外科營(yíng)養(yǎng)課件

外科營(yíng)養(yǎng)“王者以民為天，民以食為天，能知天之天者，斯可矣?！?/p>

----------管仲“倉(cāng)廩實(shí)而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱”

----------管仲本章節(jié)重點(diǎn)外科營(yíng)養(yǎng)的基本概念營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持方法分類與選擇腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)fromSabistonTextbookofSurgeryTPN(totalparenteralnutrition)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TEN(totalenteralnutrition)全胃腸營(yíng)養(yǎng)PN(parenteralnutrition)胃腸外營(yíng)養(yǎng)

IVN(intravenousnutrition)靜脈營(yíng)養(yǎng)EN(enteralnutrition)胃腸營(yíng)養(yǎng)AIO(ALLINONE)全合一基本概念外科病人的代謝變化之饑餓

血糖輕度下降，突然下降時(shí)則接近死亡血漿脂肪酸丙酮酸逐漸增多，酮體增多引起代謝性酸中毒和酮尿尿氮排出下降尿氨排出逐漸增多尿鈉和尿鉀排泄增加外科病人的代謝變化之手術(shù)創(chuàng)傷神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)外周應(yīng)激通過神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生一系列反應(yīng),此時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激索及抗利尿激素分泌均增加

機(jī)體代謝變化機(jī)體對(duì)糖的利用率下降，體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗，容易發(fā)生高血糖。蛋白質(zhì)分解增加，消耗大量BCAA，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。不正確的營(yíng)養(yǎng)支持只會(huì)加重代謝負(fù)擔(dān)→代謝支持概念提出嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下——代謝支持若按常規(guī)補(bǔ)充能量，易發(fā)生呼吸衰竭、淤膽、高糖高滲非酮性昏迷，因此須調(diào)整為代謝支持原則：支持底物由碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)組成；減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳提供；每日蛋白質(zhì)供給增加至2-3g/kg；非蛋白熱量與氮的比值不超過100kcal：1g營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)

臨床指標(biāo)：身高、體重（低于標(biāo)準(zhǔn)的15%提示營(yíng)養(yǎng)不良），機(jī)體脂肪儲(chǔ)存（三頭肌皮皺厚度低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%提示營(yíng)養(yǎng)不良）機(jī)體肌肉儲(chǔ)存（上臂肌肉周徑）

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)

10%提示營(yíng)養(yǎng)不良）機(jī)體肌肉儲(chǔ)存（上臂肌肉周徑）

尿三甲基組氨酸測(cè)定尿中三甲基組氨酸可反映機(jī)體蛋日質(zhì)分解量

內(nèi)臟蛋白測(cè)定白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白免疫功能測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和延遲性皮膚過敏試驗(yàn)反映機(jī)體免疫狀態(tài)

氮平衡測(cè)定

人體組成分析⑵氮平衡：氮平衡，反映了機(jī)體攝入氮和排出氮的關(guān)系。共有三種情況：總氮平衡：每日攝入的氮量等于排出的量。正常成人表現(xiàn)為總氮平衡。正氮平衡：每日攝入的氮量多于排出量。兒童、孕婦、恢復(fù)期病人，表現(xiàn)為正氮平衡。負(fù)氮平衡：每日攝入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，常根據(jù)攝入的氮與24小時(shí)尿中排泄的氮的正負(fù)關(guān)系來大致判斷機(jī)體的氮平衡狀況。其公式為凱式定氮法：氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25－[24小時(shí)尿中總尿素氮(g/d)+4]營(yíng)養(yǎng)不良分類蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室檢查異常，臨床指標(biāo)無明顯異常蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良臨床指標(biāo)異?；旌闲蜖I(yíng)養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床指標(biāo)均明顯異常蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）

由ESPEN推薦，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查建立在128個(gè)RCT的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)便易行

NRS2002臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）推薦意見

1、NRS2002采用評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)在于有臨床RCT的基礎(chǔ)、簡(jiǎn)便、醫(yī)患有溝通。（A）

2、在臨床上，醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作。結(jié)合臨床后，是決定是否進(jìn)行腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)。（A）中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）[M].

NRS2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分年齡評(píng)分內(nèi)容一、患者資料

住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表二、疾病狀態(tài)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表四、年齡住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量機(jī)體每天所需熱量為105～125kJ（25～30kcal/kg）,蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg,熱氮比為l25～150kcal：1g1kcal=4.1868kJ機(jī)體的熱量85%來自碳水化合物及脂肪，15%來自氨基酸能量校正系數(shù)：體溫升高1攝氏度，增加12%，大手術(shù)、嚴(yán)重感染增加10%-30%，呼吸窘迫綜合癥增加20%Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）男性BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A（1539.381）女性HEE（kcal）=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×AW——體重（kg）H——身高（cm）A——年齡（年）Shizgal-Rose

公式

BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W-5.86A（1468.96）BEE（女性）=44.76+3.05H+9.25W-4.33A

營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)選擇依據(jù)：病人病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食胃腸道供給量是否滿足需要病人胃腸道是否紊亂病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌營(yíng)養(yǎng)支持原則腸外與腸內(nèi)中優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或想短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)中優(yōu)先選擇周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間過長(zhǎng)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何選擇？14.mp4經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）

1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹的病人

1901年，Einhorn設(shè)計(jì)十二指腸喂養(yǎng)管

1957年，Greenstein開發(fā)宇航員飲食即要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1973年，Delany介紹空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)EN-優(yōu)點(diǎn)EN-應(yīng)用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutfunction,usethegut.EN-適應(yīng)癥胃腸功能正常但無法攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或攝入不足昏迷、嚴(yán)重?zé)齻⒎俏改c道大手術(shù)胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者肝衰、腎衰胃腸功能不良者消化道瘺、短腸綜合征

EN-禁忌癥(1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染(2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期EN時(shí)機(jī)的選擇-術(shù)后早期EN

共識(shí)：術(shù)后24h內(nèi)開始EN為術(shù)后早期EN，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù):術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。原則變化：“等待排氣”→“腸道能用就用”。要素飲食－－人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)非要素飲食－－勻漿膳;整蛋白為氮源的非要素膳(含牛奶配方：混合奶;以酪蛋白為氮源：能全力;含大豆蛋白為氮源：安素、瑞素)組件制劑：以某種營(yíng)養(yǎng)素為主特殊治療用制劑：肝衰竭制劑、腎衰竭制劑、嬰兒制劑EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類①胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；②胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否需要高能量配方根據(jù)病人消化吸收能力確定配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的形式胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：小腸內(nèi)用等滲考慮是否對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過敏或不耐受EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇肝功能衰竭配方:配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高腎功能衰竭配方:只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需AA和組AA），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積呼吸衰竭配方:減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方:含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(瑞代、益力佳）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施投給方法：口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）--輸液泵管飼途徑：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造瘺口空腸造瘺口空腸造口胃造口鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑EN-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

誤吸:導(dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)抬高床頭，避免夜間灌注，檢查胃充盈程度和胃內(nèi)殘留量腹瀉：和濃度、溫度、速度有關(guān)水電解質(zhì)失衡：和水不足、鈉過高、腹瀉有關(guān)血糖紊亂通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

外科營(yíng)養(yǎng)-完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）yy.mp419307060504080腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的里程碑1937RobertElman氨基酸+葡萄糖1961AvidWretlind安全的脂肪乳脂肪乳系統(tǒng)葡萄糖系統(tǒng)1968StanleyDudrick中央靜脈插管氨基酸中心靜脈營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)TPN-分類腸外中央和外周靜脈輸入靜脈切開插管中心靜脈插管經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂原則：①支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供的非蛋白能量一般小于35kcal/kg；④非蛋白熱氮比值不超過100cal：1g

TPN-目的和原則經(jīng)典病案女，27歲（當(dāng)時(shí)）1986年1月妊娠7月急腹癥腹膜炎休克急癥手術(shù)探查腸扭轉(zhuǎn)腸壞死全小腸＋右半結(jié)腸切除一月后十二指腸－橫結(jié)腸吻合

實(shí)施家庭腸外營(yíng)養(yǎng)1986年～至今

自行配制

PN液晚上輸注白天自由活動(dòng)照?？诜z食定期醫(yī)院隨訪世界唯一吉尼斯記錄保持者KabiBaby營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)–氨基酸氨基酸是構(gòu)成機(jī)體蛋白質(zhì)的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料。參與人體新陳代謝和各種生理活動(dòng)，在生命活動(dòng)中具有特殊作用。補(bǔ)充外源性支鏈氨基酸可減少肌肉分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，能在周圍組織中代謝供能，有節(jié)氮效應(yīng)。1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal）。復(fù)方氨基酸溶液是腸外營(yíng)養(yǎng)的常見氨基酸制劑。是按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。有平衡型和特殊型兩類。平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～1：3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液糖---腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。機(jī)體所有器官、組織都能利用葡萄糖供給能量，有些器官和組織（腦組織、紅細(xì)胞）必須依賴葡萄糖供能，補(bǔ)充葡萄糖100g/24h，就有顯著的節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。來源豐富、價(jià)格低廉是其優(yōu)點(diǎn)。1g葡萄糖可產(chǎn)熱17.4kJ（4.17kcal）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)–

糖嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)大量補(bǔ)充葡萄糖的缺點(diǎn)靜息能量消耗增加脂肪肝綜合征高血糖及高滲性并發(fā)癥去甲腎上腺素分泌增多及其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)機(jī)體脂肪增多，蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗體內(nèi)有限的糖異生PN的另一種重要能源，以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可產(chǎn)熱38.9kJ(9.3kcal)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-脂肪乳劑特點(diǎn)容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整。與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注。含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿。可作為脂溶性維生素的載體，有利于機(jī)體吸收利用。不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題。長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT)：碳鏈含16-20個(gè)碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫中鏈脂肪酸（MCT）：含6-12個(gè)碳原子，進(jìn)入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需脂肪酸。快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對(duì)肺功能不利中鏈與長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）：無神經(jīng)毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人維生素：水溶性和脂溶性體內(nèi)水溶性維生素并無儲(chǔ)備，凡PN者均應(yīng)常規(guī)加入。脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-4腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日維生素的供給量種類 供給量VitA 25000i.u.VitB1 15mgVitB2 5-10mgVitB6 6mg泛酸 20mg煙酰胺 150mgVitB12 10-15ug葉酸 2.5mgVitC 500mgVitD 100i.u.

VitE 5mg

VitK3 10mg

水、電解質(zhì)：水的入量每天以2,000ml為基礎(chǔ),尿量以每天1000～1500ml為基礎(chǔ)。成人主要電解質(zhì)的需要量如下：鉀60-80mmol/d，鈉100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，鈣5-10mmol/d，鎂7.5-12.5mmol/d，磷酸鹽15mmol/d營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-5微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人,維持微量元素的平衡也是個(gè)重要的問題。微量元素的每日需要量如下:鐵1.0mg，鋅2.9mg，銅0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，錳3.5mg，鉻0.05mg，鉬0.06mg。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)單獨(dú)輸注氨基酸：用于糖異生供能Ala,Cys,Gly,Ser,Thr,Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy病人AA×單輸氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥AA糖

單獨(dú)將糖和氨基酸一起串輸病人×單獨(dú)輸注糖和氨基酸：無法有效促進(jìn)氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法CHO&AA無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差脂肪是腸外營(yíng)養(yǎng)不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān)對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險(xiǎn)最大FAT病人×單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，其氧化在多個(gè)步驟受到限速調(diào)節(jié)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟脂肪蓄積脂肪最大輸入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大輸入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大輸入速度：0.1~0.2gN/kg/hr單瓶輸注脂肪乳劑過快：肝臟脂肪蓄積禁食狀態(tài)下單瓶輸注脂肪乳：酮癥三羧酸循環(huán)酮體三羧酸循環(huán)脂肪當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用適應(yīng)證:任何原因?qū)е碌?-5天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。TPN–

臨床應(yīng)用導(dǎo)管穿刺引起的并發(fā)癥：氣胸、血胸、空氣栓塞、損傷神經(jīng)、血管等代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高、膽囊結(jié)石、腸粘膜屏障減退感染性并發(fā)癥：置管及配制TPN時(shí)引起的膿毒癥TPN-并發(fā)癥數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱氮比(NPC/N)=100~150/1TPN–

臨床應(yīng)用“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA