心電圖基礎(chǔ)知識

第一章基礎(chǔ)知識應(yīng)用廣泛，重視考試相對較易，放掉包袱理論和實踐相結(jié)合，動手、心電圖圖譜學(xué)習(xí)中相互比較、小節(jié)【學(xué)習(xí)態(tài)度和方法】【目的要求】掌握心電圖各波段的正常值及臨床意義，掌握心電圖的臨床使用價值。熟悉常見異常心電圖(心房、心室肥大，心肌缺血與心肌梗死，常見心律失常，電解質(zhì)紊亂及藥物所致心電圖改變)的特點及臨床意義。了解心電圖的發(fā)生機(jī)制、某些與心電圖有關(guān)的檢查。一、心臟的大體解剖及生理1、心臟位于胸腔內(nèi)左右兩肺之間，約2/3在左側(cè)2、心臟各腔：左、右心房和左、右心室3、左房室口：二尖瓣，右房室口：三尖瓣，左右房：房間隔，左右室：室間隔4、心壁：由內(nèi)向外由心內(nèi)膜、心肌層、心外膜（心包）構(gòu)成5、心?。河刑厥夥只募?xì)胞組成傳導(dǎo)系統(tǒng)、普通的心肌細(xì)胞心房和心室的心肌互不相連，故心房和心室可不同時收縮普通心肌

包括心房肌和心室肌，占整個心臟的絕大部分，發(fā)揮“泵”功能的作用。他的最大特點是具有收縮性，一般情況下沒有自律性。心房肌和心室肌在接受到竇房結(jié)的電沖動指令后才能有收縮和舒張的機(jī)械性活動。特殊心肌特殊分化的心肌組成了心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，具有發(fā)生和傳導(dǎo)電沖動的作用，且傳導(dǎo)速度明顯快于普通心肌。他的最大特點是具有自律性。自律性就是單位時間內(nèi)能夠發(fā)放電沖動的能力，就像竇房結(jié)每分鐘能夠發(fā)放60-100次的電沖動，我們就說他的自律性為60-100次/分.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)、結(jié)間束位于上腔靜脈和右心房連接處，埋于心外膜下。呈橢圓形，分頭、體、尾。是正常心臟的最高起搏點。在竇房結(jié)和房室結(jié)之間有三條特殊傳導(dǎo)纖維，我們分別稱為他們前、中、后結(jié)間束。他們的主要功能是將竇房結(jié)產(chǎn)生的電沖動傳導(dǎo)至心房肌和房室結(jié)。

竇房結(jié)SAnode房室結(jié)位于房間隔下部、冠狀竇口與三尖瓣膈瓣之間房室交界區(qū)：結(jié)間束進(jìn)入房室結(jié)部分、房室結(jié)、希氏束組成，是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)位于心房和心室相連接部位的特殊心肌結(jié)構(gòu)房室結(jié)房室交界區(qū)功能

1、興奮傳導(dǎo)功能：雙向傳導(dǎo)、興奮傳導(dǎo)延擱2、過濾沖動的作用3、起搏功能希氏束希氏束又稱房室束，是房室結(jié)的延伸部分希氏束房室束支：左束支、右束支房室束在室間隔肌部上緣分成左右束支左束支沿室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下走行，在室間隔肌部上1/3交界處分成三組分支：①左前分支；②左后分支；③左間隔支。右束支：由一組細(xì)長纖維組成，前行在室間隔右側(cè)心內(nèi)膜下，容易受到損害而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯普肯野纖維是由左、右束支分支的末梢部分，再反復(fù)分支形成的終末細(xì)小纖維，并且在心內(nèi)膜下交織成網(wǎng)。普肯野纖維直接或借過渡細(xì)胞與普通的心室肌細(xì)胞相連，借此將興奮傳導(dǎo)至心室肌細(xì)胞，引起心室肌細(xì)胞的興奮和收縮。Purkinje纖維網(wǎng)心臟的血液供應(yīng)心臟由左右冠狀動脈供給血液心肌的生理特性自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性二心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理學(xué)基礎(chǔ)心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象：膜電位、靜息電位、動作電位生物電產(chǎn)生的基礎(chǔ)：1、細(xì)胞膜內(nèi)外帶電離子分布不均。2、.細(xì)胞膜在不同情況下對離子選擇通透性的變化造成選擇性離子跨膜電位心肌細(xì)胞膜內(nèi)外幾種主要離子的濃度（mmol/L)

離子細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液Na+30140K+1404.0Ca2+10-4μm2.0

Cl-30104靜息電位心肌細(xì)胞在安靜狀態(tài)時，是外正內(nèi)負(fù)的電位如膜外為0，膜內(nèi)電位為-90mV安靜狀態(tài)下，膜對K+的通透性高，而對NA+的通透性低，對有機(jī)負(fù)離子（A+)的通透性最低，所以K+可以順濃差向細(xì)胞膜外擴(kuò)散，而負(fù)離子又不能擴(kuò)散，因此隨著K+的外流，就形成了內(nèi)負(fù)外正的電位差,所以靜息電位是K+外流所形成的平衡電位心肌細(xì)胞興奮時發(fā)生的短暫而劇烈的電位波動動作電位單個心室肌細(xì)胞動作電位變化曲線

分5期：“0”相：去極化，膜內(nèi)電位迅速從-90mV迅速上升到+30mV，1-2ms“1”相：快速復(fù)極期，膜電位從+30mV迅速下降至0mV左右約10ms“2”相：緩慢復(fù)極期，平臺期，100-150ms“3”相：快速復(fù)極末期，膜電位復(fù)極快速直達(dá)靜息電位水平，100-150ms“4”相：靜息期，膜電位基本上穩(wěn)定于靜息電位形成動作電位的原理0相：細(xì)胞在受到刺激時，引起Na+通道的開放，濃度差和電位差都促使Na+從膜外擴(kuò)散至膜內(nèi)，使膜除極化，膜內(nèi)電位急劇上升，由負(fù)變正。1相：當(dāng)膜除極到一定程度時，Na+通道關(guān)閉，產(chǎn)生以K+為主的瞬時外向電流，使膜內(nèi)電位迅速下降，細(xì)胞快速復(fù)極2相：當(dāng)除極化達(dá)到一定程度時，Ca++通道開放，同時存在緩慢Ca+內(nèi)流和K+外流，并處于相對平衡狀態(tài)。3相：Ca++通道關(guān)閉，K+繼續(xù)外流，使細(xì)胞復(fù)極，復(fù)極又加速了K+外流，復(fù)極加快，直到恢復(fù)到靜息電位4相：心肌細(xì)胞恢復(fù)到靜息電位，但有離子恢復(fù)過程，細(xì)胞膜上的Na+-K+泵將除極時流入細(xì)胞內(nèi)的Na+外運，將復(fù)極時流入細(xì)胞外液的K+內(nèi)運，通過Na+-Ca++交換將Ca++外運電偶學(xué)說和容積導(dǎo)電心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖當(dāng)細(xì)胞一端受到刺激而除極時，這部分細(xì)胞膜外就呈負(fù)電位，而與他相鄰的細(xì)胞膜仍呈正電位，兩者之間因此就產(chǎn)生了電位差，似一對電偶，即電源（+）和電穴（-），由于電位差的存在，使兩部分之間產(chǎn)生了局部電流，電流由電源流向電穴，這一局部電流又使未除極部分（電源）細(xì)胞膜外電位下降而產(chǎn)生除極，此時由于它前方未除極部分形成新的電偶，如此不斷擴(kuò)展直到到整個心肌細(xì)胞乃至周圍其他心肌不斷產(chǎn)生“電源”和“電穴”完成除極。而心臟是由眾多心肌細(xì)胞組成的，并通過閏盤結(jié)構(gòu)相連，興奮由此傳導(dǎo)至整個心臟。＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除極過程復(fù)極過程除極完畢靜息狀態(tài)（極化狀態(tài)）復(fù)極完畢（復(fù)極化狀態(tài)）電偶方向電偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－刺激復(fù)極過程心肌細(xì)胞除極過程一旦結(jié)束，復(fù)極過程馬上就開始。復(fù)極使細(xì)胞膜電位由內(nèi)正外負(fù)的除極化狀態(tài)恢復(fù)到內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)。除極時過程是電源（+）在前，電穴（-）在后，復(fù)極時電穴（-）在前，電源（+）在后就單個心肌細(xì)胞而言，先開始除極的部分先復(fù)極，心房的除極和復(fù)極順序也相同，但是心室的除極是從心內(nèi)膜到心外膜，而復(fù)極總體來說是從心外膜到心內(nèi)膜，與除極相反+_去極_+復(fù)極去極與向量的方向一致復(fù)極與向量的方向相反波的方向產(chǎn)生示意圖1.與電偶的電動勢成正比；2.與探查電極和電偶距離的平方成反比；3.與探查電極和除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，電位越低。波的高低產(chǎn)生示意圖容積導(dǎo)電心臟由心肌細(xì)胞組成，相當(dāng)于一個電偶（電池），而人體組織含有多種電解質(zhì)，具有導(dǎo)電性，相當(dāng)于容積導(dǎo)電體，這樣在體內(nèi)必然產(chǎn)生電流，形成一個心電場，心電場在體表分布的電位，就叫體表電位。在容積導(dǎo)電體中，各處都有不同程度和不同方向的電流在流動，因而存在著不同的電位差，通過電偶中心可作一垂直平面，由于在此平面上各點與正負(fù)兩級相等，故在此面上各點的電位為零，稱為零電位面，零電位面把電場分為正負(fù)兩個半?yún)^(qū)。三心電圖基本知識心電圖概念：心臟機(jī)械性收縮之前，心肌先發(fā)生電激動并傳遍全身，在身體的不同部位表面發(fā)生電位差，將探查電極放置在人體表面的一定部位，通過電圖機(jī)把不斷變化的電位描記成曲線，即心電圖。

典型心電圖Ｐ、ＱＲＳ、Ｔ、Ｕ４波，Ｐ-Ｒ、Ｓ-Ｔ、Ｔ-Ｐ３段，Ｐ-Ｒ、Ｑ-Ｔ２間期和Ｊ點。動作電位與心電圖的關(guān)系PP-RQRSS-TT心房交界區(qū)心室心電圖波段產(chǎn)生示意圖心電圖各波的意義P波：左右心房除極波Ta(Tp)波：心房復(fù)極波，方向與P波相反，振幅小，常常重疊在P-R段和QRS波中，不易辨認(rèn)QRS波：左右心室除極T波：心室復(fù)極，也稱心室復(fù)極波心電圖各間期和段的意義P-R間期：P波起點到QRS波起點，代表心房肌開始除極到心室肌開始除極的時間P-R段：P波后的一段平線，代表激動在房室交界區(qū)、房室束及部分束支內(nèi)的傳導(dǎo)，其中含有Ta波ST段：QRS終點到T波起點，心室早起復(fù)極J點：QRS波下降完與ST段開始的一點代表心室肌除極完畢Q-T間期：QRS波開始到T波結(jié)束，代表在一個心動周期中，心室肌除極和復(fù)極的全過程，故又稱收縮時間心電圖各波段意義在人體的不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。依電極安放位置和連接方法的不同，可以組成不同的導(dǎo)聯(lián)。目前臨床上應(yīng)用的是常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，包括肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ-aVF和胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6。特殊情況下，可以加做V3R-V6R、V7-V9以彌補體表12導(dǎo)聯(lián)的不足。簡言之，就是我們從不同的導(dǎo)聯(lián)，不同的側(cè)面來觀察心臟的電活動。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIII單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVF單極胸前導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6心電圖導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)三個。他們的連接方式是：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是左上肢（LA）接正極，右上肢（RA）接負(fù)極，構(gòu)成Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。Ⅱ?qū)?lián)是左下肢（LL）接正極，右上肢（RA）接負(fù)極，構(gòu)成Ⅱ?qū)?lián)。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)是左下肢（LL）接正極，左上肢（LA）接負(fù)極，構(gòu)成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。在肢體導(dǎo)聯(lián)，右上肢電極用紅色標(biāo)記、左上肢電極用黃色標(biāo)記，左下肢電極用綠色標(biāo)記，右下肢電極用黑色標(biāo)記。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)三個，是一種經(jīng)改進(jìn)的單極肢體導(dǎo)聯(lián)。單極肢體導(dǎo)聯(lián)，是設(shè)立一個中心電端（電位接近于0）作為無關(guān)電極連接到心電圖機(jī)負(fù)極，而把心電圖機(jī)正極作為探查電極放置于預(yù)探查的部位。將探查電極放置于右上肢、左上肢和左下肢，形成的連接分別稱為VR、VL、VF導(dǎo)聯(lián)。但在臨床應(yīng)用中我們進(jìn)行改良，使這三個導(dǎo)聯(lián)的心電圖波幅增大50%而圖形不變，故稱之為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，即aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：主要反映左室，尤其側(cè)壁的電位變化。Ⅱ?qū)?lián)：主要反映左室，尤其下壁的電位變化。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：主要反映左室，尤其下壁的電位變化。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)單極加壓肢導(dǎo)聯(lián)aVR：主要反映右心室的電位變化aVL：主要反映左心室，尤其側(cè)壁的電位變化aVF：主要反映左心室，尤其下壁的電位變化。雙極肢體導(dǎo)聯(lián)與單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)

肢體導(dǎo)聯(lián)中Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的正極都是左上肢，其上心電圖波形主要反映的是心臟的側(cè)壁和高側(cè)壁的情況；

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的正極都是是左下肢，其上心電圖波形主要反映的是心臟下壁的情況；avR導(dǎo)聯(lián)主要反映的是右心室的電位變化情況。

胸導(dǎo)聯(lián)是單極導(dǎo)聯(lián)，中心電端作為無關(guān)電極連接到心電圖機(jī)負(fù)極，而探查電極圍繞心臟，按指定的位置安放在胸前。V1導(dǎo)聯(lián)安放于胸骨右緣第4肋間隙。V2導(dǎo)聯(lián)安放于胸骨左緣第4肋間隙。V3導(dǎo)聯(lián)安放于V2、V4兩點連線的中點。V4導(dǎo)聯(lián)安放于左鎖骨中線與第五肋間隙的交點。V5導(dǎo)聯(lián)安放于左腋前線與V4水平線的交點。V6導(dǎo)聯(lián)安放于左腋中線與V4水平線的交點。從V1-V6依次用紅、黃、綠、醬、黑、紫標(biāo)識。胸導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況V1、V2導(dǎo)聯(lián)反映了探查電極下面右心室的電位變化，稱為右胸導(dǎo)聯(lián)；V5、V6導(dǎo)聯(lián)反映了探查電極下面左心室的電位變化，稱為左胸導(dǎo)聯(lián)；V3、V4導(dǎo)聯(lián)介于兩者之間，因而稱為過渡區(qū)導(dǎo)聯(lián)。右胸導(dǎo)聯(lián)

中心電端作為無關(guān)電極連接到心電圖機(jī)負(fù)極，探查電極安放于V3-V6在右側(cè)胸壁相對應(yīng)的部位，構(gòu)成了右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V6R。右胸導(dǎo)聯(lián)對右室肥厚、右位心及右心室梗死的診斷有較大的意義。后壁導(dǎo)聯(lián)中心電端作為無關(guān)電極連接到心電圖機(jī)負(fù)極，探查電極安放在V4水平線與腋后線、左肩胛線及脊柱左緣的交點，形成了后壁V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。后壁導(dǎo)聯(lián)對診斷正后壁心肌梗死有較大的意義。V1：主要反映右心室的電位變化V2：主要反映右心室的電位變化V3：主要反映左、右心室過渡區(qū)的電位變化V4：主要反映左、右心室過渡區(qū)的電位變化V5：主要反映左心室前側(cè)壁的電位變化V6：主要反映左心室側(cè)壁的電位變化V7~9：主要反映左心室后壁的電位變化V3R~7R：主要反映右心室的電位變化在實際操作中，我們不需要一個一個去連接電極，只要一次性的連接右上肢、左上肢、左下肢、右下肢（無關(guān)電極）加上一個地線（心電圖機(jī)已設(shè)定）就行了。在心電圖儀器的內(nèi)部已經(jīng)規(guī)范化了，只需按動導(dǎo)聯(lián)鍵就可記錄到所選擇的導(dǎo)聯(lián)記錄方式。導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)軸，是某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間的假想連線。通常用箭頭表示該導(dǎo)聯(lián)正極的位置。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的正負(fù)極分別接于人體的左上肢、左上肢以及左下肢，三點距離大致相等，由此三根導(dǎo)聯(lián)軸組成的圖形近似一個