膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)周?chē)母勺冃位蛲獠孔冃瓮ǔＪ怯蓳p傷和先天性骨病引起的。其中，大部分是骨腫瘤引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)反應(yīng)，以及由腿骨皺紋引起的膝關(guān)節(jié)外部反應(yīng)。由于膝關(guān)節(jié)在冠狀面產(chǎn)生畸形,使人體的負(fù)重力線偏移,導(dǎo)致一側(cè)膝關(guān)節(jié)間室壓強(qiáng)增加,繼而產(chǎn)生關(guān)節(jié)退變,導(dǎo)致疼痛。手術(shù)的目的是矯正膝關(guān)節(jié)外觀畸形,糾正力線到未受累的膝關(guān)節(jié)間室,減輕癥狀和延緩病變的發(fā)展。我們采用外固定架臨時(shí)固定、微創(chuàng)截骨、快速矯正畸形、髓內(nèi)針或鎖定鋼板內(nèi)固定的治療方法,達(dá)到了精確畸形矯正、穩(wěn)定固定和無(wú)需植骨的理想效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1膝關(guān)節(jié)畸形形成原因2008年10月～2010年3月共應(yīng)用外固定架臨時(shí)固定、微創(chuàng)截骨、快速矯正畸形、髓內(nèi)針或鎖定鋼板內(nèi)固定治療8例患者,其中脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形4例,股骨髁骨折后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻3例和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻1例,年齡19～47歲、平均33歲,3例由于兒時(shí)骨折導(dǎo)致骺板早閉產(chǎn)生畸形,其余5例均是骨折后處理不當(dāng)產(chǎn)生的畸形。4例患者膝關(guān)節(jié)畸形合并患肢肢體短縮,短縮3～5cm、平均4cm。受傷到手術(shù)的時(shí)間3個(gè)月～17a、平均7a。1.2治療方法1.2.1cora和截骨平面的標(biāo)記和對(duì)關(guān)節(jié)自適應(yīng)的影響①測(cè)量成角旋轉(zhuǎn)中心(CORA):拍雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)力線片,測(cè)量患側(cè)的機(jī)械軸和解剖軸,確定膝關(guān)節(jié)畸形的形式(內(nèi)翻或外翻)。由于正常下肢力線的機(jī)械軸通過(guò)脛骨平臺(tái)髁間棘的內(nèi)側(cè)棘,所以以此點(diǎn)標(biāo)記出關(guān)節(jié)部分的解剖軸(股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角是81°,脛骨近端內(nèi)側(cè)角是87°),再通過(guò)股骨近段或脛骨遠(yuǎn)段標(biāo)記出解剖軸,兩者解剖軸的交點(diǎn)即是CORA。②確定截骨平面:由于測(cè)量到的CORA一般在膝關(guān)節(jié)附近,截骨需要關(guān)節(jié)內(nèi)截骨,為使內(nèi)固定的近關(guān)節(jié)截骨端盡量長(zhǎng),使截骨平面遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)方向平移。脛骨在脛骨結(jié)節(jié)下,股骨在股骨髁外固定架Schanz釘近端。1.2.2外固定架的使用患者平臥位,硬膜外麻醉,使用C型臂輔助透視下操作,距關(guān)節(jié)面2cm,平行于膝關(guān)節(jié)面打入2枚Schanz釘,在脛骨遠(yuǎn)端或股骨近端垂直骨干打入2枚Schanz釘,安裝Orthfix外固定架,通過(guò)兩端Schanz釘?shù)某山嵌葦?shù),可以推測(cè)畸形的大小。適當(dāng)延長(zhǎng)外固定架,一般5mm左右,使截骨端產(chǎn)生預(yù)張力,便于截骨操作。在測(cè)定的CORA點(diǎn)自前向后打入一枚定位的Schanz釘,以CORA點(diǎn)弧形使用電鉆打孔,骨干邊緣注意使用較細(xì)的鉆頭鉆孔。保護(hù)骨膜血運(yùn)。鉆頭使用限深器,防止損傷深部的重要血管、神經(jīng)?；⌒毋@孔完成后,在弧形范圍內(nèi),平行鉆孔,使弧形區(qū)“粉碎”,便于畸形的調(diào)整和利于骨折的愈合。由于預(yù)張力作用,截骨端分離,通過(guò)透視證實(shí)截骨完全。成角畸形矯正,并通過(guò)力線、拍片證實(shí)畸形糾正。脛骨由于外固定架在內(nèi)側(cè)操作,外側(cè)使用角度固定鋼板操作,內(nèi)固定完成后,拆除外固定架。股骨使用逆行髓內(nèi)針擴(kuò)髓,產(chǎn)生髓內(nèi)植骨作用,同時(shí)應(yīng)用阻擋釘(pollar釘)技術(shù)加強(qiáng)固定,防止術(shù)后角度丟失。內(nèi)固定完成后,拆除外固定架。1.2.3微創(chuàng)操作,不受限制術(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉,使用靜脈止痛泵止痛,由于手術(shù)微創(chuàng)操作,同時(shí)截骨固定堅(jiān)強(qiáng),關(guān)節(jié)活動(dòng)很少受累。術(shù)后常規(guī)定期復(fù)查,見(jiàn)骨痂連續(xù)后,從10kg開(kāi)始,逐步增加負(fù)重行走。2股骨近端外側(cè)角測(cè)量隨訪時(shí)間4～22個(gè)月、平均13個(gè)月,截骨端均愈合,愈合時(shí)間3～6個(gè)月、平均4個(gè)月,矯正角度8°～20°、平均14°,術(shù)后測(cè)量雙下肢力線片的脛骨近端內(nèi)側(cè)角或股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角,與健側(cè)對(duì)比相差約3°,且與術(shù)中拆除外固定架前相比,無(wú)角度丟失。3例股骨髁病例術(shù)后由于肢體短縮,需進(jìn)一步肢體延長(zhǎng)術(shù)。術(shù)中除1例自體髂骨植骨外,其余病例均未植骨。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲90°～135°、平均100°,活動(dòng)度同術(shù)前水平。3外固定架輔助、微創(chuàng)截骨、臨時(shí)快速矯正相結(jié)合的手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)畸形矯正的方法很多,目前最常采用的矯形方法之一是Paley繼承和發(fā)展起來(lái)的CORA成角旋轉(zhuǎn)中心的理論。傳統(tǒng)的脛骨高位截骨力線糾正要求解剖軸8°～10°的過(guò)度外翻或機(jī)械軸2°～4°的過(guò)度外翻,但是過(guò)度的力線矯正可以導(dǎo)致不好的結(jié)果,特別在韌帶松弛的病例,微小的骨性過(guò)度矯形可以產(chǎn)生顯著的臨床畸形。所以目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)畸形矯正的精確度要求越來(lái)越高。外固定架矯形有以下優(yōu)點(diǎn):①利用外固定架的延長(zhǎng),給予預(yù)張力作用,使微創(chuàng)截骨變得容易操作;②為了保留關(guān)節(jié)部分盡量長(zhǎng)的固定距離,增加固定的強(qiáng)度,在糾正成角畸形的同時(shí),還可使截骨端平移,可以精確、快速矯形,并維持復(fù)位,利于內(nèi)固定的操作;③利用外固定架的加壓作用,可以使截骨端產(chǎn)生加壓,利于骨折的愈合。我們選擇內(nèi)固定固定是由于內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)明顯。以前之所以倡導(dǎo)過(guò)度矯正,是由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有穩(wěn)定的內(nèi)固定選擇,往往使用外固定架固定,所以會(huì)產(chǎn)生固定角度的丟失。而隨著內(nèi)固定的發(fā)展,可以在脛骨選擇角度固定鋼板(如LISS等鎖定鋼板),在股骨選擇髓內(nèi)針和阻擋釘(pollar釘)固定,減少膝關(guān)節(jié)畸形矯正術(shù)后角度的丟失。同時(shí)內(nèi)固定對(duì)于術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)有利。常規(guī)膝關(guān)節(jié)截骨手術(shù)往往需要取自體髂骨植骨手術(shù),本種手術(shù)方法由于采用微創(chuàng)操作,采用弧形截骨,增加接觸面積,最大程度保護(hù)骨膜血運(yùn),使骨膜未完全切斷,再加上外固定架可以延長(zhǎng)協(xié)助截骨操作,加壓有利于骨折端接觸,髓內(nèi)針擴(kuò)髓有內(nèi)植骨作用,有益于截骨端骨質(zhì)愈合,所以可以不用植骨,對(duì)于特殊病例更為適合,例如已取過(guò)髂骨、喪失再次取骨機(jī)會(huì)或截骨端存在感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。由于股骨髁截骨的內(nèi)固定方式采用髓內(nèi)針固定,待截骨端愈合后,對(duì)于同側(cè)患肢存在股骨短縮的患者,可以利用髓內(nèi)針維持力線的作用,再次在干骺端截骨,使用外固定架進(jìn)行骨延長(zhǎng)手術(shù)。綜上所述,外固定架輔助、微創(chuàng)截骨、臨時(shí)快速矯正畸形、股骨髓內(nèi)針或脛骨角度固定鋼板內(nèi)固定術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)包括:①閉合操作,保護(hù)骨膜血運(yùn),可不取髂骨植骨;②外固定架協(xié)助