心源性猝死與心肺復(fù)蘇課件

心源性猝死與心肺復(fù)蘇死亡概念※臨床死亡※生物性死亡※猝死※腦死亡※社會(huì)性死亡※假死死亡概念猝死與心性猝死心性猝死與心臟驟停心臟驟停&VF&VT&PEA

&直線asystole發(fā)生率20余個(gè)國家：

?CA發(fā)生率：36-128/10萬/年

?隨年齡增加，男多于女

?75%SCA在癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)

?75%死于院外初始心律失常院前急救者發(fā)現(xiàn)：

VF占13%-71%VF來自EMS或者院內(nèi)資料:在由于心臟病導(dǎo)致心臟驟停患者中，倒地時(shí)80%-90%是VF

VF轉(zhuǎn)變?yōu)橹本€時(shí)間相對(duì)慢大約20%患者在倒地后20分鐘仍為室顫，但是存活機(jī)會(huì)較低直線

Asystole

成年人心臟直線時(shí)被視為垂死征兆但對(duì)無心臟病者仍有復(fù)蘇機(jī)會(huì)在兒童，直線常見PEAPEA有電活動(dòng)而無脈搏，即EMD有些研究認(rèn)為：有些PEA有室壁運(yùn)動(dòng)和能測(cè)到血壓很難與嚴(yán)重的心源性休克鑒別AMI發(fā)生PEA時(shí)提示左心室破裂病因56%-66%SD是心臟病，男性多見缺血性心臟病非粥樣硬化的冠心病心肌病瓣膜病心肌炎癥先心病原發(fā)心電異常SA危險(xiǎn)因素冠心病占80%，有20%的SA作為首發(fā)臨床癥狀心衰，EF低者心電圖異常左室肥厚有SA家族史糖尿病，高血壓，肥胖，吸煙肺活量低，HCT高，安靜時(shí)HR快SA發(fā)生時(shí)間易發(fā)生早晨，傍晚顯示活動(dòng)和環(huán)境觸發(fā)起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集寒冷，酒精，精神心理促發(fā)星期一，工作壓力，冬季SA發(fā)生場(chǎng)所2/3SA發(fā)生在家中63%未有目擊者病理生理由急性冠脈血栓致心肌缺血致心律失常心肌疤痕導(dǎo)致心律失常尸檢證實(shí)50%SA有冠脈阻塞，血栓或粥樣斑塊破裂植物神經(jīng)系統(tǒng)HRV，在AMI后SDNN與死亡率密切相關(guān)壓力反射敏感性下降與死亡率相關(guān)二者是預(yù)測(cè)CAD總死亡率的獨(dú)立指標(biāo)，但未有與SA相關(guān)的證據(jù)短期存活預(yù)測(cè)指標(biāo)

CA復(fù)蘇存活與病人、停搏原因、復(fù)蘇技術(shù)有關(guān)：在院外復(fù)蘇存活率1.4%（紐約）在院內(nèi)復(fù)蘇存活率5-35%院外CA患者存活預(yù)測(cè)指標(biāo)1.CA患者是否有目擊者2.是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)VF3.非醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)實(shí)施CPR

對(duì)VF者：除顫與倒地間時(shí)間非醫(yī)務(wù)人員實(shí)施CPR時(shí)間對(duì)直線者：倒地與急救車到達(dá)時(shí)間未使用阿托品對(duì)PEA者：第一份ECG有心房和正常QRS波形態(tài)者預(yù)示存活率高遠(yuǎn)期存活預(yù)測(cè)指標(biāo)資料報(bào)道差異很大5年存活率41%-77%AMI復(fù)蘇成功者存活率好遠(yuǎn)期存活率與年齡，EF，MI史，心衰體征相關(guān)CPR生存鏈概念：

早期發(fā)現(xiàn)早期CPR

除顫

ALSCPRBLSALSPLS2005年CPR及ECC指南的制定特點(diǎn)目的：針對(duì)心性猝死和威脅生命的心肺問題進(jìn)行治療推薦以提高存活率。本指南與以前版本不同之處：1

以迄今發(fā)表的論文作為證據(jù)基礎(chǔ)。2

對(duì)潛在的利益沖突的處理過程建立了新的架構(gòu)，并使之透明化。3使指南易學(xué)易記，便于操作。最有爭議問題1.標(biāo)準(zhǔn)的做法是：VF一律首先電擊。2.提出挑戰(zhàn)的理由：病人倒地到急救人員到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間4～5分鐘或更長，在此期間進(jìn)行CPR可能改善預(yù)后。一、VF時(shí)按壓與電擊何者優(yōu)先？推薦

如心搏停止＞4～5分鐘，在電擊前先做3分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要。但對(duì)窒息性心跳停止很重要（兒童溺水系非心原性）。共識(shí)

允許救助者將先做CPR只作為一個(gè)選項(xiàng)，特別是當(dāng)心搏停止發(fā)生在院外、EMS反應(yīng)時(shí)間4～5分鐘時(shí)，因此最終決定：當(dāng)EMS反應(yīng)時(shí)間的確超過4～5分鐘，可考慮對(duì)院外的VF或無脈VT在電擊前先做1.5至3分鐘CPR。存在問題—未有足夠證據(jù)

1是否本推薦可以用于住院患者心臟停搏。

2電除顫前做多長時(shí)間的CPR較為理想。

3VF持續(xù)多長后救助者就必須由先除顫改為先CPR。二、按壓通氣比?

尚無以人為對(duì)象的數(shù)據(jù)可以定出適用于任何年齡患者的最適按壓通氣比。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：頻繁的中斷或延長中斷按壓時(shí)間有害。按壓通氣比實(shí)踐證明非專業(yè)人員做2次吹氣需要14～16秒，在此期間停止胸部按壓動(dòng)物模型：大于15:2的按壓／通氣比可以獲得良好的效果

一項(xiàng)院外心臟停止研究中從呼叫到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間隔時(shí)間4分鐘以內(nèi)，僅用按壓即可獲得好的結(jié)果按壓通氣比一項(xiàng)研究醫(yī)務(wù)人員救治心臟停搏者，通氣過多，院內(nèi)研究表明在有高級(jí)氣道心臟停搏者，行CPR時(shí)有通氣過度現(xiàn)象。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：過度通氣與胸內(nèi)壓增加、及腦血管灌注壓降低、存活率降低有關(guān)（LOE6）。按壓通氣比最明顯的挑戰(zhàn)是如何將對(duì)增加胸部按壓的需要轉(zhuǎn)變成一種既簡單、又適用于窒息性或VF的方案推薦。共識(shí)為：同意連續(xù)胸部按壓適用于VF的頭幾分鐘。但通氣對(duì)窒息性心搏停止及各種類型心搏停止時(shí)間延長者更為重要。按壓通氣比?

大家一致認(rèn)為針對(duì)不同類型心搏停止施行不同步驟的CPR時(shí)很困難。為了簡化操作和教學(xué)，一致同意將按壓／通氣比定為30:2。適用于從小兒（新生兒除外）到成人的單人CPR。雙人救助兒童行CPR時(shí)，則推薦15:2的按壓／通氣比。按壓通氣比

輸氧及通氣對(duì)新生兒至關(guān)重要。由于沒有支持對(duì)新生兒要用更高的按壓／通氣比的數(shù)據(jù)，因此新生兒CPR時(shí)仍保留3:1。三、一次電擊與三次電擊?

2000年指南對(duì)VF／VT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓。

2005年會(huì)議提出異議。理由是用雙相波除顫器除顫效果好（在除顫后5秒VF可停止），而3次電擊延長時(shí)間，中斷胸部按壓，似無必要。一次電擊與三次電擊

截至目前為止，仍未有在人和動(dòng)物模型中，將3次電擊與1次電擊對(duì)比的研究。但一致認(rèn)為應(yīng)將中斷胸部按壓時(shí)間降至最少。因此推薦在一次電擊后應(yīng)立即CPR。

一次電擊與三次電擊

在每次電擊后即刻恢復(fù)胸部按壓是一種新方案，并無證據(jù)可依。推薦的理由是考慮到在復(fù)蘇過程中中斷胸部按壓過頻繁。即使在除顫時(shí)中斷胸部按壓時(shí)間較短，也會(huì)使ROSC急劇下降。

除顫能量

關(guān)于使用的能量，一致意見為：

*使用雙相截指數(shù)波形時(shí)，以150~200J為宜；

*使用直線雙相波形時(shí)，以120J的能量為宜。

在院外心搏停止的研究中，第一次360J效果并不比200J好。且反復(fù)用較高能量除顫易于發(fā)生房室阻滯。但未有證據(jù)遠(yuǎn)期有害。在使用單相波除顫器時(shí)，初始和再次的能量均為360J。CA處理方法CPR和早期電除顫是首選藥物治療居次要，也沒有充分證據(jù)證明是有效的可建立靜脈／骨內(nèi)通道、氣管插管藥物治療腎上腺素血管加壓素阿托品抗心律失常藥血管加壓劑

在復(fù)蘇時(shí)廣泛使用腎上腺素，但是在人心臟停搏階段沒有常規(guī)應(yīng)用血管加壓劑與安慰-對(duì)照研究能增加出院存活率?，F(xiàn)在證據(jù)不足以支持或拒絕常規(guī)用特異藥物或相關(guān)藥物。盡管缺乏人類資料，有理由常規(guī)繼續(xù)應(yīng)用血管加壓劑。

血管加壓劑

以沒有安慰劑對(duì)照的研究中認(rèn)為在人類心搏停止時(shí)，任何階段常規(guī)應(yīng)用血管加壓藥物均未提高出院生存率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，加壓素優(yōu)于腎上腺素。但5個(gè)大型隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究表明：加壓素和腎上腺素在ROSC24小時(shí)內(nèi)死亡數(shù)或出院前死亡數(shù)等方面均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。去甲腎上腺素

在VF動(dòng)物模型中提示有短期有益作用，但未見臨床研究報(bào)道。內(nèi)皮素

5項(xiàng)在心臟停搏的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用內(nèi)皮素-1提高冠脈灌注壓，但并不改善心肌血流。未見人類研究報(bào)道?？剐穆墒СＫ?/p>

沒有證據(jù)表明，在心臟驟停期間常規(guī)給予抗心律失常藥物能增加病人出院存活率。與安慰劑或利多卡因比較：胺碘酮能增加病人入院短期存活率。胺碘酮

在院外頑固性室顫／無脈性室速進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（LOE1），與1.5mg／kg利多卡因比較，使用胺碘酮300mg或5mg/kg能提高存活住院率。對(duì)室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速應(yīng)用胺碘酮可提高患者對(duì)除顫的反應(yīng)。利多卡因

研究表明，利多卡因能改善患者短期存活率（LOE4），但ROSC率較低和但心臟停搏發(fā)生率較高。院外雙盲隨機(jī)對(duì)照研究（LOE1）發(fā)現(xiàn)胺碘酮改善入院存活率，而利多卡因使除顫后心臟停搏發(fā)生率增高。

沒有胺碘酮，才考慮利多卡因。鎂

鎂能有效的終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速（與QT間期延長相關(guān)的不規(guī)則／多形性室速）（LOE5），對(duì)QT正常的多形性室速無效。異丙腎或心室起搏能有效終止心動(dòng)過速和藥物引起的QT間期延長相關(guān)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速。氨茶堿

研究表明：對(duì)心動(dòng)過緩性心臟停搏應(yīng)用氨茶堿并不能提高ROSC。沒有研究證明氨茶堿改善出院存活率，也沒有證據(jù)表明在心動(dòng)過緩心臟停搏應(yīng)用氨茶堿有害。

阿托品

5項(xiàng)前瞻性對(duì)照非隨機(jī)研究在院外、院內(nèi)心臟停搏患者應(yīng)用阿托品有益處。

堿性藥物

心臟停搏和CPR（在院外心臟停搏）或在ROSC后常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉并不推薦。在高血鉀威脅生命或是造成心臟停搏、代謝性酸中毒或三環(huán)抗抑郁藥過量時(shí)才使用堿性藥物。溶栓治療

對(duì)于懷疑由肺動(dòng)脈栓塞和AMI導(dǎo)致心臟驟停者，在CPR時(shí)考慮溶栓治療，正在進(jìn)行CPR不是使用溶栓劑的禁忌癥。

液體

在血容量無丟失的心臟停搏時(shí)無常規(guī)使用液體與未使用液體的對(duì)照研究證據(jù)。4個(gè)實(shí)驗(yàn)性VF動(dòng)物研究既不支持又不反對(duì)常規(guī)使用液體。如造成低血容量時(shí)可使用液體。復(fù)蘇后處理

復(fù)蘇后階段的合適治療尚沒有經(jīng)過很好的研究。

2項(xiàng)研究認(rèn)為：亞低溫可改善院外心臟停搏存活者神經(jīng)系統(tǒng)的后果。但對(duì)院內(nèi)心搏停止后的作用尚無定論。希望更進(jìn)一步研究。

新的重要變化*刪除了非醫(yī)務(wù)人員在開始胸外按壓前評(píng)估循環(huán)體征的過程，對(duì)無呼吸無反應(yīng)者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。

*簡化急救呼吸的指導(dǎo)。所有呼吸（口對(duì)口、口對(duì)面罩氣囊、氣囊對(duì)氣道）均應(yīng)吹氣超過1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。新的重要變化

*刪除了對(duì)非醫(yī)務(wù)人員在不做胸外按壓時(shí)急救呼吸的培訓(xùn)。

*單人急救時(shí)，對(duì)各個(gè)年齡段（除新生兒）胸部按壓與吹氣比30:2。簡化了教學(xué)，為不間斷胸部按壓提供了較長時(shí)間。新的重要變化*將兒童患者定義修改為青春期前，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用兒童BLS指南。但非醫(yī)務(wù)人員急救者應(yīng)用兒童CPR指南不變。

*強(qiáng)調(diào)胸部按壓的重要性。要教施救者用力快速按壓（100次/min），胸部要完全復(fù)位，減少中斷胸部按壓時(shí)間。新的重要變化

*EMS人員在未有目擊者除顫前應(yīng)先做5個(gè)周期的CPR（大約2分鐘），特別當(dāng)從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是4—5分鐘時(shí)。

*檢查心律和治療后的電活動(dòng)時(shí)做5個(gè)周期的CPR。在電擊后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏，而應(yīng)即刻CPR——心外按壓。在5個(gè)周期CPR后，檢查心律。新的重要變化

所有急救措施，包括建高級(jí)氣道（氣管插管、氣管食道聯(lián)合管、喉罩）、藥物治療、重新評(píng)估患者，盡量減少中斷胸部按壓，檢查脈搏僅限于無脈停搏時(shí)。新的重要變化*治療VF／無脈VT僅一次電擊立即做CPR（胸外按壓）取代了3次連續(xù)電擊。這種變化是基于使用新的除顫儀第一次電擊成功率高。*如果第一次電擊失敗，胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。新的重要變化*新生兒復(fù)蘇時(shí)，強(qiáng)調(diào)了通氣弱化了高濃度氧的重要性。*再次確認(rèn)對(duì)適合NINDS入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血中風(fēng)患者靜脈溶栓治療（tpA）。溶栓治療應(yīng)由了解中風(fēng)知識(shí)的醫(yī)生按照規(guī)定的方案，在中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。*推薦了初級(jí)救治。ILCOR通用心臟驟停流程圖

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