán)境,有利于早期功能鍛煉,減少后期并發(fā)癥的發(fā)生。徐俊杰、丁獻軍等對比研究了肩胛頸骨折植入物內(nèi)固定和保守治療的效果,認為Herscivici評估和GPA測定,內(nèi)固定治療均優(yōu)于保守治療。3.1肩宏觀骨折型按照肩胛骨的形態(tài)將其分為突起部、頸部、肩盂關(guān)節(jié)部及體部。據(jù)此將肩胛骨骨折簡化為4種主要類型及相關(guān)亞型。根據(jù)骨折部位分為:1體部骨折,2盂緣骨折,3盂窩骨折,4解剖頸骨折,5外科頸骨折,6肩峰骨折,7肩胛岡骨折,8喙突骨折。Ⅰ型:肩胛盂前緣撕脫骨折;Ⅱ型:肩胛盂下方橫行骨折;ⅡA:橫行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝,折塊在下方;ⅡB:斜行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝,折塊在下方;Ⅲ型:斜行骨折通過關(guān)節(jié)窩溝,折塊在上方,常伴有肩鎖關(guān)節(jié)的損傷;Ⅳ型:橫行骨折涉及肩胛骨內(nèi)側(cè)肩胛體;Ⅴ型:合并有Ⅱ型和Ⅳ型損傷;Ⅵ型:關(guān)節(jié)窩表面的嚴重粉碎性骨折(GOSS)。ao/ota分型A型(關(guān)節(jié)外骨折):A1:肩峰,A1.1為肩峰單一,A1.2為肩峰多段,A1.3為喙突。A2:體部,A2.1為單一,A2.2為多段,A2.3為盂頸。A3:復合型,A3.1為盂頸和體,A3.2為盂頸和鎖骨(單一);A3.3為盂頸和鎖骨(多段)3種。B型(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折):B1型:嵌插型,B1.1為前緣,B1.2為后緣,B1.3為下緣。B2型:非嵌插型,B2.1為前緣游離段,B2.2為后緣游離段,B2.3為前后緣和并盂頸。B3混合型:B3.1為多段關(guān)節(jié)內(nèi),B3.2為多段合并盂頸或/和體,B3.3為多段合并頸骨折。復雜肩胛骨骨折往往是多部位骨折的組合,前3種分類法無法全面涵蓋和精確描述,而AO/OTA分型則可精確描述各種類型的肩胛骨骨折。本文中即采用AO/OTA分型。3.2ct平掃及三維重建檢查螺旋CT平掃及二、三維重建技術(shù)可以充分顯示骨折細節(jié)情況及立體形態(tài),便于對復雜肩胛骨骨折進行精確診斷和分型,清晰的骨折三維圖像便于術(shù)前設計、內(nèi)固定切口以及合適內(nèi)固定器械的選擇,并明確鈦板或螺釘放置的位置、方向及長短或深度。本組33例患者內(nèi)固定前均進行CT平掃及三維重建檢查,準備充分,使手術(shù)時間縮短,提高內(nèi)固定治療的安全性及質(zhì)量。具體方法是:采用美國GELightspeed64排螺旋CT,患者仰臥位,螺旋掃描,掃描范圍:從鎖骨到肩胛骨下角,掃描條件:120kV,300mA,2-4s;掃描層厚:2.5mm。掃描數(shù)據(jù)采用3Dvirtuoso軟件處理重建圖像。圖像重建完成后,選取前位、后位、左位、右位、俯視位和仰視位6幅圖像。3.3《體部骨折》約90%的肩胛骨骨折患者可以采用保守方法,對癥治療包括吊帶和包裹以使患者舒適,預后通常很好,只有嚴重移位和不穩(wěn)定的骨折才有內(nèi)固定手術(shù)指征。一般認為下列情況的肩胛骨骨折應該行內(nèi)固定治療[4,5,7,25,26,27,28]:①體部爆裂骨折,體部外側(cè)緣移位骨折片妨礙關(guān)節(jié)活動。②肩胛盂骨折,移位大于10mm,或累及盂窩前部1/4或后部1/3,或關(guān)節(jié)面臺階在3-5mm以上。③解剖頸骨折,經(jīng)牽引不能整復。④外科頸骨折,分離移位>10mm。⑤肩峰骨折,嚴重向下移位。⑥肩胛岡骨折,嚴重移位。⑦喙突骨折,移位骨折片壓迫神經(jīng)血管束。肩胛骨有其獨特的解剖特點,該部位血運豐富,血腫機化及骨痂形成比較快,所以內(nèi)固定治療宜在傷后2周內(nèi)進行。復雜的肩胛骨骨折超過3周,骨折斷端之間往往形成大量骨痂,與肌肉等軟組織粘連,如將骨折復位,需要廣泛剝離,導致內(nèi)固定難度增加,出血量增加,手術(shù)時間延長及療效下降。3.4et入路行皮膚切口肩胛骨骨折中除罕見的喙突或肩胛盂前緣骨折需要通過前路完成,其他部位骨折均可采用后入路完成。肩胛骨骨折后側(cè)經(jīng)典入路是Judet入路,該入路的優(yōu)點是骨折暴露充分,適用于大多數(shù)類型的肩胛骨體部或頸部骨折。但是該切口長度大,軟組織剝離范圍廣,出血多,手術(shù)時間長而且存在損傷腋神經(jīng)的風險。王東明等將Judet入路加以改良,用經(jīng)典Judet入路行皮膚切口,通過分離岡下肌與小圓肌間隙的方法顯露深層結(jié)構(gòu),減少肌肉剝離,保留肩袖肌肉的完整性,取得了較好的手術(shù)效果。對于復雜肩胛骨骨折來說,植入物內(nèi)固定的目的是實現(xiàn)肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨周緣骨折的滿意復位和牢固固定,大部分情況無需剝離肌肉顯露肩胛體部,而且肩胛骨體部骨質(zhì)菲薄,無法進行內(nèi)固定,只能沿肩胛骨周緣骨棘放置內(nèi)固定物。肩胛骨前后均有肌肉包繞,內(nèi)固定后不存在前后移位問題,重建鈦板對骨折起到拉攏作用即可,本組患者內(nèi)固定物采用AO3.5mm重建鈦板,一般選用五至六孔即可達到固定強度,不需要使用過長鈦板。牛勇、王剛等認為采用鎖定3.5mm鈦板固定效果更好,只是費用相對較高。作者根據(jù)植入物內(nèi)固定前CT平掃和三維重建影像學資料,靈活設計切口部位和數(shù)量,對不同類型的復雜肩胛骨骨折通常采用1-3處小切口即可完成骨折的顯露、復位和內(nèi)固定。植入物內(nèi)固定過程中僅需少量剝離肌肉組織,出血少,手術(shù)時間短,內(nèi)固定后疼痛輕,利于早期進行功能鍛煉。3.5微創(chuàng)內(nèi)固定適應證①顯露岡下區(qū)域及肩胛頸根部時,應注意沿骨膜下剝離和輕柔牽拉,以防損傷肩胛上神經(jīng)血管束。②剝離菱形肌、岡下肌或大圓肌附麗區(qū)顯露肩胛骨內(nèi)緣時,注意避免損傷內(nèi)側(cè)的肩胛背血管。③顯露肩胛盂時,經(jīng)岡下肌、小圓肌和大圓肌間隙進入,注意找準肌肉間隙,沿骨膜下剝離,避免損傷三邊孔中的旋肩胛血管以及四邊孔中的旋肱后血管和神經(jīng)。④肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣的螺釘不宜過長,以免引起內(nèi)固定后疼痛和粘連。擰入肩胛頸和盂緣螺釘時應注意肩胛盂的前傾角,以避免螺釘誤入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。總之,對于符合植入物內(nèi)固定適應證的肩胛骨骨折患者,應該積極行內(nèi)固定治療。結(jié)合CT三維重建圖像,仔細設計微創(chuàng)內(nèi)固定入路,采用1-3處小切口即可完成骨折的顯露、復位和固定,可減少內(nèi)固定損傷,植入物內(nèi)固定后疼痛輕,利于早期進行功能鍛煉,獲得良好的修復效果。李學金、許杰負責手術(shù)設計、實施及參考文獻的查閱;劉穎負責術(shù)后患者的隨訪及隨訪結(jié)果整理、統(tǒng)計。裴寶巖,李群,姜永沖