精神課件：精神分裂癥

精神分裂癥精神分裂癥一、流行病學(xué)二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)

（一）感知覺(jué)障礙（二）思維及思維聯(lián)想障礙

（三）情感障礙

（四）意志與行為障礙

四、臨床分型

五．診斷與鑒別診斷

（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素

（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

（三）鑒別診斷

六、病程與預(yù)后

七、治療與康復(fù)

（一）藥物治療

（二）心理治療

（三）心理與社會(huì)康復(fù)

精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識(shí)清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。一、流行病學(xué)精神分裂癥：成年人口中的終生患病率為1%左右。發(fā)病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為，15～25歲，女性稍晚。有50％的病人曾試圖自殺，10％的病人最終死于自殺。我國(guó)：女性患病率高于男性。性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農(nóng)村。目前有近600萬(wàn)人罹患精神分裂癥。年患病率為0.26%～0.45％估算我國(guó)目前有700萬(wàn)～800萬(wàn)精神分裂癥患者占精神殘疾人數(shù)的70％，是導(dǎo)致精神殘疾的最主要疾病二、病因及發(fā)病機(jī)制確切病因仍不清楚是一種腦結(jié)構(gòu)與腦功能存在異常改變的疾病可能與以下病因有關(guān)遺傳易感性神經(jīng)生化病理假說(shuō)神經(jīng)影像學(xué)異常神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷生長(zhǎng)發(fā)育期的生物心理社會(huì)因素（一）遺傳因素

家系與雙生子研究與患者血源關(guān)系越近，患病的風(fēng)險(xiǎn)度越高一級(jí)親屬中約10%的發(fā)病危險(xiǎn)性雙親患病的子女發(fā)病危險(xiǎn)性50%同卵雙生子一個(gè)患病，另一個(gè)50%的發(fā)病危險(xiǎn)性分子遺傳學(xué)研究.（二）神經(jīng)生化病理假說(shuō)

神經(jīng)生化方面的異常一精神分裂癥神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究，主要有三個(gè)方面的假說(shuō)：

（1）多巴胺（DA）假說(shuō)：精神分裂癥患者中樞DA功能亢進(jìn)

（2）氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一

（3）5一羥色胺（5－HT）假說(shuō)：精神分裂癥可能與5－HT代謝障礙有關(guān)多巴胺（DA）假說(shuō) 60年代提出，精神分裂癥與中樞DA功能亢進(jìn)有關(guān)修正的DA假說(shuō)陽(yáng)性癥狀可能與DA功能亢進(jìn)有關(guān)中樞興奮藥物如多巴胺（DA）受體激動(dòng)劑苯丙胺產(chǎn)生類(lèi)似精神分裂癥的癥狀，可以使病情惡化抗精神病藥物的藥理作用均與阻斷多巴胺受體關(guān)尸檢發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體密度在尾狀核、杏仁核以及邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)明顯增高陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功能低下有關(guān)精神分裂癥與興奮性氨基酸PCP是谷氨酸的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，可產(chǎn)生類(lèi)似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N—甲基—D—天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體PCP引起DA釋放增加，而皮質(zhì)紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動(dòng)物試驗(yàn)表明，PCP所致的精神癥狀是由于DA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說(shuō)DA系統(tǒng)功能強(qiáng)于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過(guò)濾作用減少，導(dǎo)致陽(yáng)性癥狀反之導(dǎo)致陰性癥狀5-HT假說(shuō)非典型抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平等對(duì)中樞DA受體有拮抗作用，還對(duì)5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用5-HT2A受體可能與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA釋放有關(guān)拮抗5-HT2A受體激活中腦皮質(zhì)DA通路，改善陰性癥狀和認(rèn)知功能減少錐體外系不良反應(yīng)

（三）神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常

神經(jīng)影像學(xué)異常.大腦皮層灰質(zhì)的缺失杏仁核、海馬、額葉，顳葉體積的減少腦室容積增大在胚胎早期影響大腦發(fā)育，導(dǎo)致腦出現(xiàn)形態(tài)和功能改變，增加個(gè)體患病易感性ArchGenPsychiat1991;AmJPsychiat1998;BiolPsychiat1999;NEnglJMed2003;MolPsychiat2005

（四）神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)神經(jīng)發(fā)育異常的某些證據(jù)進(jìn)展性的腦結(jié)構(gòu)損害（灰質(zhì)減少，白質(zhì)纖維排列紊亂）進(jìn)展性的認(rèn)知損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常不伴有膠質(zhì)細(xì)胞增生兒童期就有認(rèn)知和社會(huì)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)軟體征過(guò)多的冬季出生和產(chǎn)科并發(fā)癥（五）子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷素質(zhì)應(yīng)激模式：認(rèn)為個(gè)體具有易患素質(zhì)，當(dāng)受某些環(huán)境因素的作用時(shí)就有可能患病心理、社會(huì)因素可以誘發(fā)分裂癥，但尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會(huì)因素分裂人格：患者病前性格具有特征主動(dòng)性差、依賴(lài)性強(qiáng)、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等（六）心理和社會(huì)環(huán)境因素三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變

前驅(qū)期癥狀急性期或惡化期癥狀慢性期癥狀前驅(qū)期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺(jué)改變（對(duì)自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動(dòng)機(jī)

絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久急性期或惡化期癥狀（一）感知覺(jué)障礙幻覺(jué)：幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現(xiàn)幻聽(tīng)最常見(jiàn)幻視較常見(jiàn)，幻嗅、幻味和幻觸不常見(jiàn)內(nèi)臟幻覺(jué)如大腦燒灼感，血管的沖動(dòng)感或骨髓切割感等

感知綜合障礙：較常見(jiàn)精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最為常見(jiàn)爭(zhēng)論性幻聽(tīng)評(píng)論性幻聽(tīng)命令性幻聽(tīng)幻聽(tīng)給患者的思維、行動(dòng)帶來(lái)顯著的影響（二）思維及思維聯(lián)想障礙

1、妄想

被害妄想關(guān)系妄想2.被動(dòng)體驗(yàn)

3、思維聯(lián)想障礙思維散漫思維破裂病理性贅述詞語(yǔ)新作邏輯性倒錯(cuò)思維4、思維貧乏

（三）情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)協(xié)調(diào)障礙是精神分裂癥的重要特征患者對(duì)情緒刺激的反應(yīng)過(guò)度或不適當(dāng)，或表現(xiàn)情感倒錯(cuò)抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右此外患者尚可出現(xiàn)迷惑、驚恐、孤獨(dú)感，矛盾情緒有的患者表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂(lè)狀態(tài)，或?qū)`魂出竅和宇宙將要?dú)绲慕箲]（四）意志與行為障礙1、意志減退。對(duì)自己的前途毫不關(guān)心、沒(méi)有任何打算，或者雖有計(jì)劃，卻從不施行?；顒?dòng)減少，可以連續(xù)坐幾個(gè)小時(shí)而沒(méi)有任何自發(fā)活動(dòng)。2、緊張綜合征病人全身肌張力增高

緊張性水僵蠟樣屈曲“空氣枕頭”緊張性興奮3、緊張性興奮激越和沖動(dòng)控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10%～15%最終死于自殺怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲（五）智能、自知力意識(shí)清晰一般沒(méi)有記憶和明顯的智能障礙有認(rèn)知功能減退多數(shù)患者有不同程度的自知力損害慢性期癥狀

以陰性癥狀為主可殘留一些陽(yáng)性癥狀社會(huì)功能受損5個(gè)癥狀維度陽(yáng)性癥狀陰性癥狀認(rèn)知缺陷情感癥狀攻擊癥狀四、臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床相可分成若干類(lèi)型不同的類(lèi)型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過(guò)均有所不同不同亞型也許還有病因?qū)W的不同臨床分型對(duì)估計(jì)預(yù)后和治療反應(yīng)有一定的指導(dǎo)意義（一）根據(jù)精神分裂癥的臨床特征將其劃分：1.偏執(zhí)型

2.緊張型

3.青春型4.單純型5.其它類(lèi)型

“未分化型”

衰退型

殘留型精神分裂癥后抑郁（二）將精神分裂癥按陽(yáng)性、陰性癥狀群進(jìn)行分型

Ⅰ型精神分裂癥（陽(yáng)性精神分裂癥）Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）混合型精神分裂癥Ⅰ型精神分裂癥（陽(yáng)性精神分裂癥）：以陽(yáng)性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)良好，無(wú)認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn)；Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）：以陰性癥狀為主，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒(méi)有特別變化；混合型精神分裂癥包括不符合I型和Ⅱ型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合的患者。五．診斷與鑒別診斷做出精神分裂癥的診斷絕非易事。復(fù)雜而多變的臨床相，跌宕起伏的病程，混雜其中的社會(huì)、心理因素，加上存時(shí)缺乏知情者提供可靠的病史，都造成了診斷上的困難。（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素

1.起病2．前驅(qū)期癥狀在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。出現(xiàn)不可理解的行為特點(diǎn)和生活習(xí)慣的改變.3．癥狀學(xué)Schneider提出精神分裂癥的“一級(jí)癥狀”：爭(zhēng)論性幻聽(tīng)；評(píng)論性幻聽(tīng)思維鳴響或思維回響；思維被擴(kuò)散；思維被撤走；思維阻塞；思維插人；軀體被動(dòng)體驗(yàn)；情感被動(dòng)體驗(yàn)；沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺(jué)。（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

I．癥狀標(biāo)準(zhǔn)2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)3．病程標(biāo)準(zhǔn)4．排除標(biāo)準(zhǔn)I．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙。智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：1）反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3）思想被插人、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；4）被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其他荒謬的妄想；6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。3．病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。（三）鑒別診斷腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙心境障礙反應(yīng)性精神障礙偏執(zhí)性精神病神經(jīng)癥1.腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙

類(lèi)似精神分裂癥的表現(xiàn)，如生動(dòng)鮮明的幻覺(jué)和被害妄想。意識(shí)障礙，癥狀有晝輕夜重的波動(dòng)性，幻覺(jué)多為恐怖性幻視。精神狀態(tài)與腦器質(zhì)性或軀體疾病有密切的聯(lián)系。2．心境障礙（1）與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同抑郁患者的情感不是淡漠，與周?chē)杂星楦猩系慕涣骶o張型患者表情淡漠，不語(yǔ)不動(dòng)，或伴有違拗和緊張性興奮（2）與躁狂鑒別躁狂患者情感活躍、生動(dòng)，有一定感染力，“協(xié)調(diào)”性興奮躁狂患者常主動(dòng)接觸別人分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮分裂癥患者雖然行為動(dòng)作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動(dòng)接觸別人分裂癥動(dòng)作單調(diào)而雜亂，有時(shí)怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺(jué)妄想等3、反應(yīng)性精神障礙分裂癥患者隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現(xiàn)實(shí)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)和求治反應(yīng)性障礙常主動(dòng)陳述病情，以求得同情和支持反應(yīng)性障礙的癥狀常反應(yīng)心因內(nèi)容，邏輯推理接近常理，情感反應(yīng)鮮明強(qiáng)烈反應(yīng)性障礙患者較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)時(shí)間亦短暫反應(yīng)性障礙患者常能配合醫(yī)生的診治，與周?chē)佑|較好4、偏執(zhí)性精神病妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng),有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)病前常有性格缺陷思維有條理和邏輯行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致無(wú)智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)常伴有幻覺(jué)隨著病程的進(jìn)展，常有精神或人格衰退5、神經(jīng)癥六、病程與預(yù)后痊愈

大約1／3的病人可獲臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀。在第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，有75％可以治愈，約20％可保持終生健康。殘疾狀態(tài)

一些病人在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會(huì)功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。殘疾狀態(tài)較輕時(shí)，病人尚保留一定的社會(huì)適應(yīng)能力和工作能力。漸進(jìn)性發(fā)展

一小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，或每次發(fā)作都造成人格的進(jìn)一步衰退和瓦解。病情的不斷加重最終導(dǎo)致患者長(zhǎng)期住院或反復(fù)人院治療。七、治療與康復(fù)（一）藥物治療抗精神病藥物藥物治療原則療程藥量1、抗精神病藥物經(jīng)典藥物（神經(jīng)阻滯劑）

主要通過(guò)阻斷D受體起到抗幻覺(jué)妄想的作用.吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪（C.P.Z.)、奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類(lèi)：泰爾登丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇舒必利

非經(jīng)典抗精神病藥物

通過(guò)平衡阻滯5－HT與D2

受體，起到治療作用.氯氮平利培酮奧氮平奎硫平2、藥物治療原則系統(tǒng)、規(guī)范早期、足量、足療程的“全病程治療”.選藥急性期，抗精神病藥物應(yīng)作為首選的治療措施用藥前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者需要治療的靶病狀特征選藥的原則：有效性，安全性、長(zhǎng)期治療的依從性和效—價(jià)比等因素

給患者與家屬的治療指導(dǎo)藥物早期的不良反應(yīng)(如頭暈、口干等)治療起效與顯效出現(xiàn)的時(shí)間（起效緩慢的情況）最早改善的癥狀常見(jiàn)的不良反應(yīng)可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)服藥的持續(xù)時(shí)間足量足療程合適劑量治療的最短顯效時(shí)間要4～6周，如無(wú)效方可換藥劑量相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg～700mg/d折算首發(fā)患者劑量宜偏小，按CPZ300mg～500mg/d折算逐漸加量單一用藥一般主張單一用藥對(duì)某些難治的患者可合用其它不同種類(lèi)的藥物個(gè)體化用藥最低有效劑量（最大療效，最少的副作用）不要過(guò)份追求控制癥狀而超大劑量用藥維持治療方案急性癥狀控制后，維持治療至少2年以上有效維持劑量減量方法：每六周減少10%，直到找到最低有效維持量復(fù)發(fā)患者宜長(zhǎng)期維持治療3、用藥療程急性期治療

一般急性期治療為期2個(gè)月。維持治療

急性癥狀控制后，維持治療至少2年以上維持治療對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。4、藥量第一代抗精神病藥物氯丙嗪為300mg～600mg/d奮乃靜為30mg～60mg/d氟哌啶醇為8mg～40mg/d舒必利為300mg～1200mg/d第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)利培酮（2mg～8mg/d）氯氮平（300mg～600mg/d）5.不良反應(yīng)與處理.椎體外系反應(yīng)：急性肌張力障礙、靜坐不能、類(lèi)帕金森癥、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)自主神經(jīng)的副作用代謝內(nèi)分泌的副作用精神方面的副作用其它副作用過(guò)量中毒（二）心理治療改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強(qiáng)治療的依從性改善家庭成員間的關(guān)系促進(jìn)患者與社會(huì)的接觸行為治療（社會(huì)技能訓(xùn)練）

基于學(xué)習(xí)理論，運(yùn)用各種方式訓(xùn)練患者的各種技能，如行為動(dòng)作、人際關(guān)系、競(jìng)爭(zhēng)能力、生活技能等將某些復(fù)雜的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)，然后再訓(xùn)練各種技巧來(lái)完成這一行為或解決這一問(wèn)題本法對(duì)減少精神病理癥狀和再住院無(wú)明顯療效，但能使患者獲得某些有目的的技能，能改進(jìn)個(gè)體的社會(huì)適應(yīng)能力家庭干預(yù)

家庭干預(yù)盡管方法各異，但均是基于共同的假說(shuō)精神分裂癥被認(rèn)為是一種疾病家庭環(huán)境作為一種治療機(jī)構(gòu)而對(duì)患者提供支持家庭干預(yù)措施僅作為其他常規(guī)治療的輔助

家庭干預(yù)的要素是心理教育、行為問(wèn)題的解決方法、家庭支持及危機(jī)處理措施等的有機(jī)結(jié)合（三）心理社會(huì)康復(fù)

臨床痊愈的病人——鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)和從事力所能及的工作。慢性精神分裂癥有退縮表現(xiàn)的患者——進(jìn)行日常生活能力、人際交往技能的訓(xùn)練和職業(yè)勞動(dòng)訓(xùn)練。

病人的親屬——進(jìn)行健康教育。向社會(huì)公眾普及精神衛(wèi)生知識(shí)。職業(yè)康復(fù)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的就業(yè)訓(xùn)練保護(hù)性就業(yè)心理社會(huì)康復(fù)；包括職業(yè)培訓(xùn)，過(guò)渡就業(yè)等支持性就業(yè)咨詢與教育及生活技能訓(xùn)練等能促使患者接觸社會(huì)，提高自信自尊，改善生活質(zhì)量小結(jié)