產(chǎn)科系統(tǒng)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn),,,

檢查時(shí)間：檢查科室：檢查者：得分：,,,

評價(jià)項(xiàng)目,評價(jià)要點(diǎn),評價(jià)方法,扣分及其理由

組織管理（5分）,"1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實(shí)得到落實(shí)。

2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組，成員相對固定，并履行職責(zé)。",未建立組織扣5分，差一項(xiàng)扣1分，未履行職責(zé)扣2分。,

質(zhì)控與培訓(xùn)（10分）,"1.科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務(wù)人員參加院級醫(yī)院感染知識培訓(xùn)全年不少于2次。3.及時(shí)填寫醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應(yīng)考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質(zhì)控會(huì)議一次，研究科室院感存在問題，應(yīng)有分析、措施、評價(jià)，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。

","1.院科兩級培訓(xùn)：科室培訓(xùn)缺一次扣1分，院級培訓(xùn)缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個(gè)點(diǎn)扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓(xùn)內(nèi)容院級抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊填寫不及時(shí)一項(xiàng)扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上繳不及時(shí)扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實(shí)、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會(huì)議記錄缺一次扣1分。

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手衛(wèi)生（10分）,"1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。

2.配備足夠的流動(dòng)水洗手設(shè)施，產(chǎn)房應(yīng)配備非手觸式的流動(dòng)水洗手設(shè)施，擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒方法操作。

3.護(hù)理車、換藥車、治療車等配備速干手消毒劑，至少每個(gè)病室配備速干手消毒劑1瓶（開瓶后有效期30天內(nèi)）。

4.抗菌洗手液、干手設(shè)施及生活垃圾桶配備齊全。

5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率95%，依從性不低于80%。

6.速干手消毒劑每床日消耗量不少6ml/床·日。

7.給產(chǎn)婦及家屬做好手衛(wèi)生宣傳工作，產(chǎn)婦每次哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。","1.工作中佩戴首飾扣1分。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，1人次依從性差扣1分，手衛(wèi)生不知曉、不正確1人次扣1分，行外科手消毒時(shí)未做到擦手毛巾一人一用一滅菌一次扣3分.

3.洗手設(shè)施不完善1項(xiàng)扣1分。

4.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1m（不足1ml按1ml計(jì)算），扣3分。速干手消毒劑過期一瓶扣1分。

5.未對產(chǎn)婦及家屬做好手衛(wèi)生宣傳工作，一例扣2分。",

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（5分）,"1.科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)及安全注射用品能保障使用。工作人員掌握隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的的主要內(nèi)容。

2.能夠按規(guī)范使用防護(hù)用品，掌握職業(yè)暴露上報(bào)流程，發(fā)生職業(yè)暴露上報(bào)率100%。

3.遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防規(guī)程，工作人員正確使用個(gè)人防護(hù)用品和安全注射器具；規(guī)范使用銳器盒，嚴(yán)禁對銳器進(jìn)行二次分揀。

4.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取正確的隔離措施，感染病人與非感染病人分開安置；多重耐藥患者及時(shí)采取相應(yīng)的隔離措施。

5.確診或疑似傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

6.孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV，抗-HCV、HBsAg、梅毒抗體等檢測。

7.母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離；產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

8.患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，暫停與嬰兒接觸。

","1.科室未提供安全器具扣2分；醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1分/人次。2.抽問標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容，每人次不知曉扣1分，回答不全扣1分/人次。

3.現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣1分。

4.職業(yè)暴露未上報(bào)扣2分，上報(bào)不及時(shí)扣1分。

5.未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。6.未分開安置扣2分。7.未執(zhí)行隔離措施的扣5分。

8.孕婦產(chǎn)前未做術(shù)前四項(xiàng)檢測扣5分。

9.發(fā)現(xiàn)未對有感染性疾病的產(chǎn)婦及家屬做宣教一例扣2分。

10.發(fā)現(xiàn)患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員與嬰兒接觸一次扣2分。",

重要部位感染防控（10分）,"1.掌握重要部位感染防控措施。

2.侵入性操作在His系統(tǒng)下醫(yī)囑。

3.重要部位感染防控措施得到落實(shí)。

4.操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

5.每日評估。","1.抽問醫(yī)務(wù)人員重要部位感染防控知識，一處不符合扣1分/人次。

2.未在HIS系統(tǒng)下醫(yī)囑的扣1分/人次。3.現(xiàn)場查看重要部位感染防控措施執(zhí)行情況，防控措施未落實(shí)一項(xiàng)扣1分/人次。

4.違反無菌技術(shù)操作扣1分/人次。5.未進(jìn)行每日評估，扣1分/人次。",

評價(jià)項(xiàng)目,評價(jià)要點(diǎn),評價(jià)方法,扣分及其理由

多重耐藥菌感染防控（10分）,"1.發(fā)現(xiàn)有高危因素的病人及時(shí)送標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測，主動(dòng)篩查。

2.正確分析判讀培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，在病程記錄上對結(jié)果解讀及診療方案調(diào)整有分析，是醫(yī)院內(nèi)獲的感染及時(shí)上報(bào)院感。

3.對定植和感染病人有隔離醫(yī)囑。

4.落實(shí)接觸隔離措施。

5.多重耐藥菌感染發(fā)病率不得高于平均水平。

6.每月對本院、本科室多重耐藥感染病原菌感染部位及耐藥情況等進(jìn)行分析。

7.對防控措施的落實(shí)有督導(dǎo)。

8.知曉本科室多耐藥定植或感染的患者。

","1.現(xiàn)場查看隔離情況和網(wǎng)上查看病歷書寫情況，未及時(shí)上報(bào)或及時(shí)隔離扣2分。

2.抽問醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染防控知識，一處不符合扣1分。

3.未落實(shí)隔離措施每項(xiàng)扣1分/人次。

4.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染率高于平均水平一次扣1分。

5.每月多重耐藥情況進(jìn)行分析缺一次扣2分。

6.科室沒有落實(shí)督導(dǎo)扣2分。",

消毒隔離（15分）,"1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2h后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用。

2.限制產(chǎn)房的參觀人數(shù)；凡進(jìn)入產(chǎn)房人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，工作人員無呼吸道感染、皮膚感染。

3.診療過程中凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌，接觸產(chǎn)婦所有診療產(chǎn)品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上所有織物均應(yīng)“一人一換”，吸引瓶一用一消毒，備用吸引瓶保持清潔干燥。

4.接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒，多普勒胎心監(jiān)測探頭需做到一人一用一消毒或使用隔離膜，每班次監(jiān)測結(jié)束后須對探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。

5.無菌物品按規(guī)范管理，無菌物品與非無菌物品分開放置.

6.無菌持物鉗使用符合要求。

7.無菌溶液的使用嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8.一次性使用碘伏（60ml）開啟后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更換2次，容器每周滅菌2次。

9.有專人負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備的清潔、消毒、登記等管理。

10.各類管道定期消毒消毒符合規(guī)范。

11.呼吸機(jī)濕化液、氧氣瓶濕化液用無菌水，每日更換。

12.備用狀態(tài)設(shè)備每周消毒一次，使用中設(shè)備每日消毒。

13.可復(fù)用診療器械送消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒、滅菌。

14.哺乳用具、嬰兒眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，一嬰一用，能消毒的一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用、清洗消毒。

15.對于感染或攜帶多重耐藥菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，一人一用一消毒。

16.一次性物品不得重復(fù)使用，使用前檢查包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無污跡。

17.外科系統(tǒng)：擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行。

","1.發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分。未嚴(yán)格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。有過期藥液一次一瓶扣2分。

2.消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分。

3.無菌物品未按規(guī)范執(zhí)行、無菌物品與非無菌物品混放每次扣2分。

4.無菌水缺更換每次扣1分。

5.一次性物品復(fù)用一次扣5分。

6.消毒液缺更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分。

7.多重耐藥患者醫(yī)療設(shè)備未專用，缺一人次扣1分。

8.擇期手術(shù)術(shù)前未清潔手術(shù)部位皮膚一例患者扣1分，備皮未在當(dāng)日進(jìn)行一例扣1分。",

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衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（10分）,"1.使用中消毒劑監(jiān)測：若使用含氯消毒劑應(yīng)嚴(yán)格按要求比例配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，每日更換并監(jiān)測濃度，有記錄。

2.空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生手、消毒液每季度監(jiān)測一次并記錄。

3.紫外線燈管每周用75%的酒精擦拭，紫外線指示卡每半年監(jiān)測一次，強(qiáng)度≥70uw/cm2，有時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測人記錄。

4.監(jiān)測不合格及時(shí)上報(bào)，并積極查找原因進(jìn)行整改直至合格。","1.消毒劑缺更換，每次扣1分；缺監(jiān)測，一次扣1分。

2.監(jiān)測采樣、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，缺一次扣2分；缺記錄，一次扣1分。

3.效果監(jiān)測不合格扣1分/份，上級檢測不合格扣2分/份。

4.紫外線監(jiān)測，缺一次扣1分；缺記錄，一次扣1分。

5.監(jiān)測不合格沒有及時(shí)查找原因進(jìn)行整改，扣5分/次。",

評價(jià)項(xiàng)目,評價(jià)要點(diǎn),評價(jià)方法,扣分及其理由

感染病例監(jiān)測（10分）,"1.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3次），應(yīng)立即報(bào)告科室主任、護(hù)士長及值班醫(yī)生，同時(shí)報(bào)告感染管理科，并及時(shí)協(xié)助調(diào)查和落實(shí)防控措施，做好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%。

2.及時(shí)登錄醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，查看本診療組高危及疑似感染病人，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科，并按相關(guān)規(guī)定上報(bào)。

3.使用一次性無菌物品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異常情況，立即停用，及時(shí)留取樣本送檢、詳細(xì)記錄，報(bào)告感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備科，不得自行做退貨處理。

4.知曉本科室醫(yī)院感染情況，包括發(fā)病率、病原微生物種類、感染的部位等。

5.醫(yī)院感染發(fā)病率不超過8%，漏報(bào)率不超過10%。

6.治療使用抗菌藥物送檢率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。","1.醫(yī)院感染暴發(fā)未及時(shí)上報(bào)扣10分，未上報(bào)扣15分。2.感染病例遲報(bào)一例扣1分，漏報(bào)一例扣2分。3.無菌物品引起反應(yīng)處理不正確，1次扣2分。

4.抽問本科室醫(yī)院感染情況，不知曉一人次扣1分。5.醫(yī)院感染漏報(bào)率每超過1%個(gè)點(diǎn)扣1分，以此類推，扣完為止。

6.抗菌藥物送檢率不達(dá)標(biāo)扣1分/項(xiàng)。

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環(huán)境管理（10分）,"1.病區(qū)各室布局合理，應(yīng)設(shè)隔離待產(chǎn)室、產(chǎn)房，分娩室內(nèi)產(chǎn)床數(shù)量和使用面積符合規(guī)定，一間產(chǎn)房設(shè)置一張產(chǎn)床，建議產(chǎn)房使用面積不少于20m2，墻壁、天花板、地面保持清潔，輻射臺(tái)及暖箱每次使用后及時(shí)清潔、消毒并有記錄。潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚，潔具分區(qū)使用、標(biāo)識清楚、定點(diǎn)放置。

2.病室每日通風(fēng)至少2次，必要時(shí)空氣消毒，動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)范使用。溫度及濕度適宜，治療室、換藥室、搶救室、燒傷病房每日空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或用紫外線燈管照射進(jìn)行空氣消毒一次，記錄規(guī)范。

3.空調(diào)通風(fēng)口、過濾網(wǎng)、空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)每周清潔并有記錄。

4.治療臺(tái)、治療車、換藥車、服藥車、治療盤、掃床車、推車、輪椅等，每次使用后用消毒劑擦拭。

5.病人床單元每日濕式清潔，一桌一巾、掃床一床一套巾。

6.禁止在病房、走廊清點(diǎn)污被服，使用專用收集袋分類收集。

7.出院患者床單位進(jìn)行終末消毒符合要求。

8.病人直接接觸的被套、枕套等至少每周更換一次，間接接觸病人的被褥、枕芯、床墊至少每季度消毒一次。

9.窗簾、圍簾至少每個(gè)季度清洗一次；多重耐藥菌感染或者定植患