醫(yī)院培訓(xùn)課件：《登革熱》

登革熱

基本信息：患者謝XX，男，63歲。以“咳嗽、咳痰2周”為主訴于03-21入住綜合10?，F(xiàn)病史：患者于03月08日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，伴咳白色痰，伴畏寒、發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴出汗，當(dāng)時皮疹，于東坑醫(yī)院就診，口服“頭孢克肟、富馬酸酮替芬、橘紅顆粒、牛黃蛇膽川貝、復(fù)方甲氧那明、羥甲司坦”治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，隨后雙下肢皮膚出現(xiàn)皮疹，呈大片點狀樣，無伴瘙癢等不適，隨至我院就診。

查體：神志清楚，心肺聽診未能進(jìn)行（因穿著防護(hù)服緣故）。腹肌軟，全腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛、反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙下肢可見散在皮疹，左側(cè)小腿及右側(cè)大腿處為甚，無皮溫升高，無破損、滲液。輔助檢查（03-21）：血常規(guī)：WBC3.51×10∧12/L，HGB120×10∧12/L，PLT263×10∧12/L。凝血：PT15s，血漿纖維蛋白原：6.32g/L，INR國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.30。肝功能：白蛋白：29.9g/L。腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原未見明顯異常。

輔助檢查（03-22）：胸部CT檢查：

1.兩肺下葉感染性變；左下葉部分基底段支氣管內(nèi)粘液崁塞；2.右肺下葉一纖維索條；3.兩肺下葉中心型肺氣腫并間隔旁型肺氣腫；4.主動脈粥樣硬化；5.胸椎退行性改變，強直性脊柱炎待排，請結(jié)合臨床及CT、MRI檢查。入院后予止咳、化痰、護(hù)胃、莫西沙星抗感染治療。

思考一下：目前診斷考慮什么

輔助檢查：（03-24）血常規(guī)：WBC5.08×10∧12/L，HGB123×10∧12/L，PLT260×10∧12/L。凝血：PT13.7s，血漿纖維蛋白原：5.84g/L，INR國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.18。登革病毒NS1抗原檢測：陽性。

目前診斷：登革熱

1、概述登革熱是由登革病毒（DENV）引起的急性傳染病，是全球傳播最為廣泛的蚊媒傳染病之一。由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床以高熱、肌肉骨關(guān)節(jié)痛、極度乏力、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少為特征。2、病原學(xué)登革披蓋病毒，為B組蟲媒病毒；分DEN-1、DEN-2、DEN-3、DEN-4四個血清型，四種血清型均可感染人；與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。登革病毒對寒冷的抵抗力強，在人血清貯存于普通冰箱（4℃左右）可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久。但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活。不耐酸、不耐醚；PH7-9時病毒最穩(wěn)定；用紫外線、超聲波、高錳酸鉀、乙醚、0.05%福爾馬林、乳酸、龍膽紫等可以滅活。

3、流行病學(xué)傳染源：患者和隱性感染者為主要傳染源。未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者?；颊咴诎l(fā)病前6-8小時至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬的伊蚊感染；在流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多，可能是重要的傳染源。傳播媒介：我國登革熱主要傳播媒介是白蚊伊蚊和埃及伊蚊。廣東、廣西多為白蚊伊蚊。雷州半島、廣西沿海、海南、東南亞多為埃及伊蚊。氣溫16℃以下，蚊體內(nèi)病毒復(fù)制較慢或不復(fù)制，感染力下降或喪失。白蚊伊蚊滋生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。所以說，積水是禍源。

易感性與免疫力：新流行區(qū)：人群普遍易感，各年齡段均可感染，以青壯年為主；老疫區(qū)或地方性流行區(qū)：以兒童為多；無性別差異及種族差異；感染后同型病毒有免疫力，并可維持多年，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，則可致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)；人與人之間不會直接傳染，與患者日常接觸不會被傳染。重癥登革熱高危人群：二次感染者；伴有基礎(chǔ)疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血壓等；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。傳播迅速、發(fā)病率高、病死率低。

發(fā)病機制與病理解剖：帶登革病毒伊蚊

?叮咬

人?（增殖）

單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)?

（人血，第一次病毒血癥）單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、淋巴組織

?（增殖、入血、第二次病毒血癥）

毛細(xì)血管內(nèi)皮損害

?

皮疹

DENV與機體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加，血管擴(kuò)張、充血，血漿蛋白及血液有形成分外滲，引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。病理：肝、腎、心、腦退行性變，漿膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚、CNS不同程度出血。

臨床表現(xiàn)：潛伏期：3-15天，通常5-8天。典型的登革熱病程分為3期，即發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。（一）急性發(fā)熱期：患者通常急性發(fā)病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24小時體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫可降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛、眼球后（眼眶）痛、全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，即“三痛征”；明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2-7天，于病程第3-6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀斑瘀點、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗等。

（二）極期：極期通常出現(xiàn)在疾病的第3-8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等提示極期的開始?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為WBC、PLT迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。HCT升高的幅度反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。部分患者高熱持續(xù)、或退熱后病情加重，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損害等。血漿滲漏造成血容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克，并可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)，ARDS、急性心肌炎、急性肝衰竭、急性腎功能衰竭等。

（三）恢復(fù)期：極期后的2-3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢，白細(xì)胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。重癥登革熱的預(yù)警指征：①退熱后病情惡化；②腹部劇痛；③持續(xù)嘔吐；④血漿滲漏表現(xiàn)；⑤嗜睡、煩躁；⑥明顯出血傾向；⑦肝腫大＞2cm；⑧少尿。

（三）并發(fā)癥：1.DIC；2.中毒性肝炎、心肌炎、；3.輸液過量、電解質(zhì)及酸堿平衡；4.二重感染；5.精神神經(jīng)異常；6.腎損害、尿毒癥；7.格林-巴利綜合征。

（三）診斷依據(jù)：1.流行病學(xué)資料：流行區(qū)秋雨季大量高熱病例時應(yīng)想到本病例。2.臨床特征：急性起病，高熱、骨關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大；3.實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC下降，第4-5天降至低點，退熱后1周恢復(fù)正常，PLT下降至10*10^9/L以下；腦型、CSF為無菌性改變；血清學(xué)檢查：IgM可早期診斷，IgG雙份血清滴度升高4倍以上可確診；病原學(xué)檢查。

影像學(xué)檢查：CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。

（三）診斷：1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞和血小板同時減少，單份血清登革熱特異性IgM抗體陽性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革熱或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽性或滴度呈4倍以上升高。

（三）診斷：重癥登革熱的診斷：有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST＞1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。

治療：1、一般治療及隔離：急性期臥床休息；監(jiān)測神志、生命體征、尿量；血小板、HCT等。給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。2、對癥治療：高熱時用物理降溫；對于毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素，如強的松5mg每天3次。3、抗病毒治療：在起病3-5天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物，如病毒唑0.5-1.0加5%GS500ml靜脈滴注，每天一次。

治療：4、重癥登革熱的治療：（1）除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡、血氣分析、凝血功能及心、肝、腎等器官功能。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（2）補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注，可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液，根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下，因盡量減少靜脈補液量。（3）抗休克治療：出現(xiàn)休克時因盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，同時積極糾正酸堿平衡。液體復(fù)蘇無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞或全血等，有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。

治療：4、重癥登革熱的治療：（4）出血的治療：①出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血，胃腸道出血者給予制酸藥，對嚴(yán)重的胃腸道出血不止可試用胃管輸入冰凍鹽水，也可應(yīng)用去甲腎上腺素口服治療。盡量避免插胃