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醫(yī)保基金使用管理自查報告三篇

為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。加強(qiáng)自律治理、自我治理。

嚴(yán)格根據(jù)我院與醫(yī)保中心簽定的《廣平縣城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)展醫(yī)療效勞，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

二、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保治理制度，優(yōu)化醫(yī)保效勞治理

為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，建立健全了各項(xiàng)醫(yī)保治理制度，結(jié)合科室工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作治理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按標(biāo)準(zhǔn)治理存檔相關(guān)醫(yī)保治理資料。醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)準(zhǔn)時完成各類文書、準(zhǔn)時將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

開展優(yōu)質(zhì)效勞，設(shè)置就醫(yī)流程圖，便利參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定，全部藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價，并供應(yīng)費(fèi)用明細(xì)清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生;對就診人員進(jìn)展身份驗(yàn)證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理和診療工程治理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的名目外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

三、建立長效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)

我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性掌握措施進(jìn)展合理掌握醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，制止過度檢查。嚴(yán)格把握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定工程實(shí)施治療的病人收入住院。

充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用狀況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)覺問題準(zhǔn)時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并賜予正確的指導(dǎo)。

加強(qiáng)掌握不合理用藥狀況，掌握藥費(fèi)增長。藥事治理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥狀況，有針對性地實(shí)行措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處,建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的治理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量治理規(guī)定。

我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必需依據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，但凡費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)展同一性質(zhì)的其它檢查工程;不是病情需要，同一檢查工程不得重復(fù)實(shí)施。

加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實(shí)了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力氣，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)療行為。

四、存在的問題

1、由于我院外科今年第一季度開展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費(fèi)用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費(fèi)用2.71萬元同比去年增長12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%;大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。

2、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險政策熟悉缺乏，對疾病診療不標(biāo)準(zhǔn)。

五、整改措施

1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、學(xué)問的學(xué)習(xí)。

2、堅持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的幫助檢查、診療，要堅持“保證根本醫(yī)療”的原則，不得隨便擴(kuò)大檢查工程，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量牢靠、實(shí)惠原則，堅決杜絕不合理應(yīng)用。

通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺承受醫(yī)療保險部門的監(jiān)視和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和效勞水平，使廣闊參保人員的根本醫(yī)療需求得到充分保障。

醫(yī)?；鹗褂弥卫碜圆閳蟾?

為深入貫徹落實(shí)自治區(qū)醫(yī)療保障局的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)峻打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，努力構(gòu)建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號）文件要求，我局根據(jù)文件要求開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，現(xiàn)將基金治理工作總結(jié)如下：

一、高度重視，細(xì)心組織

打擊欺詐騙保是醫(yī)療保障部門的一項(xiàng)重要工作，也是安全標(biāo)準(zhǔn)用好醫(yī)?；鸬闹匾Ｕ?，局領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，依據(jù)上級部門的文件要求，我局成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，準(zhǔn)時召開專題部署會，制定下發(fā)了《準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局2023年醫(yī)療保障基金治理工作方案》（準(zhǔn)醫(yī)保發(fā)〔2023〕17號），同時聘請第三方機(jī)構(gòu)，抽調(diào)我旗四家大型公立醫(yī)院的專業(yè)人員參加此次檢查工作，為有效開展此次專項(xiàng)治理工作供應(yīng)頑強(qiáng)保障。

二、靶向施策，精準(zhǔn)發(fā)力

我旗共有兩類機(jī)構(gòu)434家，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家（三級公立醫(yī)院2家，二級公立醫(yī)院2家，一級及以下公立醫(yī)院136家；一級及以下民營醫(yī)院85家），定點(diǎn)藥店208家（單體藥店87家；連鎖藥店121家），截止11月22日，歷時154天，共檢查兩類機(jī)構(gòu)434家，圓滿完成了上級文件要求的檢查全掩蓋，檢查率達(dá)100%。

三、全面啟動，分段推動

第一階段

自查自糾階段

4月15日我局積極籌備召開發(fā)動會，要求轄區(qū)內(nèi)全部兩類機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規(guī)緣由，明確整改措施、整改時限，仔細(xì)填寫《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查狀況統(tǒng)計表》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查狀況統(tǒng)計表》、《定點(diǎn)零售藥店自查狀況統(tǒng)計表》（詳見附件1.2.3），并形成書面報告于5月31日前上報準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局，我局依據(jù)交回的三種表格對兩類機(jī)構(gòu)自查中存在的問題進(jìn)展梳理，排列問題清單，對我旗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店的家數(shù)和狀況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定肯定的根底。

其次階段

集中檢查階段

為了切實(shí)做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場，不流于形式，我們做了較為充分的預(yù)備，包括檢查人員的抽調(diào)、檢查片區(qū)的規(guī)劃、檢查路線的設(shè)定、檢查的切入點(diǎn)、檢查的方式、需要供應(yīng)的資料等。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查

從6月30日開頭截止11月30日利用59天的時間，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家，檢查面達(dá)100%。在檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，針對住院報銷問題我們通過調(diào)取查閱住院病歷、核對醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)明細(xì)票據(jù)、與院內(nèi)科室醫(yī)護(hù)人員溝通、走入病房實(shí)地了解治療過程等，核查是否標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、科學(xué)診療，合理使用醫(yī)療保障基金的實(shí)際運(yùn)行狀況；同時，對涉及醫(yī)保基金使用治理宣傳等其他方面也進(jìn)展了全面檢查。

通過檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠很好的履行《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）醫(yī)療效勞協(xié)議》的商定，建立健全相應(yīng)的醫(yī)療保險治理制度，仔細(xì)貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)、市、旗有關(guān)政策，積極開展醫(yī)保政策宣傳、講解，催促參保人員和醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)定，保障參保人員享受根本醫(yī)療效勞。但是也發(fā)覺存在以下問題：

1.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)方面。超過規(guī)定數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；

2.串換收費(fèi)方面。未嚴(yán)格執(zhí)行診療工程及效勞價格標(biāo)準(zhǔn)，相互之間串換收費(fèi)；

3.費(fèi)用清單與醫(yī)囑不符。主要是康復(fù)治療工程次數(shù)與醫(yī)囑不全都，收費(fèi)的精確性很難確認(rèn)；

4.實(shí)際收費(fèi)與檢驗(yàn)、檢查工程次數(shù)不符。

5.病歷不完整，化驗(yàn)、病檢報告有缺失；醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)，工程混淆。

（二）定點(diǎn)藥店的檢查

從6月30日開頭截止11月30日利用86天的時間，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)208家，檢查面達(dá)100%。對定點(diǎn)藥店的檢查時通過查看內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險治理信息系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)，核對店內(nèi)藥品數(shù)量、查看購藥小票等票據(jù)、查對參保人員購藥費(fèi)用臺賬、與執(zhí)業(yè)注冊藥師溝通等手段，實(shí)時了解醫(yī)保刷卡狀況及基金使用狀況。

通過檢查，定點(diǎn)藥店能夠履行《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店效勞協(xié)議》商定，各定點(diǎn)藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報及舉報電話，藥店從業(yè)人員能遵守醫(yī)療保險的各項(xiàng)規(guī)定，執(zhí)業(yè)注冊藥師能在營業(yè)期間在崗，保障參保人員刷卡購藥、外配處方的購藥效勞工作。但是也存在以下問題：

1.未建立單獨(dú)參保刷卡臺賬。根據(jù)醫(yī)保協(xié)議要求，參保人員刷卡購藥費(fèi)用要單獨(dú)建賬，分別核實(shí)，建立具體的銷售明細(xì)；

2.購藥小票保存不完整方面。對每筆購藥電腦小票、銷售小票外配處方等個人賬戶刷卡資料妥當(dāng)保存；

3.個別執(zhí)業(yè)注冊藥師營業(yè)期間不在崗、無處方銷售處方藥；

4.藥品、保健品進(jìn)銷存不符、擺放生活用品；

5.串換藥品。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查

從11月23日開頭截止12月1日歷時9天，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)展全面檢查，通過了解醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的根本狀況、內(nèi)掌握度、內(nèi)審監(jiān)視、風(fēng)險治理等制度的推動狀況，查閱職工醫(yī)療保險收入、支出狀況；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收入、支出狀況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履約的監(jiān)視檢查狀況；中心待遇支付狀況；醫(yī)療救助收支狀況等相關(guān)臺賬，結(jié)合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查狀況對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)展了仔細(xì)檢查。通過檢查，我們發(fā)覺醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在以下問題：

1.中心待遇支付狀況。經(jīng)抽查大病醫(yī)療支付名單，結(jié)合中心端數(shù)據(jù)發(fā)覺，有兩次住院時間有重疊狀況。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履約的監(jiān)視檢查較少狀況。截止到2023年11月23日，準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保險效勞中心對準(zhǔn)格爾旗范圍內(nèi)208家藥店，225家醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院及效勞中心實(shí)施監(jiān)管。

2023年4-6月檢查6家，10-11月檢查42家，共計48家。

2023年4--11月檢查75家。

（四）對兩類機(jī)構(gòu)的懲罰狀況

我局對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)覺的問題，可以馬上整改的，責(zé)令各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立行立改，對不能馬上整改的問題，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7日內(nèi)整改完畢，并將整改報告上報醫(yī)療保障局；對違反《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店效勞協(xié)議》、《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）醫(yī)療效勞協(xié)議書》的規(guī)定18家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保效勞，對32家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定拒付醫(yī)?；鸸灿?2.64萬元，限期整改37家，通報批判1家。

四、下一步工作規(guī)劃及工作建議

（一）下一步工作規(guī)劃

一是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。在全旗范圍內(nèi)通過普法教育，充分激發(fā)參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參加打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，在全旗范圍內(nèi)形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氣氛。要把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，建立長效機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全。

二是加大自身學(xué)習(xí)和基層業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。在提高自身業(yè)務(wù)力量的同時，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)力量和素養(yǎng)，打造一支強(qiáng)有力的基層醫(yī)保監(jiān)視檢查隊伍，適應(yīng)新時期醫(yī)保工作需要。

三是對存在問題醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)治理工作“回頭看”，對問題突出、不重視不整改的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連續(xù)抽調(diào)專業(yè)工作人員查實(shí)根源，找準(zhǔn)癥結(jié)，通過約談、暫停效勞協(xié)議、扣減違規(guī)基金等方式予以嚴(yán)峻打擊，做到準(zhǔn)時預(yù)警、盡早發(fā)覺、盡早處理，讓違法違規(guī)行為扼殺于搖籃中，從而不斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、醫(yī)藥效勞，有效監(jiān)管騙取、套取醫(yī)保基金行為。

（二）工作建議

通過檢查，我們發(fā)覺定點(diǎn)藥店的內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險治理信息系統(tǒng)和進(jìn)銷存系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，沒有對接，導(dǎo)致在檢查過程中藥品的總數(shù)據(jù)不精確，不利于快速高效開展工作，建議將兩個系統(tǒng)的總數(shù)據(jù)有機(jī)對接，為下一步工作開展供應(yīng)有力保障。

定點(diǎn)藥店中存在內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險治理信息系統(tǒng)喪失錄入藥品名目狀況，導(dǎo)致在藥品結(jié)算中由于參保人比擬焦急，系統(tǒng)中錄入名目喪失，再次錄入比擬簡單，個別藥店通過串換藥品結(jié)算，建議加大對內(nèi)蒙古自治區(qū)社會保險治理信息系統(tǒng)的維護(hù)，削減此類問題的發(fā)生。

醫(yī)?；鹗褂弥卫碜圆閳蟾?

為貫徹落實(shí)醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金狀況自查工作的通知》的文件精神，依據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的要求，中心高度重視，仔細(xì)布置，落實(shí)到位，結(jié)合醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容以及醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，在范圍內(nèi)開展了專項(xiàng)醫(yī)保檢查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下。

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保治理責(zé)任體系

高度重視醫(yī)療保險工作，屢次召開專題會議進(jìn)展討論部署，定期對醫(yī)師進(jìn)展醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有規(guī)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用狀況。

依據(jù)此次自查工作要求，中心領(lǐng)導(dǎo)對自查工作進(jìn)展了細(xì)心部署，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，組織院醫(yī)保治理人員對全院各個科室、社區(qū)站進(jìn)展逐項(xiàng)檢查，根據(jù)文件要求和內(nèi)容現(xiàn)場查驗(yàn)，責(zé)令科室治理人員限期整改，并時時催促相關(guān)人員整改到位，確保自查工作取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二、標(biāo)準(zhǔn)治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保效勞標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化

在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，設(shè)置“根本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布詢問與