酒精性肝病基層診療指南

酒精性肝病基層診療指南酒精性肝?。ˋLD）是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為單純性脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎（ASH）、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至肝功能衰竭。多項研究證實，ALD疾病譜中肝硬化和肝衰竭的比例也不斷增多，酒精已成為我國繼病毒性肝炎后導(dǎo)致肝損傷的第二大病因。概念與定義1.飲酒相關(guān)因素飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式。2.性別女性對酒精所致的肝損傷更為敏感。3.種族漢族人群ALD易感基因ADH2、ADH3、ALDH2等的等位基因頻率及其基因型分布不同于西方國家。4.其他肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。危險因素一、酒精性脂肪肝（1）酒精氧化引起還原型輔酶（NADH）Ⅰ產(chǎn)生增加，促進脂肪酸和甘油三酯合成，并抑制脂肪酸的線粒體β氧化。（2）脂肪組織中的游離脂肪酸及腸黏膜的乳糜微粒進入肝臟的量增加。（3）酒精介導(dǎo)的對于單磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）活性的抑制，通過抑制過氧化物酶體增殖活化受體（PPARα）及刺激固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1c引起脂質(zhì)生成增加、分解減少。（4）乙醛對線粒體和微管的損傷分別引起NADH氧化減少及極低密度脂蛋白蓄積。發(fā)病機制二、ASH（1）乙醛誘導(dǎo)的毒性作用。（2）活性氧（ROS）產(chǎn)生，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化與DNA加合物形成。（3）促炎細(xì)胞因子。（4）受損的泛素－蛋白酶體通路導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和聚合角蛋白的肝臟包涵體。三、纖維化進展ALD纖維化的細(xì)胞和分子機制尚不完全清楚。發(fā)病機制ALD病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為單純性脂肪肝、ASH、肝纖維化和肝硬化。ALD的病理學(xué)診斷報告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0~4）、炎癥程度（G0~4）、肝纖維化分級（S0~4）。病理生理過程一、臨床表現(xiàn)臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有肝硬化的表現(xiàn)，如蜘蛛痣、肝掌以及譫妄等神經(jīng)精神癥狀。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。（2）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血清總膽紅素（TBil）、凝血酶原時間（PT）及平均紅細(xì)胞容積（MCV）等指標(biāo)升高。臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（3）臨床表現(xiàn)。（4）影像學(xué)檢查有典型表現(xiàn)。（5）排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。符合第（1）、（2）、（3）項和第（5）項或第（1）、（2）、（4）項和第（5）項者可診斷ALD；僅符合第（1）、（2）項和第（5）項者可疑診ALD；符合第（1）項，同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為ALD伴病毒性肝炎。臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診三、臨床分型輕癥ALD、酒精性脂肪肝、ASH、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。四、鑒別診斷（1）與肥胖、藥物性脂肪肝等鑒別：結(jié)合飲酒史、藥物服用史可鑒別。（2）與病毒性肝炎鑒別：根據(jù)患者的長期大量飲酒史，ALD診斷不難。（3）與肝癌鑒別：可查甲胎蛋白（AFP）或B超、CT等。五、轉(zhuǎn)診建議（1）無法明確診斷的肝功能異常患者。（2）輕中度肝損傷經(jīng)治療效果不佳的患者。（3）ALD診斷明確，病情進展至肝纖維化、肝硬化階段者。血清ALT、AST和TBil水平明顯增高，并伴有全身癥狀。（4）重癥ASH患者。臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診多種方法可用于評價ALD的嚴(yán)重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分級、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)（Maddrey判別函數(shù)）以及終末期肝病模型（MELD）積分等。其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值，其計算公式為：46×凝血酶原延長時間（s）+

TBil（ｍg/dl）。評估標(biāo)準(zhǔn)一、藥物治療（1）對于輕癥ALD及酒精性脂肪肝，可給予水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽、雙環(huán)醇等保肝、抗炎藥物，改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。（2）甘草酸制劑：如甘草酸二銨、甘草酸單銨半胱氨酸等。（3）美他多辛：可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。（4）糖皮質(zhì)激素：可改善重癥ASH（有腦病者或Maddrey指數(shù)≥32）患者28d的生存率。（5）己酮可可堿：對于有敗血癥的患者，己酮可可堿可被作為一線治療。治療（6）N-乙酰半胱氨酸：是一種抗氧化物質(zhì)，補充肝細(xì)胞中的谷胱甘肽貯存。（7）S-腺苷蛋氨酸：可以改善ALD患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)。（8）腸內(nèi)營養(yǎng)：建議每日攝入的總熱量應(yīng)為35~40kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入為1.2~1.5g/kg，如果患者不能經(jīng)口攝入足夠的熱量，推薦使用鼻飼。二、酒精戒斷及酒精依賴的治療苯二氮類藥物是治療急性戒斷綜合征的首選。對于患有ALD的酒精依賴患者，雙硫侖、納曲酮和阿坎酸與戒酒輔導(dǎo)相結(jié)合，可減少酒精消費并防止復(fù)發(fā)。治療三、抗肝纖維化治療目前酒精性肝硬化的臨床治療集中在戒酒、積極的營養(yǎng)療法（熱量及蛋白質(zhì)含量豐富）、肝硬化并發(fā)癥的一級及二級預(yù)防方面。四、并發(fā)癥的治療積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥，如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞癌等。五、肝移植嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3~6個月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害。治療一、酒精使用障礙量表測試（AUDIT）AUDIT是篩查危險飲酒和酒精依賴的“金標(biāo)準(zhǔn)”，共有10個問題，涉及酒精消費、酒精依賴及酒精相關(guān)性疾病