百憂解治療老年腦卒中后抑郁癥的療效觀察

百憂解治療老年腦卒中后抑郁癥的療效觀察

中風(fēng)后抑郁（psd）是老年人常見的并發(fā)癥之一。我們于1997年9月至1999年12月對178例老年缺血性腦卒中后抑郁狀態(tài)患者進(jìn)行抗抑郁治療并跟蹤隨訪1年,旨在探討抗抑郁治療對抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的影響。對象和方法一、目標(biāo)1.病例1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科及干部病房住院的老年缺血性腦卒中伴有抑郁癥狀者,共178例。2.腦ct診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中的診斷符合《全國第四屆腦血管疾病會議》(揚(yáng)州市,1995年)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腦CT證實(shí)。抑郁癥狀符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂本(CCMD-Ⅱ-R)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),Hamilton抑郁量表(HAMD)21項(xiàng)總分≥18分。3.排除標(biāo)準(zhǔn)(1)藥物過敏者;(2)有精神障礙史;(3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎病變者。4.阿替林治療組年齡性別分布將患者分為百憂解(氟西汀)治療組、阿米替林治療組及對照組。百憂解治療組64例,男39例,女25例,年齡60~87歲,平均(75.6±19.7)歲;阿米替林治療組58例,男32例,女26例,年齡60~86歲,平均(76.4±21.5)歲;對照組56例,男29例,女27例,年齡60~85歲,平均(74.9±20.8)歲。二、方法1.療效不佳且無不良反應(yīng)3組均給予常規(guī)腦血管病治療和神經(jīng)營養(yǎng)藥物及康復(fù)治療,百憂解治療組加用百憂解20mg/d晨服,如療效不佳且無不良反應(yīng)則于治療第3周或第3周末將劑量增至40mg/d,最大劑量為80mg/d,總療程12~24周;阿米替林治療組加用阿米替林25mg分早、晚2次口服,最大劑量為100mg/d,總療程12~24周;治療期間不合并應(yīng)用其他抗抑郁或抗精神障礙藥物。2.抑郁癥狀、神經(jīng)功能缺損和日常生活能力綜合評價(jià)分別于治療前及治療后第1、2、4、8、12周及6、12個(gè)月進(jìn)行臨床療效及不良反應(yīng)評定。采用HAMD量表評定抑郁癥狀,神經(jīng)功能缺損和日常生活能力(ADL)評分采用全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議(揚(yáng)州市,1995年)制定的神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)及附件五;6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別對各組并發(fā)癥、卒中復(fù)發(fā)及死亡等情況進(jìn)行調(diào)查;不良反應(yīng)分別列出。所有評定量表在臨床研究前集中由研究人員進(jìn)行量表的一致性測驗(yàn)(Kappa=0.79)。三、統(tǒng)計(jì)處理采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后及組間比較。結(jié)果一、檢查方法圖1百憂解治療組64例脫落13例(20.3%),其中7例自動(dòng)停藥,1例再次腦卒中而無法配合檢查,5例失訪;阿米替林治療組58例脫落7例(12.1%),其中2例自動(dòng)停藥,1例因服藥后出現(xiàn)體位性低血壓而停藥,1例因并發(fā)嚴(yán)重尿潴留而停藥,2例失訪,1例死亡;對照組56例脫落9例(16.1%),2例因再次腦卒中而無法配合檢查,5例死亡,2例失訪。二、兩組hamd評分和百憂解治療評分比較3組各時(shí)間段HAMD總分與各因子比較見表1。阿米替林治療組治療1周后HAMD評分與治療前及對照組比較明顯降低(P<0.05);第2周后百憂解治療組與治療前及對照組比較亦明顯降低(P<0.05);第4周后2組分別與治療前及對照組比較均顯著降低(P<0.01)。三、治療前及對照組神經(jīng)功能康復(fù)療效評定結(jié)果見表2?？挂钟糁委?個(gè)月后其神經(jīng)功能缺損情況與治療前及對照組比較已有改善(P<0.05),6個(gè)月后改善更明顯(P<0.01);而對照組神經(jīng)功能缺損改善明顯延遲,至1年后才有改善(P<0.05),但與治療組比較仍有較大差距(P<0.01)。四、兩組患者12周后與治療前及對照組比較抗抑郁治療后ADL能力(Barthel指數(shù))在治療組12周后與治療前及對照組相比較明顯提高(P<0.05),6個(gè)月及1年時(shí)更明顯(P<0.01),而對照組無明顯提高(表3)。五、腦卒中及心血管事件發(fā)生情況兩治療組中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況見表4,可見阿米替林治療組發(fā)生口干、便秘、尿潴留、視力模糊及引起心電圖異常的現(xiàn)象明顯高于百憂解治療組(P<0.05或P<0.01);而后者引起失眠高于前者(P<0.05)。3組6個(gè)月及12個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生、再次腦卒中、死亡及其他情況見表5,可見對照組發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、復(fù)發(fā)性腦卒中、心血管事件的發(fā)生均高于治療組(P<0.05或P<0.01);其病死率也高于治療組(P<0.01)?？挂钟羲幬锏乃庰B(yǎng)和療效分析PSD是常見的腦血管病并發(fā)癥之一。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,PSD總發(fā)生率為20%~79%,目前認(rèn)為卒中后抑郁的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果:包括(1)神經(jīng)生物學(xué)因素,卒中早期大腦的病損尚未完全恢復(fù),愉快中樞活性下降的狀態(tài)仍存在;(2)軀體神經(jīng)功能缺損所致的心理壓力;(3)還包括社會因素,如社會支持和家庭關(guān)系等。臨床研究已證明:卒中后抑郁如不加以治療,可持續(xù)1年或更長時(shí)間,不但導(dǎo)致軀體癥狀加重,而且加重患者的精神痛苦,同時(shí)增加了家庭和社會負(fù)擔(dān),甚至可增加腦血管病的并發(fā)癥以及使病死率上升。本組結(jié)果表明阿米替林和百憂解均能較好的控制PSD。阿米替林屬于三環(huán)類(TCA)藥物,其作用機(jī)制是阻斷去甲腎上腺素(NE)和組織胺受體1的再攝取,改變兩者對突觸后受體的調(diào)節(jié)作用,并阻滯膽堿能受體,通過調(diào)節(jié)生物胺達(dá)到治療PSD的目的,故常導(dǎo)致口干、便秘、尿潴留、心動(dòng)過速、頭暈、困倦等。本研究結(jié)果表明阿米替林治療組不良反應(yīng)明顯高于百憂解治療組。百憂解屬于5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI),實(shí)驗(yàn)證明PSD患者腦脊液中5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量減少,5-HIAA是5-HT的代謝產(chǎn)物,為新一代SSRI類藥物治療PSD提供了理論依據(jù)。百憂解對5-HT再攝取部位有特殊親和力,對去甲腎上腺素、膽堿能和組織胺受體的親和力很低,因而它有較好的療效而不良反應(yīng)輕,患者較易耐受。本文結(jié)果顯示抗抑郁治療后,其神經(jīng)功能缺損明顯降低,日常生活能力顯著提高,并發(fā)癥及病死率等均降低。因?yàn)镻SD患者抑郁癥狀改善后可提高患者對治療的依從性,更重要的是增強(qiáng)患者的信心和調(diào)動(dòng)其積極配合治療、康復(fù)、鍛練的主動(dòng)性,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。抑郁使患者主動(dòng)康復(fù)的愿望明顯降低,具體表現(xiàn)在語言、運(yùn)動(dòng)、行走等能力的下降甚至拒絕常規(guī)藥物治療;同時(shí)由于臥床時(shí)間的增加,容易發(fā)生褥瘡、肺炎等并發(fā)癥,增加了治療和護(hù)理的難度;此外,由于患者不積極配合對卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)治療,如高血壓的控制,