直腸癌的檢查與治療

1直腸癌2

●●概述：直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，中國人直腸癌與西方人比較，有三個流行病學特點：3①直腸癌比結腸癌發(fā)生率高，約1.5:1；②低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60％～75％，絕大多數(shù)癌腫可在直腸指檢時觸及；③青年人(<30歲)直腸癌比例高，約10％～15％。4

●●病因?

可能的相關因素包括：1.飲食及致癌物質;2.直腸慢性炎癥;53.遺傳易感性;4.癌前期疾病如:家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤(90%惡變率)。6病理學分型

占50%以上，分化低,轉移早亦稱髓樣癌，預后較好又稱硬癌，分化低，轉移早,預后差浸潤型大體分型腫塊型潰瘍型7病理學分型腺癌腺鱗癌組織學分類乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌8結、直腸癌可以在一個腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是結、直腸癌的組織學特征。9

(1)直接浸潤:

(2)淋巴轉移:主要的轉移途徑，是決定直腸癌手術方式的依據(jù)。▲上段直腸癌向上

沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移，發(fā)生逆行性轉移的現(xiàn)象非常少見。

●●擴散與轉移：

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▲下段直腸癌(以腹膜返折為界)向上方和側方轉移為主。大宗病例報道(1500例)，發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣平面以下的淋巴結陽性者為

98例(6.5％)；平面以下2cm仍有淋巴結陽性者僅30例(2％)。11

▲齒狀線周圍的癌腫可向上、側、下方轉移。向下方轉移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結腫大。12131415(3)血行轉移：直腸癌手術時約有10％～15％的病例已發(fā)生肝轉移；直腸癌致腸梗阻和手術時擠壓，易造成血行轉移。(4)種植轉移：種植轉移的機會較少，上段直腸癌偶有種植轉移發(fā)生。16

●●臨床表現(xiàn)：

早期無明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。

●直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛。17●腸腔狹窄癥狀：初時大便變形、變細，當造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等不完全性腸梗阻表現(xiàn)?！癜┠[破潰感染癥狀：大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。18●浸潤癥狀：癌腫侵犯前列腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)疼痛。19癥狀出現(xiàn)的頻率依次為：

便血

80％一90％；便頻60％～70％；便細40％；粘液便35％；肛門痛20％；里急后重20％；

便秘

10％。20

●●診斷：

根據(jù)病史、體檢、影像學和內(nèi)鏡檢查不難作出臨床診斷，準確率亦可達95％以上。直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行。

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1．大便潛血檢查：

大規(guī)模普查時或對一定年齡組高危人群作為結、直腸癌的初篩手段，陽性者再作進一步檢查。無癥狀陽性者的癌腫發(fā)現(xiàn)率在1％以上。22

2．直腸指檢：

是診斷直腸癌最重要的方法，由于中國人直腸癌近75％為低位直腸癌，能在直腸指檢時觸及。因此凡遇病人有便血、大便習慣改變、大便變形等癥狀，均應行直腸指檢。23凡遇病人有便血、大便習慣改變、大便變形等癥狀，均應行直腸指檢。24肛門周圍病變的記錄方法：視診、直腸指診和肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，用時鐘定位記錄，并表明體位。25

檢查體位膝胸位：病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開，適用矮小肥伴病人。26左側臥位：向左側臥，左腿伸直，右髖膝關節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。

27截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節(jié)屈曲，適用肥胖病人。28蹲位：病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。29彎腰前俯位：雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上。是肛門視診最常見體位。30

3．內(nèi)鏡檢查：在明確直腸癌診斷需手術治療時應行纖維結腸鏡檢查，因為結、直腸癌有5％～10％為多發(fā)癌。31323334直腸癌35克隆氏病36出血性腸炎3738394041

4．影像學檢查：

(1)鋇劑灌腸檢查：對直腸癌的診斷意義不大，用以排除結、直腸多發(fā)癌和息肉病。

(2)腔內(nèi)B超檢查：

(3)CT檢查：

(4)腹部超聲檢查：

5．腫瘤標記物：CEA42直腸癌CT43

手術切除是主要治療方法。從外科治療的角度，臨床上將直腸癌分為：

低位直腸癌(距齒狀線5cm以內(nèi))；中位直腸癌(距齒狀線5～10cm)；高位直腸癌(距齒狀線10cm以上)●●治療：44解剖學分類：根據(jù)血供、淋巴回流、有無漿膜分為：上段直腸下段直腸45464748

1．手術治療

直腸癌根治術；姑息性切除術；轉移癌切除術。49大量的臨床病理學研究提示，直腸癌向遠端腸壁浸潤的范圍較結腸癌小，只有不到3％的直腸癌向遠端浸潤超過2cm。這是手術方式選擇的重要依據(jù)。50保肛手術安全切緣問題：過去認為５cm法則，根據(jù)上述研究結論目前國外主張，遠切緣距腫瘤下緣２cm；國內(nèi)學者（黑龍江省腫瘤醫(yī)院、中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院）認為遠切緣距腫瘤下緣３cm，切多切少應視病期、侵犯周徑多少和惡性程度而定，個別可切到５cm。51

(1)局部切除術：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術方式主要有：

①經(jīng)肛局部切除術；

②骶后徑路局部切除術。52(2)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles手術)：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。53Miles氏術5455(3)經(jīng)腹直腸癌切除術(直腸低位前切除術，Dixon手術)：

是目前應用最多的直腸癌根治術,適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌，由于吻合器的應用，亦有更低位的直腸癌行Dixon手術。56吻合器5758胃十二指腸吻合59回腸結腸吻合60直腸結腸吻合616263

(4)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術)：64適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。65(5)腹腔鏡下施行Miles和Dixon

具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點，但對淋巴結清掃，周圍被侵犯臟器的處理尚有爭議。

66腹腔鏡手術67新進展：腹腔鏡下全直腸系膜切除術（TME）或稱直腸周圍系膜全切除術（CCME）。解剖學上無直腸系膜概念，從外科治療的角度將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管稱為直腸系膜。68手術步驟：腹腔鏡下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，直到肛提肌水平，將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂的直腸系膜全部切除，此術式適用于直腸中下段癌。69優(yōu)點：1.復發(fā)率與傳統(tǒng)手術相似；2.術后泌尿、生殖功能顯著改善。707172737475游離系膜76切斷直腸7778置吻合器7980后盆腔臟器清掃：直腸癌侵犯子宮時一并切除子宮；

全盆腔清掃：直腸癌侵犯膀胱，行直腸和膀胱(男性)或直腸、子宮和膀胱一并切除。

(6)特殊情況手術：81手術治療

距齒狀線5厘米內(nèi)宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術（Miles氏術）。距齒狀線5-10厘米力爭借助吻合器作前切除術距齒狀線10厘米以上作經(jīng)腹直腸部分乙狀結腸除，直腸乙狀結腸吻合術直腸癌高位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌82

2．放射治療

術前放療：可以提高手術切除率，降低術后復發(fā)率。

術后放療：僅適用于晚期病人、手術未達到根治或術后局部復發(fā)的病人。83

3．化療以靜脈化療為主

常用方案同結腸CA

844.新輔助放化療術前放療+化療術后繼續(xù)化療