三叉神經解剖及三叉神經痛影像診斷

三叉神經解剖眼神經(n.ophthalmicus)在三支中最小，只含有一般軀體感覺纖維，眼神經向前進入海綿竇外側壁，經眶上裂入眶，分布于額頂部、上瞼和鼻背皮膚，以及眼球、淚腺、結膜和部分鼻腔粘膜。上頜神經(n.maxillaris)也是一般軀體感覺神經，自三叉神經節(jié)發(fā)出后，立即進入海綿竇外側壁，之后經圓孔出顱，進入翼腭窩，再經眶下裂入眶，續(xù)為眶下神經。上頜神經分支分布于上頜各牙、牙齦、上頜竇、鼻腔和口腔的粘膜以及瞼裂間的面部皮膚以及部分硬腦膜。下頜神經(n.mandibularis)為混合神經，是三支中最粗大的分支。自三叉神經節(jié)發(fā)出后，經卵圓孔出顱腔達顳下窩，立即分為許多支。其中特殊內臟運動纖維支配咀嚼肌。一般軀體感覺纖維分布于下頜各牙、牙齦、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳顳區(qū)和口裂以下的面部皮膚。三叉神經解剖美克爾（Meckle）腔三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經解剖三叉神經病變三叉神經的任何原發(fā)性病變或鄰近結構的病變累及三叉神經引起的癥狀不外乎三叉神經痛和相應區(qū)域的運動神經功能障礙。前述三叉神經中的眼神經、上頜神經都是單純的感覺神經纖維，下頜神經的感覺支亦明顯較運動根粗大，故感覺神經異常占了三叉神經病變臨床表現的絕大部分。其中三叉神經痛較為常見的疾病，患者癥狀通常表現為三叉神經分布區(qū)面部痛性抽搐。既往把三叉神經痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。其中原發(fā)性指不表現有神經系統體征看，并且無明顯和發(fā)病有關的器質性病變發(fā)現者。繼發(fā)性是指由明確病因的三叉神經痛，在三叉神經通路上，任何病變的刺激均可引起，如橋小腦角或半月神經節(jié)部位的各種腫瘤、膽脂瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網膜炎、多發(fā)性硬化等。三叉神經痛三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現，國內統計的發(fā)病率52.2/10萬，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長。三叉神經痛多發(fā)生于中老年人，右側多于左側。該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區(qū)域內，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發(fā)性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數秒或數分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。三叉神經痛原發(fā)性三叉神經痛三叉神經感覺支在腦橋入口區(qū)是神經中樞和周圍神經鞘交換區(qū)，血管對神經根的壓迫，是神經纖維擠壓在一起，繼而使之發(fā)生脫髓鞘變，從而引起相鄰神經纖維之間偽突觸形成，即發(fā)生“短路”。輕微的觸覺刺激即可形成一系列的沖動通過“短路”而成為傳入沖動。如此，很快達到一定的“總和”，而引起一陣劇烈疼痛，直到參與此過程的神經疲憊為止，經過間歇期（長短各異）后，又重復上述過程。顯然血管減壓術用以治療三叉神經痛有賴于術前準確的評估，在比較影像學的范疇內，對三叉神經腦池段及其周圍血管結構的顯示MR具有不可比擬的優(yōu)勢。三叉神經痛三維穩(wěn)態(tài)構成干擾序列(constructiveinterferenceinsteadystate,CISS)和三維穩(wěn)態(tài)旋進快速成像序列(fastimagingwithsteadystateprecession,FISP)結合三維預磁化快速梯度回波序列(magnetizationpreparedrapidgradientechoimaging,MPRAGEor3D-MPR),并采用三維多平面或曲面重建技術。在上述序列中，正常三叉神經表現為束狀低信號，周圍的小血管因流空亦呈迂曲的低信號，二者在高信號的腦脊液襯托下顯示尤為清晰。原始圖像在工作站后處理（MPR、CPR等），用以觀察神經和血管的關系；或連續(xù)層面的動態(tài)觀察以明確責任血管的來龍去脈.三叉神經痛血管神經空間關系的顯示：在許多研究中，作者將上述3D序列采集的圖像多方位重建，將三叉神經與其鄰近血管之間的最短距離作為評價標準將二者間關系分為5級：無血管：三叉神經周圍5mm內無血管影；遠離：三叉神經與最近血管之間距離≥2mm，但＜5mm；接近：三叉神經與最近血管之間距離＜2mm；接觸：三叉神經與血管緊貼，但神經無變形；壓迫變形：血管不僅接觸神經并且使神經干變形。

將④、⑤作為陽性結果，和手術結果進行對照，結果顯示MR對原發(fā)性三叉神經痛的診斷敏感度達100%，特異性達80%。接觸或壓迫三叉神經的血管多為（幾率由高到低）小腦上動脈(往往背側擠壓三叉神經)、小腦前下動脈、椎動脈及部分不知名動脈和小靜脈三叉神經痛三叉神經敏感區(qū)：根據手術觀察，大部分三叉神經痛患者的血管神經壓迫部位位于近腦橋處，即神經根部，少部分位于神經根以外。所謂三叉神經敏感區(qū)指的是三叉神經根進入區(qū)，此區(qū)為周圍神經和中樞神經的移行區(qū)，缺乏施萬細胞包裹，即使有微血管壓迫，因有神經鞘膜“減壓”不會形成神經“短路”。這一手術發(fā)現表明，盡管血管壓迫三叉神經的形式、程度多種多樣，甚至是神經變形、移位，但除非壓迫神經敏感區(qū)，否則不會引起三叉神經痛。MR之于原發(fā)性三叉神經痛微血管減壓術后評價：微血管減壓術用以治療三叉神經痛的主要方式是在血管神經壓迫處植入墊片（主要成分是Teflon棉）。MR能夠清晰顯示血管與神經之間的墊片結構。對于術后復發(fā)的患者，亦能較好顯示墊片脫位表現。因此，MR對于三叉神經痛微血管減壓術后的隨訪有重要意義。繼發(fā)性三叉神經痛三叉神經瘤

1）三叉神經瘤是神經鞘瘤的一種，其發(fā)病率僅次于聽神經瘤。三叉神經瘤中有50%源于三叉神經半月節(jié)；約50%起于中顱窩，其中25%源于三叉神經根神經節(jié)，是硬膜內腫瘤，另25%牽系中后顱窩，為硬膜外-硬膜內腫瘤。三叉神經瘤占顱內腫瘤的0.3%，占腦神經鞘膜瘤的5%-6%。高發(fā)年齡為35~60歲，女性發(fā)病率是男性的兩倍。2）臨床上根據三叉神經瘤發(fā)生部位不同將其分為三型：半月神經節(jié)前型發(fā)生于后顱窩三叉神經根部，累及橋小腦角區(qū)，其臨床癥狀常為共濟失調、面神經及聽神經功能減退、低位腦神經麻痹、錐體外束征；半月神經節(jié)型發(fā)生于中顱窩顳葉底部的半月節(jié)，其中25%騎跨于中后顱窩之間，常見臨床癥狀為三叉神經痛、面部麻痹、咀嚼肌萎縮；節(jié)后型發(fā)生于三叉神經半月節(jié)以后部分，包括三叉神經眼支（易累及海綿竇，易引起突眼、復視等癥狀）、顱外交感神經鏈、頸叢。當腫瘤體積較大時，可出現顱內高壓癥狀。繼發(fā)性三叉神經痛3)較小的三叉神經瘤呈圓形或類圓形，如發(fā)生于三叉神經節(jié)，可使周圍腦池略寬，在T2WI上即使小于10mm的腫瘤亦能在高信號腦脊液的襯托下清晰顯示。注射Gd-DTPA后腫瘤強化明顯。體積較大的三叉神經瘤信號上無特征性，跨越中后顱窩生長而表現為啞鈴狀。有學者指出在T1WI上顳骨巖尖部脂肪高信號消失對三叉神經瘤的診斷有強烈的指示意義。對鄰近腦干、三~四腦室的擠壓可導致腦積水。發(fā)生于半月神經節(jié)的三叉神經瘤可使Meckel腔擴大、變形，海綿竇內信號異常。繼發(fā)性三叉神經痛三叉神經纖維瘤

獨立的三叉神經纖維瘤罕見，其往往是神經纖維瘤?、蛐停∟F-Ⅱ）的組成部分。NF-Ⅱ為第22對染色體基因變異的顯性遺傳病，其診斷標準為：①雙側聽神經瘤；②有家族史伴單側聽神經瘤；③任何下列兩個病變：神經鞘膜瘤、神經纖維瘤、腦膜瘤、膠質瘤、青少年豆狀核囊下致密。三叉神經是NF-Ⅱ神經纖維瘤的次好發(fā)部位。其他腦神經如動眼神經、滑車神經、展神經也可受累，常是多腦神經受累。三叉神經纖維瘤的典型MR表現是沿增粗的神經干分布的串珠樣腫瘤，抑或增粗的三叉神經作為載瘤神經發(fā)生單個腫瘤，神經纖維瘤強化明顯，較少囊變。三叉神經解剖繼發(fā)性三叉神經痛發(fā)生于橋小腦角的腫瘤(如膽脂瘤、脂肪瘤)可包繞或擠壓三叉神經從而導致三叉神經痛的臨床癥狀。（1）膽脂瘤：又稱表皮樣囊腫或珍珠瘤，是神經管閉合期間外胚層細胞移行異常所致的先天性良性腫瘤。青壯年男性多見，好發(fā)于橋小腦角池、鞍上池等部位。膽脂瘤在形態(tài)上分為扁平型和團塊型。扁平型位于蛛網膜下腔，有“見縫就鉆”的生物學行為特點，腫瘤沿蛛網膜蔓延。團塊型腫瘤位于硬膜外。膽脂瘤內含有大量的膽固醇結晶和不成熟脂肪組織，故而在T1WI上信號較腦脊液較高，在T2WI上呈高信號，FLAIR序列上信號多不均勻。膽脂瘤缺乏血供，增強掃描無強化。當常規(guī)序列檢查顯示腫瘤與腦脊液信號相似時，易誤診為蛛網膜囊腫。彌散加權序列（DWI）有助于鑒別診斷：膽脂瘤因其內膽固醇結晶限制水分子彌散而在DWI上呈明顯高信號，ADC圖上呈低信號；蛛網膜囊腫內為游離水，彌散加快，故而在DWI上呈均勻的低信號。薄層的3D序列可以顯示腫瘤與神經干的關系。三叉神經解剖（2）脂肪瘤：橋小腦脂肪瘤多發(fā)生于橋小腦角池內，極少發(fā)生于內聽道內，即使發(fā)生在內聽道內亦很少發(fā)生骨質破壞。脂肪瘤的MR信號是特征性的，脂肪抑脂序列的應用可以進一步印證診斷。3D薄層掃描可見三叉神經穿行其間。（3）橋小腦角腦膜瘤和聽神經瘤：體積較大時會自下而上推擠三叉神經，在3D-FIESTA和3D-CISS序列上可以清晰顯示。三叉神經解剖炎性病變（1）腦膜炎性病變：腦膜的炎性病變無論是細菌性腦膜炎（特異性或非特異性），病毒性腦炎/腦膜炎，化學性腦膜炎（脂肪瘤破裂所致），還是惡性腦膜炎（腫瘤轉移所致）累及橋小腦角池、腳間池、鞍上池時，有可能引起三叉神經痛。MR表現為腦膜局限性或彌漫性增厚，明顯強化，腦膜粘連（腦池或局部蛛網膜下腔變形）。病變可累及三叉神經腦池段、半月神經節(jié)及節(jié)后神經纖維。（2）三叉神經脫髓鞘改變的影像學報道極少，但卻有少數多發(fā)性硬化患者以三叉神經痛為首診癥狀就診。有文獻報道腦橋的脫髓鞘病變可累及三叉神經根進入