醫(yī)院培訓(xùn)課件：《兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處置進(jìn)展》

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃

email：yingtao9777@兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處置進(jìn)展內(nèi)容一、概述二、早期診斷三、建立處置流程

四、圍手術(shù)期的處理一、概述定義：Chattopad-byay首先定義為：剖宮產(chǎn)后再次妊娠為前置胎盤(pán)者。但目前更多學(xué)者認(rèn)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠是胎盤(pán)附著于切口處。胎盤(pán)植入的高危因素：前置胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)史

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也不斷攀升。有報(bào)道，剖宮產(chǎn)后前置胎盤(pán)發(fā)生率為2.54%，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，其發(fā)生率也隨之增加，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)的機(jī)率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的5.3倍，>2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的機(jī)率為39％。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)也是產(chǎn)前、產(chǎn)后出血的主要原因，尤其合并胎盤(pán)植入時(shí)，極易導(dǎo)致子宮切除困難、產(chǎn)科嚴(yán)重出血、凝血功能異常、腎衰、RDS、甚至死亡。其它的包括感染，膀胱、輸尿管和腸道損傷、術(shù)后ICU機(jī)械通氣等高級(jí)生命支持、腹腔積血多次手術(shù)等近年研究顯示，因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)而行需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40-60%。

出血量估計(jì)出血量大于2000cc者占66%，5000cc者占15%；10,000cc者占6.5%文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約90%的患者術(shù)中出血超過(guò)3000ml以上，10%的患者超過(guò)10000ml以上。總的來(lái)說(shuō)，55%的產(chǎn)婦需要輸血，21%輸血量超過(guò)5U.處理：ABC：assessment,breathing,andcirculation評(píng)估、呼吸、循環(huán)二、早期診斷國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)早診斷是正確處理的關(guān)鍵。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行早期診斷和適時(shí)分娩，可以減少出血量和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在英國(guó)的指引中明確指出，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者，在再次妊娠中必須在孕期明確胎盤(pán)的位置，并要排除有否胎盤(pán)植入。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為：1.通過(guò)超聲及MR等明確胎盤(pán)位置，并排除有否胎盤(pán)植入。羊膜蛻膜胎盤(pán)植入的病理：蛻膜發(fā)育不良或缺如，致使絨毛侵入肌層。剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(cesareanscardefect)稱(chēng)其為“憩室”，或稱(chēng)為“龕影”。孕前檢測(cè)方法有：①子宮輸卵管造影，可發(fā)現(xiàn)子宮前壁瘢痕處有向前突的小窩。②經(jīng)陰道超聲，可發(fā)現(xiàn)裂隙處聚集的微量液體剖宮產(chǎn)疤痕缺陷異常妊娠囊二（1）胎盤(pán)植入的早孕期聲像圖特點(diǎn)2次剖宮產(chǎn)，孕17周，產(chǎn)前出血3次，藥流后出血1500ml，急診全宮切除。二（2）中晚孕胎盤(pán)植入的超聲聲像：①?gòu)V泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流：其特征為胎盤(pán)回聲暗區(qū)厚度>1cm，內(nèi)含多個(gè)小暗區(qū)(即皿池)，占據(jù)胎盤(pán)基板到絨毛板的全層；加大幀率后可見(jiàn)到脈沖式或?qū)恿魇窖?，胎盤(pán)與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線(xiàn)不清，非胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)大的帶有脈沖搏動(dòng)的血管。②病灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。③膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管。④胎盤(pán)基底可見(jiàn)明顯靜脈叢。⑤胎盤(pán)基底血流信號(hào)消失典型胎盤(pán)植入的超聲聲像如下：

A.胎盤(pán)后的回聲區(qū)？消失B、胎盤(pán)“移位”到子宮肌層中可見(jiàn)多個(gè)低回聲區(qū)，如“瑞士芝士狀”

C、子宮漿膜層與膀胱壁距離變小D、在子宮漿膜上有與胎盤(pán)相同的回聲

E、多普勒下見(jiàn)擴(kuò)張血管的血流譜

F、在胎盤(pán)與膀胱界面之間有異常血管G、胎盤(pán)下血管有靜脈血流譜PlacentaPrevia,PlacentaAccreta,andVasaPrevia.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April2006.DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98?2006TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PublishedbyLippincottWilliams&Wilkins,Inc.PlacentaPrevia,PlacentaAccreta,andVasaPrevia.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April2006.DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98彩超胎盤(pán)植入：膀胱壁血管豐富，膀胱壁胎盤(pán)植入.MR1分類(lèi)法系(Maldjian)Type0：子宮肌層形態(tài)、厚度正常；Type1：胎盤(pán)黏著處宮肌層變薄或不規(guī)則，未見(jiàn)胎盤(pán)侵入；可采取謹(jǐn)慎的保守治療Type2：胎盤(pán)侵入肌層，肌層與胎盤(pán)組織融合；則通常需行子宮切除術(shù)，Type3：胎盤(pán)穿越肌層，侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu)。宜行大范圍的子宮全切術(shù)。胎盤(pán)植入的MR1分類(lèi)法尚待完善二(3)、生化改變

EmergingDiagnosticsAFP、B-HCG肌酸激酶

creatininekinase

重慶孫江川、董曉靜研究胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連和正常產(chǎn)婦血清CK水平分別為131．2±30．4U／L、77．6±27．8U／L、和68．9±24．5U／L。(CK95u／L)作為診斷的界限值，診斷胎盤(pán)植入的敏感性為91．7％、特異性為88．7％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83．1％、陰性預(yù)測(cè)值為96．8％。母血清游離胎兒細(xì)胞DNA和胎盤(pán)mRNA二(4)、其他檢查其他的檢查還包括膀胱鏡、乙狀結(jié)腸鏡、及腹腔鏡檢查。產(chǎn)后病理學(xué)診斷：絨毛直接植入肌層，徒手剝離胎盤(pán)及刮宮組織鏡檢均見(jiàn)胎盤(pán)母體存有子宮肌層碎片。

三、建立兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處置流程

明確診斷后，必須要多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、麻醉科、血管科、外科、ICU、兒科、輸血科等制定診療計(jì)劃。其中包括要通過(guò)對(duì)前次剖宮產(chǎn)的原因、方式、時(shí)間、胎盤(pán)位置以及孕婦年齡等方面進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，良好醫(yī)患溝通；還要做好分娩時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、設(shè)備、輸血及進(jìn)入ICU等的準(zhǔn)備及計(jì)劃。終止妊娠的時(shí)機(jī)個(gè)體化安排。研究顯示，促胎肺成熟后，在孕34-38周較合適。

四、圍手術(shù)期的處理圍產(chǎn)期糾正貧血。麻醉:全麻、連硬外、聯(lián)合？監(jiān)測(cè)：連續(xù)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、CVP、心電監(jiān)測(cè)預(yù)留介入血管阻斷措施：氣囊/血管套管/栓塞劑膀胱鏡下輸尿管導(dǎo)管的放置？-防輸尿管損傷腸道準(zhǔn)備？停留尿管有效靜脈通道2-3條，加溫加壓輸血器血制品的預(yù)備：RBC20U,新鮮冰凍血漿(FFP)20U,血小板2袋，冷沉淀10U。輸RBC/FFP1:1.體位：平臥或截石位手術(shù)切口：縱切或橫切子宮切口：橫切、縱切或自由曲線(xiàn)預(yù)防出血的方法日本學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合行剖宮產(chǎn)、子宮動(dòng)脈栓塞及全子宮切除是使孕婦出血最少的方法。為了預(yù)防產(chǎn)后出血，英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)更是建議對(duì)于已知或懷疑有不良胎盤(pán)粘連的患者應(yīng)術(shù)前預(yù)防性使用介入治療阻斷子宮血流。

預(yù)留介入血管阻斷措施

對(duì)于為減少術(shù)中的出血量，術(shù)前堵塞子宮附近血管的方法在文獻(xiàn)報(bào)道中主要有三種：1）18mm氣囊堵塞腎下腹主動(dòng)脈；2）暫時(shí)氣囊堵塞髂總動(dòng)脈；3）氣囊堵塞髂內(nèi)動(dòng)脈。但均有報(bào)道顯示這三種方法都可發(fā)生腘動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈血栓的情況，有否減少術(shù)中出血量的結(jié)論不一。occlusionballoonshavebeenplacedintheinternaliliacarteries(IIA)beforecaesareansectionFig.5Prophylacticuterinearteryembolization(UAE)inconservativelymanagedplacentapercreta.(A)Selectivearteriogramoftheuterinearteriesdemonstratesengorgeduterinearteries(arrow)andhypervascularplacentalstain(arrowhead).(B)AfterUAE,thereiscessationofflowintheuterinearteriesandabolishedplacentalstain子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥①栓塞后疼痛：子宮動(dòng)脈栓塞后，局部組織缺血、壞死，加之栓塞劑注入和子宮收縮引起疼痛。術(shù)中使用慶大霉素、地塞米松可有效減輕疼痛。②發(fā)熱：常見(jiàn)反應(yīng)之一，為胎盤(pán)壞死組織吸收和(或)繼發(fā)感染性子宮內(nèi)膜炎所致，予抗感染治療后可緩解。③胃腸道反應(yīng)：術(shù)后可有輕度惡心、納差，無(wú)需特殊處理，癥狀會(huì)自行消失。Min-MinChou研究小組進(jìn)行技術(shù)改良，使用CosgroveFlexClamp（易于彎曲、移動(dòng)、可預(yù)防血管閉合）暫時(shí)阻斷腎下腹主動(dòng)脈方法來(lái)減少術(shù)中出血量。報(bào)道曾剖宮產(chǎn)四次的孕婦，在孕前診斷胎盤(pán)植入，并在膀胱表面有豐富的血管，建議患者行剖宮產(chǎn)及全子宮切除術(shù)，術(shù)前考慮予髂總動(dòng)脈氣囊阻塞術(shù)以減少術(shù)中出血，但因有腘動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈血栓的并發(fā)癥發(fā)生，患者經(jīng)考慮后，選擇術(shù)中暫時(shí)阻斷腎下腹主動(dòng)脈的方法來(lái)減少術(shù)中出血。其方法是在娩出胎兒后，打開(kāi)腹膜后，在第四腰椎和大動(dòng)脈分支之間的下腔靜脈中分離出腎下腹主動(dòng)脈后，用黃色的繩懸吊及用CosgroveFlexClamp夾住，并同時(shí)使用5000單位肝素靜脈注射預(yù)防血栓，共鉗夾了1小時(shí)，術(shù)中出血2000ml，比預(yù)計(jì)出血7500ml明顯減少，患者在術(shù)后11天出院，并沒(méi)有手術(shù)后遺癥。

RetroperitonealdissectiontoseparatetheaortafromtheIVCbetweentheaorticbifurcationandfourthlumbarartery.(belowtheinferiormesentericartery).CosgroveFlexClamp

(V.Mueller,AllegianceHealthcareCorporation,1435LakeCookRoadDearfield,IL60015)Thisclampisflexibleandcanbeeasilymovedoutoftheway.

五、婦產(chǎn)科止血方式1.聯(lián)合應(yīng)用多種宮縮劑：催產(chǎn)素、卡孕栓、欣母沛等2.手術(shù)：兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理方法主要有切除子宮和保留子宮的保守性治療兩種。取決于胎盤(pán)植入的程度、各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、各項(xiàng)支持設(shè)備情況，以及患者的意愿。

1.保留子宮的保守性治療（1）清除胎盤(pán)組織后修補(bǔ)缺損+止血：B-L縫合+宮腔氣囊分級(jí)盆腔血管結(jié)扎術(shù)+止血帶的使用補(bǔ)丁縫扎螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈或盆腔血管栓塞術(shù)（2）植入部分子宮組織切除術(shù)（3）胎盤(pán)原位保留-期待（3）胎盤(pán)原位而保留子宮的保守方法胎盤(pán)原位，宮縮素10-20u宮肌注射，觀察胎盤(pán)無(wú)剝離征象。近臍帶根部結(jié)扎臍帶。2層縫合子宮切口，關(guān)腹。ICU觀察：陰道出血，血常規(guī)、凝血功能和生命體征。若陰道出血，選擇性盆腔血管造影和栓塞?？垢腥?0-14d，7天出院。隨訪血HCG、血常規(guī)、凝血功能和婦科彩超。隨訪和處理—出血、感染隨訪HCG、血常規(guī)、凝血功能和婦科彩超。晚期產(chǎn)后出血---盆腔血管栓塞。出現(xiàn)感染，婦科彩超顯示胎盤(pán)周?chē)鸁o(wú)血流，凝血功能正常---清宮??？或子宮切除。若HCG陰性和婦科彩超顯示胎盤(pán)周?chē)鸁o(wú)血流，血常規(guī)、凝血功能正常---清宮??？等待胎盤(pán)自然排出—平均13.5周。右卵巢動(dòng)脈異常左子宮動(dòng)脈異常2.子宮切除子宮次全切子宮全切急診子宮切除術(shù)指征分析子宮切除術(shù)1.單純?nèi)珜m切除術(shù)2.單純次全宮切除術(shù)3.全子宮切除+部分膀胱切除4.次全子宮切除+留部分膀胱植入的胎盤(pán)組織5.次全子宮切除+留部分膀胱植入的胎盤(pán)組織+宮頸環(huán)扎術(shù)6.保留胎盤(pán)原位，延遲子宮切除術(shù)疤痕子宮并

前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入單純子宮全切膀胱的處理后路法處理膀胱前路提起膀胱法放輸尿管導(dǎo)管法子宮內(nèi)標(biāo)志物法3.部分膀胱切除國(guó)外報(bào)道1例出血共21L.行全宮+雙側(cè)卵巢+部分膀胱切除術(shù)+二期右側(cè)輸尿管植入。經(jīng)過(guò)2次手術(shù)和ICU高級(jí)生命支持，產(chǎn)后18天出院。