《我國安全生產(chǎn)發(fā)展形勢與對(duì)策》培訓(xùn)課件2023

我國安全生產(chǎn)發(fā)展形勢與對(duì)策2023年12月1.我國安全生產(chǎn)發(fā)展形勢全國安全生產(chǎn)事故及死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)我國分行業(yè)安全生產(chǎn)事故數(shù)量及死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)2016-2021年全國總體生產(chǎn)安全事故總量仍然偏大，盡管事故總量與死亡人數(shù)實(shí)現(xiàn)連續(xù)同比“雙下降”，但事故總量仍然偏大，安全風(fēng)險(xiǎn)仍然偏高，安全生產(chǎn)形勢依然嚴(yán)峻。交通運(yùn)輸業(yè)事故起數(shù)和死亡人數(shù)仍均居第1位。交通運(yùn)輸業(yè)事故多發(fā)，民航鐵路、水上交通和漁業(yè)船舶安全風(fēng)險(xiǎn)突出，道路運(yùn)輸發(fā)生多起10人以上的重大涉險(xiǎn)事故。我國重特大事故及死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)重特大事故的起數(shù)和死亡人數(shù)整體呈現(xiàn)下降趨勢，事故起數(shù)由2007年的88起下降到2021年的16起，死亡人數(shù)由2007年的1372人下降到2021年的216人。（2020年？）2010-2023年

煤礦安全生產(chǎn)礦山領(lǐng)域事故下降，但非法違法開采問題突出：頂板事故（三河順勛煤礦“2?25”）、瓦斯事故（利民煤礦“3?2”）占比較大。4.重特大事故數(shù)仍時(shí)有發(fā)生，事故控制面臨結(jié)構(gòu)性困難（下降趨勢趨于平緩--呈現(xiàn)近直線狀態(tài)），持續(xù)走低的趨勢難以出現(xiàn)；1.我國安全形勢總體趨勢穩(wěn)定，事故起數(shù)與傷亡人數(shù)總體呈“雙下降”趨勢；6.“新冠”以來，安全意識(shí)和道德的重要性得到體現(xiàn)。5.安全管理遇到瓶頸，難以打破事故預(yù)防的癥結(jié)（嚴(yán)格監(jiān)管、上行下效？）；2.各行業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)的重視程度有所提高，安全生產(chǎn)監(jiān)管工作有所落實(shí)，各行業(yè)安全生產(chǎn)狀況普遍改善；3.通過有效的監(jiān)管、防范等措施，我國安全生產(chǎn)重特大事故取得明顯成效。2.2023年典型事故案例1.2023年1月15日，遼寧省盤錦浩業(yè)化工有限公司烷基化裝置水洗罐入口管道帶壓密封過程中發(fā)生泄漏爆炸著火事故，造成13人死亡、35人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失8799萬元。（整個(gè)2022年危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)未發(fā)生一起重特大事故，事故總量和死亡人數(shù)同比分別下降27.0%、23.6%）2022年4月19日事故管道彎頭夾具泄漏；一而再，再而三的反復(fù)堵漏，前三次堵漏均失敗（1月11、12、14日）。事故的偶然性與必然性??！2.2023年2月22日，內(nèi)蒙古新井煤業(yè)露天煤礦發(fā)生特別重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2.04億元。井工轉(zhuǎn)露天--邊建設(shè)邊生產(chǎn)；未按設(shè)計(jì)施工，隨意合并臺(tái)階形成超高超陡邊坡，邊幫巖體失穩(wěn)沿?cái)鄬优c節(jié)理面滑落坍塌。（違章生產(chǎn)、越界開采、違法發(fā)包、違規(guī)組織生產(chǎn)、安全管理流于形式、技術(shù)管理缺失、監(jiān)管缺失）嚴(yán)格的監(jiān)管、良好的安全管理體系、完善的安全管理制度？？？落實(shí)與執(zhí)行？-消極文化2017年瞞報(bào)3起生產(chǎn)安全事故。2023年2月22日6時(shí)30分，事發(fā)區(qū)域西側(cè)、頂部發(fā)生小面積滑塌，邊坡（坡面與底部）出現(xiàn)裂縫、冒塵等滑塌征兆。12時(shí)27分，事發(fā)區(qū)域東側(cè)邊界臺(tái)階爆破作業(yè)。12時(shí)40分，176名作業(yè)人員返回采場作業(yè)。13時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常，通知撤離；13時(shí)12分事故發(fā)生（59人未撤離出去）。2.2023年4月18日，北京豐臺(tái)長峰醫(yī)院住院部東樓火災(zāi)，造成29人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3831.82萬元。違法違規(guī)實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失，應(yīng)急處置不力，政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實(shí)。施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)；環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物；遇角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃。近年來，全國發(fā)生各種類型火災(zāi)起數(shù)70-80萬起/年，平均2000起/天。40%以上為建筑火災(zāi)室內(nèi)火災(zāi)，占80%以上室外火災(zāi)類似事故重復(fù)發(fā)生---原因何在？風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)？風(fēng)險(xiǎn)管控？隱患治理？2023年6月21日20時(shí)40分，寧夏回族自治區(qū)銀川市興慶區(qū)富洋燒烤民族街店操作間液化石油氣（液化氣罐）泄漏引發(fā)爆炸，造成31人死亡、7人受傷。依靠政府監(jiān)管，法律法規(guī)的底線思維，是否能有效改善我國的生產(chǎn)安全形勢？60%的隱患是企業(yè)自己知道的，但長期存在（意識(shí)和理念的問題）20%的隱患是企業(yè)應(yīng)該知道但不知道的（對(duì)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知不足）10%的隱患是企業(yè)不知道的（安全技術(shù)與管理知識(shí)的缺陷）10%的隱患專家現(xiàn)場檢查也未必能發(fā)現(xiàn)的（檢查方式、自身短板）安全專業(yè)+專業(yè)安全；公眾安全文化的建設(shè)或許是一條有效的途徑。每個(gè)吊籃上有一臺(tái)電機(jī)，電機(jī)控制吊籃的升降一層為工人綜合服務(wù)中心，二層為職工澡堂，三層為管理人員辦公區(qū)，四層為調(diào)度中心。此次火災(zāi)發(fā)生時(shí)正處于工人升井、入井交接班時(shí)間。二樓有更衣室、淋浴室、衛(wèi)生間。衛(wèi)生間位于二樓的兩側(cè)，面積最大的是更衣室，設(shè)置有大窗戶。淋浴室的面積約占整層樓面積的三分之一，為了保暖，只裝了小窗戶。淋浴間的窗戶距離地面約2米高，而且比較小，墻上貼的是瓷磚，如果工人被煙或者火困在里面，很難爬窗逃生。失火區(qū)域頂部安裝吊籃1700余組，工友們下井時(shí)會(huì)把煙和打火機(jī)以及手機(jī)都存放在吊籃里。打火機(jī)/手機(jī)放在吊籃里爆炸，著火？電氣火災(zāi)？國家礦山安全監(jiān)察局：礦山企業(yè)一律暫時(shí)將吊籃下放至地面，切斷供電電源、不得升降。--政府、企業(yè)，“對(duì)標(biāo)對(duì)表”、“嚴(yán)查嚴(yán)罰”？？已經(jīng)升到更衣室頂部的吊籃起火，有人拿著滅火器對(duì)著起火點(diǎn)噴（夠不著），試圖滅火，然而火勢沒有控制住，還越燒越大；建筑過火面積900m2。人為失誤---重要原因之一---工作壓力過大當(dāng)施加給人的工作負(fù)荷超過他的處理能力時(shí)，他不能承受，就會(huì)出錯(cuò)。這可能是身體上的、生理上的或心理上的，也可能是針對(duì)整個(gè)組織的。古希臘的歷史學(xué)家希羅多德在他的歷史著作中《歷史》說：“奴隸們被分成每10萬人一組，每組輪流工作三個(gè)月?！闭媸沁@樣的嗎？瑞士鐘表匠布克在游覽金字塔時(shí)，如此斷言：“金字塔的建造者，絕不會(huì)是奴隸，定是一批歡快的自由人?！保?560年）1536年，在獄中無法制作出日誤差低于1/10秒的鐘表；入獄之前，在自家的作坊里，能輕松制造出誤差低于1/100秒的鐘表。1.事故如何“摁住”？---防治類似事故的循環(huán)反復(fù)發(fā)生。2.體制、機(jī)制、保障？3.企業(yè)安全文化，缺失？事故的根本癥結(jié)：安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)一、企業(yè)安全文化缺失-沒有正確的安全價(jià)值觀與理念二、企業(yè)安全管理不系統(tǒng)--碎片化、隨機(jī)化三、風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足--僥幸、運(yùn)氣四、安全教育培訓(xùn)質(zhì)量不高--為監(jiān)管、形式主義、走過場五、安全機(jī)構(gòu)與人員定位不匹配--不尊重專業(yè)六、安全管理粗放、隱患整改治標(biāo)--不追求本質(zhì)安全七、應(yīng)急管理不專業(yè)不適用--未認(rèn)識(shí)到應(yīng)急托底的意義被動(dòng)式的安全管理：只做政府要求的、應(yīng)付檢查、且很多內(nèi)容流于形式（上行下效）；對(duì)安全管理的理解不深入，現(xiàn)場管理與經(jīng)驗(yàn)管理為重；對(duì)事故預(yù)防存在短板（僅針對(duì)表面問題，碎片化，缺乏系統(tǒng)性），類似事故重發(fā)；普遍認(rèn)識(shí)到安全管理的重要性，但難以把握到安全管理的核心，管理效率不高。

以事故（2002年前）、隱患（2002-2016）為導(dǎo)向的事故防治的“紅利期”已經(jīng)結(jié)束；

今后怎么辦？隱患在現(xiàn)場、風(fēng)險(xiǎn)在一線；體系、機(jī)制、保障、企業(yè)安全文化的建設(shè)-----“風(fēng)險(xiǎn)管控”----’‘無事故、無傷害’‘?；诂F(xiàn)場具體問題難以全面覆蓋問題的整改具有單一性難以從管理的角度實(shí)施改進(jìn)類似隱患、事故重復(fù)出現(xiàn)就問題解決問題、就事項(xiàng)解決事項(xiàng)系統(tǒng)思維導(dǎo)致隱患、事故的源頭入手（風(fēng)險(xiǎn)）改進(jìn)管理理念與方式（基礎(chǔ)/根本原因）有效推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)杜絕類似隱患、事故重復(fù)出現(xiàn)建設(shè)積極/卓越企業(yè)安全文化科學(xué)問題事故致因因素間動(dòng)態(tài)作用路徑-致災(zāi)鏈?zhǔn)鹿室貙娱g復(fù)雜交互關(guān)系-耦合關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)/隱患的識(shí)別、評(píng)估與管控相對(duì)獨(dú)立未從崗位風(fēng)險(xiǎn)-設(shè)備/系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)-安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面系統(tǒng)分析風(fēng)險(xiǎn)與隱患的致災(zāi)鏈、事故的因果鏈及其致災(zāi)因子技術(shù)問題缺乏頂層設(shè)計(jì)、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、缺乏有效平臺(tái)、缺乏頂層落實(shí)未建立相對(duì)統(tǒng)一的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控不到位、隱患排查治理不閉環(huán)缺乏系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、閉環(huán)的定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏事故災(zāi)害防治基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫發(fā)展趨勢提升災(zāi)害感知、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測預(yù)報(bào)與風(fēng)險(xiǎn)防控能力，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化建設(shè)目標(biāo)。

如何實(shí)現(xiàn)？--風(fēng)險(xiǎn)管控是核心3.危險(xiǎn)源（風(fēng)險(xiǎn)源）、

風(fēng)險(xiǎn)、隱患、事故與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2016年12月，習(xí)近平總書記中央政治局常委會(huì)會(huì)議上明確提出：必須堅(jiān)決遏制重特大事故頻發(fā)勢頭。對(duì)典型事故不要處理完就過去了，要深入研究其規(guī)律和特點(diǎn)。對(duì)易發(fā)重特大事故的行業(yè)領(lǐng)域，要采取風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，推動(dòng)安全生產(chǎn)關(guān)口前移。--《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》一、當(dāng)前我國安全管理存在的突出問題2020年-《安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

2020版標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)2017版標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)危險(xiǎn)源是風(fēng)險(xiǎn)的載體；

風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)危險(xiǎn)源的主觀評(píng)估（無法消除）。

隱患是將考慮事故發(fā)生的可能性轉(zhuǎn)變成了現(xiàn)實(shí)存在（事故原因）風(fēng)險(xiǎn)是不能夠被消除的；風(fēng)險(xiǎn)管控失效形成隱患；隱患不及時(shí)治理導(dǎo)致事故。危險(xiǎn)源（風(fēng)險(xiǎn)源）：第一類危險(xiǎn)源？

第二類危險(xiǎn)源？風(fēng)險(xiǎn)？隱患？事故？----如何高效管理？(源頭控制)企業(yè)人員是否能正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)與隱患？你常用的或見到企業(yè)常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法是否有效？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果能否客觀反應(yīng)企業(yè)實(shí)際情況？現(xiàn)階段企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估遇到的難點(diǎn)問題是什么？你認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何支撐安全管理工作？目前的阻礙是什么？

3.7

安全風(fēng)險(xiǎn)管控探討事故防治、應(yīng)急管理、應(yīng)急救援------以“風(fēng)險(xiǎn)”為核心。5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦總體原則與目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)管控為核心，PDCA閉環(huán)管理模式；基于事故致因鏈，對(duì)崗位、設(shè)備、系統(tǒng)、環(huán)境、人員、管理進(jìn)行分區(qū)式風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、分級(jí)分類管理；持續(xù)、全面、全過程、全員參加，力爭做到崗位無危害，設(shè)備無故障，系統(tǒng)無缺陷，人員無失誤，環(huán)境無障礙、管理無漏洞；切斷事故發(fā)生的致因鏈，實(shí)現(xiàn)崗位、設(shè)備、系統(tǒng)、人員、環(huán)境、管理的風(fēng)險(xiǎn)管控，追求安全“零事故”、健康“零傷害”、環(huán)保“零事件”目標(biāo)。5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立安全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理體系實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組和各專業(yè)工作組。主要成員：煤礦主要負(fù)責(zé)人、總工程師師分管負(fù)責(zé)人各職能部門負(fù)責(zé)人安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等各類專業(yè)技術(shù)人員。明確組織機(jī)構(gòu)及成員職責(zé)、目標(biāo)與任務(wù)。5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦運(yùn)行模式以風(fēng)險(xiǎn)管控為核心，圍繞“環(huán)、機(jī)、人、管、智”等五方面形成PDCA管理模式，構(gòu)建生產(chǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)管控運(yùn)行流程與模型?！碍h(huán)”：作業(yè)環(huán)境和災(zāi)害環(huán)境等方面。作業(yè)環(huán)境是指作業(yè)活動(dòng)周圍環(huán)境（通信照明、工業(yè)衛(wèi)生、監(jiān)測監(jiān)控）；災(zāi)害環(huán)境：瓦斯（油型氣）災(zāi)害、火災(zāi)、水災(zāi)、粉塵、頂板等?！皺C(jī)”：設(shè)備設(shè)施、系統(tǒng)與工藝技術(shù)，人-機(jī)關(guān)系在生產(chǎn)中是最密切的?！叭恕保荷a(chǎn)現(xiàn)場所有事物的媒介，是本質(zhì)安全建設(shè)的核心內(nèi)容?！肮堋保菏侵敢?guī)章制度等手段對(duì)安全生產(chǎn)實(shí)施的一切管理行為?！爸恰笔侵溉嬷悄芑ㄔO(shè)：智能化系統(tǒng)、智慧管理體系、智敏型人才。5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦煤礦生產(chǎn)區(qū)域劃分成5個(gè)區(qū)域：采煤工作面；掘進(jìn)工作面礦井生產(chǎn)系統(tǒng)機(jī)房硐室臨時(shí)施工場所建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系：環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“智”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系實(shí)施指南編制文件：附錄A（資料性）煤礦風(fēng)險(xiǎn)隱患管理手冊(cè)附錄B（資料性）程序文件附錄C（規(guī)范性）風(fēng)險(xiǎn)隱患管理制度附錄D（資料性）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)附錄E（規(guī)范性）風(fēng)險(xiǎn)隱患管理標(biāo)準(zhǔn)與措施附錄F（規(guī)范性）員工不安全行為控制與管理手冊(cè)附錄G（資料性）風(fēng)險(xiǎn)隱患管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附錄H（資料性）智能化信息系統(tǒng)建設(shè)5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦《煤礦風(fēng)險(xiǎn)隱患管理手冊(cè)》：方針、目標(biāo)，明確各單位/部門的職責(zé)和權(quán)限，提出涉及的過程及其管理要求，展示總體框架，是策劃、控制、保證和改進(jìn)的綱領(lǐng)性文件?！冻绦蛭募罚菏秋L(fēng)險(xiǎn)隱患管理手冊(cè)的支持性文件，是通過程序化的管理對(duì)生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)予以控制。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控：環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)過程文價(jià)設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)過程文件人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)過程文件安全管理風(fēng)險(xiǎn)過程文件隱患排查治理過程文件組織保障管理要求；人員不安全行為管理要求；生產(chǎn)系統(tǒng)安全要素管理要求（崗位、設(shè)備、系統(tǒng)、環(huán)境）；輔助管理要求。5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦《風(fēng)險(xiǎn)隱患管理制度》：通俗易懂、簡單明了、可操作性、指導(dǎo)性強(qiáng)?？倓t；安全生產(chǎn)責(zé)任制；人的不安全行為管理制度；設(shè)備管理制度；環(huán)境管理制度；智能化管理制度；安全教育與培訓(xùn)制度。5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦資料收集；《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（環(huán)、機(jī)、人、管、智）；

方法風(fēng)險(xiǎn)類別類比法專家咨詢法安全檢查表SCL工作危害分析JHA事故樹FTA故障類型與影響分析FMEA危險(xiǎn)與可操作性分析HAZOP環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別√√√√設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別√√√√√√√人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別√√√√√安全管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別√√√“智”的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別智能化設(shè)備系統(tǒng)√√√√√√√智慧管理體系√√√√智敏型人才√√√√√5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系：環(huán)境、設(shè)備、人員、管理確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》指標(biāo)瓦斯（油型氣）災(zāi)害火災(zāi)煤塵災(zāi)害頂板災(zāi)害水災(zāi)權(quán)重0.290.190.140.190.19指標(biāo)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重0.210.320.47區(qū)域采煤工作面掘進(jìn)工作面礦井生產(chǎn)系統(tǒng)機(jī)房硐室臨時(shí)作業(yè)場所權(quán)重0.240.240.210.170.145.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)-環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》一級(jí)指標(biāo)：環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)（權(quán)重：0.21）二級(jí)指標(biāo)及權(quán)重三級(jí)指標(biāo)四級(jí)指標(biāo)指標(biāo)名稱權(quán)重指標(biāo)闡述權(quán)重建議風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)災(zāi)害環(huán)境（0.79）瓦斯（油型氣）災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)0.29瓦斯積聚0.7540Ⅰ瓦斯涌出量大0.116Ⅱ瓦斯?jié)舛容^高0.095Ⅱ瓦斯解析指標(biāo)0.052Ⅲ火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)0.19煤層自燃傾向性0.1762Ⅰ煤層自燃發(fā)火期短0.015ⅡCO濃度持續(xù)升高0.1760ⅠCO2濃度持續(xù)升高0.1760ⅠC2H4出現(xiàn)0.1760Ⅰ頂板冒落0.028Ⅱ溫度0.029Ⅱ漏風(fēng)情況0.0828Ⅰ浮煤自燃情況0.1348Ⅰ遺煤堆積0.0622Ⅰ………………………………5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)-設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》一級(jí)指標(biāo)：設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)（權(quán)重：0.32）二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)名稱權(quán)重指標(biāo)闡述權(quán)重建議風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采煤工作面0.24操作存在不當(dāng)0.1431Ⅰ搖臂傳動(dòng)部潤滑不佳0.0715Ⅱ震動(dòng)造成緊固螺栓松動(dòng)0.048Ⅱ行走阻力過大0.025Ⅱ截割阻力過大，未采取措施強(qiáng)行截割0.025Ⅱ未加強(qiáng)支護(hù)0.2658Ⅰ支護(hù)不當(dāng)0.1432Ⅰ支撐力不足0.1432Ⅰ支護(hù)范圍存在漏洞0.0715Ⅱ支護(hù)不及時(shí)0.048Ⅱ煤塊擁堵處理中三機(jī)閉鎖不及時(shí)迅速0.037Ⅱ……………………………………5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)-人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》一級(jí)指標(biāo)：人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)（權(quán)重：0.47）二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)名稱權(quán)重指標(biāo)闡述權(quán)重建議風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)類別采煤工作面0.24重要崗位或要害場所工作期間脫崗、睡崗的。0.044675ⅠA類爆破作業(yè)不堅(jiān)持自聯(lián)自放的。0.043573ⅠA類爆破距離不符合規(guī)定的。綜采工作面采用放震動(dòng)炮方式過地質(zhì)變化帶時(shí)，在爆破之前將機(jī)組開入爆破區(qū)域割煤的。0.043573ⅠA類處理拒爆、殘爆、瞎炮時(shí)，不在班組長指導(dǎo)下進(jìn)行，或不按《煤礦安全規(guī)程規(guī)定》處理的。0.043473ⅠA類沒有安排有疑必探。0.042371ⅠA類在有突水威脅區(qū)域進(jìn)行采掘作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行探放水，而盲目安排生產(chǎn)的。0.042371ⅠA類采掘工作面接近井田邊界、老窯、采空區(qū)、含水層、導(dǎo)水?dāng)鄬拥雀浇鼤r(shí),未采取超前探查措施的。0.042271ⅠA類……………………………………5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)-區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》一級(jí)評(píng)估指標(biāo)二級(jí)評(píng)估指標(biāo)區(qū)域權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)值指標(biāo)權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)值采煤工作面0.2439.62環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)0.2136.14設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)0.3231.93人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)0.4746.4033掘進(jìn)工作面0.2435.07環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)0.2136.14設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)0.3218.32人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)0.4745.9877礦井生產(chǎn)系統(tǒng)0.2136.35環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)0.2136.14設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)0.3225.61人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)0.4743.7616機(jī)房硐室0.1732.54環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)0.2136.14設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)0.3212.27人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)0.4744.7333臨時(shí)施工場所0.1432.91環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)0.2136.14設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)0.3215.76人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)0.4743.14785.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)-煤礦整體風(fēng)險(xiǎn)《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)闡述建議風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)值生產(chǎn)經(jīng)營單位資質(zhì)證照類采礦許可證（國土資源部門核發(fā)）100煤炭生產(chǎn)許可證（煤炭管理部門核發(fā)）100安全生產(chǎn)許可證（安全生產(chǎn)監(jiān)督部門核發(fā)）100礦長安全生產(chǎn)許可資格證（安全生產(chǎn)監(jiān)督部門核發(fā)）100礦長資格證（安全生產(chǎn)監(jiān)督部門核發(fā)）100營業(yè)執(zhí)照（工商行政管理部門核發(fā)）100安全管理機(jī)構(gòu)及人員配置類有負(fù)責(zé)安全、采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、機(jī)電、運(yùn)輸、地測、防治水、安全培訓(xùn)、調(diào)度、應(yīng)急管理、職業(yè)病危害防治等工作的管理部門100配置特種作業(yè)人員并確定其具有相應(yīng)資質(zhì)100確保其他作業(yè)人員是否滿足相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)習(xí)條件60井下不使用勞務(wù)派遣工60煤礦客觀風(fēng)險(xiǎn)值（R）=可能性（L）×嚴(yán)重度（S）×系數(shù)等級(jí)描述安全風(fēng)險(xiǎn)管控的有效性安全管理系數(shù)取值1好未采取安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施12一般安全風(fēng)險(xiǎn)管控效果較差0.83差安全風(fēng)險(xiǎn)管控效果較好0.34特別差安全風(fēng)險(xiǎn)管控有效0.15.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)管控措施環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管控設(shè)備設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)管控人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)管控智能化風(fēng)險(xiǎn)管控《風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作手冊(cè)》隱患分類工藝系統(tǒng)（含智能化系統(tǒng)）；設(shè)備設(shè)施（含智能化設(shè)備）；作業(yè)環(huán)境；員工行為（含智敏型人才）；機(jī)構(gòu)設(shè)置；資質(zhì)證照；制度標(biāo)準(zhǔn)；教育培訓(xùn)；安全投入；事故管理；應(yīng)急管理；智慧應(yīng)急管理體系（含智能化信息系統(tǒng)）。

隱患排查治理排查清單分級(jí)排查分級(jí)治理5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦總則檢查與考核方式具體內(nèi)容人員的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)與措施環(huán)境的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施組織機(jī)構(gòu)與制度管理標(biāo)準(zhǔn)《風(fēng)險(xiǎn)隱患管理標(biāo)準(zhǔn)與措施》《員工不安全行為控制與管理手冊(cè)》工作目標(biāo)不安全行為分類A類、B類、C類與D類控制與管理措施事前控制與管理措施事場控制管理與措施事后控制管理與措施員工不安全行為考核重要崗位員工不安全行為控制與管理5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（LS、LEC）《風(fēng)險(xiǎn)隱患管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)生可能性（L）0.15210.1150201012100402025250100505

5020101

后果嚴(yán)重程度（S）Ⅰ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)值≧20

Ⅱ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)

5≦風(fēng)險(xiǎn)值<20Ⅲ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)1≦風(fēng)險(xiǎn)值<5

Ⅳ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)0≦風(fēng)險(xiǎn)值<1

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管控層級(jí)督辦層級(jí)風(fēng)險(xiǎn)描述管控措施四色預(yù)警Ⅰ級(jí)煤礦主要負(fù)責(zé)人公司層級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)停產(chǎn)整改紅色預(yù)警Ⅱ級(jí)分管負(fù)責(zé)人礦級(jí)較大風(fēng)險(xiǎn)掛牌督辦橙色預(yù)警Ⅲ級(jí)區(qū)隊(duì)/科室負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人一般風(fēng)險(xiǎn)限期整改黃色預(yù)警Ⅳ級(jí)班組長和崗位人員班組層級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)管控藍(lán)色預(yù)警5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦隱患分級(jí)治理隱患分級(jí)督辦層級(jí)治理層級(jí)治理措施重大事故隱患公司層級(jí)煤礦主要負(fù)責(zé)人停產(chǎn)整改一般事故隱患A級(jí)礦級(jí)分管負(fù)責(zé)人限期整改B級(jí)分管負(fù)責(zé)人區(qū)隊(duì)/科室負(fù)責(zé)人限期整改C級(jí)區(qū)隊(duì)/科室層級(jí)班組長與崗位人員立即整改隱患上報(bào)隱患治理驗(yàn)收隱患監(jiān)督管理隱患排查治理：“全天候、全覆蓋、無死角、無空檔”《風(fēng)險(xiǎn)隱患管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》隱患治理臺(tái)賬5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦《智能化信息系統(tǒng)建設(shè)》

數(shù)據(jù)庫

風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫

隱患數(shù)據(jù)庫

檢查標(biāo)準(zhǔn)庫

事故信息庫數(shù)據(jù)模塊

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控

隱患排查治理

風(fēng)險(xiǎn)隱患決策分析監(jiān)測報(bào)警功能

統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比分析

安全分析

平臺(tái)監(jiān)控5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦

教育培訓(xùn)

文件管理

年度和專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告至少保存3年；

重大風(fēng)險(xiǎn)解除或重大隱患銷號(hào)后，記錄資料至少保存2年；

其他的安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患相關(guān)資料至少保存2年。

效果評(píng)估

持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審

更新

溝通5.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦2019年以來，黃陵礦業(yè)全面推行融合NOSA與AI技術(shù)的本質(zhì)安全智能化風(fēng)險(xiǎn)管控體系；修訂而成《煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系實(shí)施指南》提出了建設(shè)“千眼”視頻監(jiān)控系統(tǒng)的目標(biāo)，應(yīng)用AI技術(shù)進(jìn)行智能風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)“可控、在控”。2021年，該系統(tǒng)覆蓋至全礦井，即兩采、六掘、十大巷（五條皮帶巷、五條行車巷）；實(shí)現(xiàn)了設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、車輛運(yùn)行、環(huán)境監(jiān)測、人員狀態(tài)等大量處于動(dòng)態(tài)變化中的數(shù)據(jù)在共享互換、關(guān)聯(lián)互助；推動(dòng)安全雙控預(yù)防機(jī)制體系的落實(shí)落地，對(duì)預(yù)防和控制事故發(fā)生，特別是對(duì)零碎小事故的防控起到了至關(guān)重要的作用。前期治理效果（黃陵二號(hào)煤礦）2018201920202021三違711689565529輕傷0000重傷0000死亡0000職業(yè)病3010重大環(huán)保事件00005.風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)例—黃陵礦4.崗位風(fēng)險(xiǎn)（作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)）-精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管控統(tǒng)計(jì)分析201起典型瓦斯煤塵爆炸事故的致災(zāi)過程，辨識(shí)出導(dǎo)致瓦斯煤塵爆炸發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素并得到其發(fā)生的頻次。

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)含義頻次序號(hào)含義頻次X1瓦斯肆意排放3X14頂板、巖石冒落10X2瓦斯漏檢79X15金屬摩擦碰撞12X3采空區(qū)漏風(fēng)或上隅角瓦斯積聚8X16電機(jī)車火花、設(shè)備短路6X4瓦斯異常涌出11X17瓦斯檢測儀器故障2X5通風(fēng)設(shè)備操作不當(dāng)18X18電工違章操作產(chǎn)生火花9X6風(fēng)門操作不當(dāng)4X19電纜失爆21X7爆破落煤4X20電氣設(shè)備失爆16X8瓦斯超限作業(yè)3X21煤電鉆失爆12X9違章采煤、掘進(jìn)22X22礦燈失爆9X10主通風(fēng)機(jī)停機(jī)或風(fēng)量不足43X23違章爆破10X11局部通風(fēng)機(jī)停機(jī)或風(fēng)量不足41X24放炮火花55X12局部循環(huán)、串聯(lián)通風(fēng)23X25煤炭自燃9X13采煤工、掘進(jìn)工工作產(chǎn)生火花3X26其他火花3總結(jié)了26個(gè)事故致因因素、七個(gè)大隊(duì)及其包含的21個(gè)作業(yè)崗位。

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)基本事件頻次嚴(yán)重程度發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)值修正風(fēng)險(xiǎn)值X1瓦斯、煤塵肆意排放30.84580.00690.00583X2瓦斯、煤塵漏檢790.84580.18120.153377X3采空區(qū)漏風(fēng)或上隅角瓦斯、煤塵積聚80.84580.01830.01558X4瓦斯、煤塵異常涌出110.84580.02520.021311X5通風(fēng)設(shè)備操作不當(dāng)180.93350.04130.038519X6風(fēng)門操作不當(dāng)40.93350.00920.00864X7爆破落煤40.93350.00920.00864X8瓦斯超限作業(yè)30.93350.00690.00643X9違章采煤、掘進(jìn)220.93350.05050.047124X10主通風(fēng)機(jī)停機(jī)或風(fēng)量不足430.98910.09860.097549X11局部通風(fēng)機(jī)停機(jī)或風(fēng)量不足410.98910.09400.093047X12局部循環(huán)、串聯(lián)通風(fēng)230.98910.05280.052226X13采煤工、掘進(jìn)工等工作產(chǎn)生火花30.77740.00690.00533X14頂板、巖石冒落100.77740.02290.01789X15金屬摩擦碰撞120.77740.02750.021411X16電機(jī)車火花、設(shè)備短路60.77740.01380.01075X17瓦斯檢測儀器故障20.77740.00460.00362X18電工違章操作產(chǎn)生火花90.77740.02060.01608X19電纜失爆210.77740.04820.037419X20電氣設(shè)備失爆160.77740.03670.028514X21煤電鉆失爆120.77740.02750.021411X22礦燈失爆90.77740.02060.01608X23違章爆破100.77740.02290.01789X24放炮火花550.77740.12610.098149X25煤炭自燃90.77740.02060.01608X26其它火花30.77740.00690.00533

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)一、綜采隊(duì)1.工作面主要采煤工X1,X3,

X8,X9,

X13,

X14,X19,X22

2.乳化泵司機(jī)、維修工X1,X3,

X8,

X9,X13,

X14,X19,X22

3.轉(zhuǎn)載破碎機(jī)司機(jī)、維修工X1,X3,X8,

X9,X13,X14,X19,X224.膠帶輸送機(jī)司機(jī)、維修工X1,X3,

X8,

X9,X14,X19,X22

5.回采電氣工X1,X3,

X14,X18,

X20,X22二、綜掘隊(duì)1.工作面主要掘進(jìn)工X1,X8,X9,

X13,

X14,X19,X22

2.膠帶輸送機(jī)司機(jī)、維修工X1,X8,X12,X14,X19,X22

3.風(fēng)動(dòng)設(shè)備維修工X1,X6,X12,X19,X20,X22

4.爆破工X1,X7,X8,

X9,X13,X14,

X19,

X22,X23

5.掘進(jìn)電氣工X1,

X14,X18,

X20,X226.局扇司機(jī)X1,X11,X12,X14,X19,X22

三、井下機(jī)電隊(duì)1.電氣維修工X14,X18,X19,X20,X22

2.配電工X8,X18,X19,X22

3.井下機(jī)修工X14,X19,X20,X22

四、皮帶隊(duì)1.膠帶輸送機(jī)司機(jī)、維修工X14,X22,

X26

五、運(yùn)輸隊(duì)1.絞車司機(jī)、維修工X14,X15,X22

2.軌道工X14,X15,X22

六、通風(fēng)隊(duì)1.瓦斯檢查工X2,X17,X22

2.通風(fēng)工X1,X10,X12,,X22

3.風(fēng)門維修工X1,X5,X10,X12,

X22

七、監(jiān)控中心1.電話維修工X22,X26

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)可能性1100402010220080402044001608040101000400200100

100402010

因素的嚴(yán)重度

100m3混合氣體平均瓦斯爆炸火焰波及范圍為搜索半徑：200/3m。

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)崗位風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)疊加風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別工作面主要采煤工76Ⅱ168Ⅰ乳化泵司機(jī)/檢修工76Ⅱ196Ⅰ轉(zhuǎn)載破碎機(jī)司機(jī)/檢修工84Ⅱ213Ⅰ膠帶輸送機(jī)司機(jī)/檢修工52Ⅱ91Ⅱ回采電氣工54Ⅱ197Ⅰ工作面主要掘進(jìn)工68Ⅱ202Ⅰ膠帶輸送機(jī)司機(jī)/維修工44Ⅱ45Ⅱ風(fēng)動(dòng)設(shè)備維修工74Ⅱ146Ⅰ爆破工81Ⅱ223Ⅰ掘進(jìn)電氣工42Ⅱ78Ⅱ局扇司機(jī)111Ⅰ159Ⅰ電氣維修工58Ⅱ83Ⅱ電氣維修工58Ⅱ97Ⅱ配電工38Ⅱ51Ⅱ井下機(jī)修工-150Ⅱ52Ⅱ井下機(jī)修工-150Ⅱ50Ⅱ膠帶輸送機(jī)司機(jī)/維護(hù)工-120Ⅲ27Ⅲ

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)疊加前，90%的崗位風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別集中于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，Ⅱ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)崗位占比達(dá)65%，崗位之間風(fēng)險(xiǎn)值差距較小。風(fēng)險(xiǎn)疊加后，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)崗位分別占比30%、47.5%、22.5%。12個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別較高的崗位主要分布在綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)和通風(fēng)隊(duì)。

3.6

安全風(fēng)險(xiǎn)管控案例-崗位疊加風(fēng)險(xiǎn)【建議】：1.

增強(qiáng)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)；2.成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估團(tuán)隊(duì)（10-15人）；3.掌握適合本企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法；4.科學(xué)評(píng)估企業(yè)“點(diǎn)-線-面”風(fēng)險(xiǎn)；5.編制適合企業(yè)自身的風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理實(shí)施指南（方針、規(guī)程、指導(dǎo)書、記錄）；6.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程由下至上，整體推行由上至下，確保切實(shí)執(zhí)行；7.實(shí)現(xiàn)管理制度化、制度流程化、流程信息化。5.企業(yè)安全文化建設(shè)的思考事故案例啟示美國第一次在實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)科學(xué)家因事故受審事故時(shí)間：2008年12月29日事故地點(diǎn)：美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）化學(xué)教授Harran的實(shí)驗(yàn)室直接原因：23歲助理研究員Sangji用注射器從瓶子里抽取高度易燃的叔丁基鋰時(shí)（用60ml的注射器每次抽取53ml），注射器拔的太快，活塞移至盡頭時(shí)突然脫落，液體接觸空氣立即燃燒，燒著衣服。事故后果：因沒穿實(shí)驗(yàn)工作服，沒有佩戴個(gè)人防護(hù)裝備，造成三度燒傷;18天后在醫(yī)院離世。間接原因：哈蘭教授未能改善不安全實(shí)驗(yàn)環(huán)境和未提供適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)品實(shí)驗(yàn)安全培訓(xùn)。事故前：學(xué)校安全檢查發(fā)現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室的眾多安全問題，（存放超過10加侖的易燃溶劑，未佩戴防護(hù)裝備等），但因是臨時(shí)實(shí)驗(yàn)室，哈蘭教授不愿糾正。事故影響—十年訴訟2009年，加州職業(yè)安全與健康管理局，因4項(xiàng)違反職業(yè)安全法對(duì)加州大學(xué)處以31875美元的罰款：未及時(shí)糾正不安全的工作條件，缺乏必要的防護(hù)設(shè)備，缺乏必要的安全培訓(xùn)以及缺乏必要的培訓(xùn)記錄。2011年，洛杉磯地方檢查官，指控加州大學(xué)與哈蘭教授違反勞動(dòng)法的重罪，如罪名成立，哈蘭將面臨4年半牢獄之災(zāi)；加州大學(xué)將面臨450萬美元的罰款。哈蘭教授成為了美國首個(gè)因?qū)嶒?yàn)室事故而面臨刑事指控的有機(jī)化學(xué)家。事故處理結(jié)果2012年，檢方取消了對(duì)加州大學(xué)的刑事指控，條件：學(xué)校啟用一套完善詳盡的安全制度，同時(shí)以桑吉的名義成立50萬美元的獎(jiǎng)學(xué)金；2014年，檢方與哈蘭達(dá)成和解，條件是5年時(shí)間內(nèi)履行以下義務(wù)：向貧困區(qū)的高中畢業(yè)生教授化學(xué)可成及暑假班；在校醫(yī)院工作800小時(shí)；向桑吉接受治療的醫(yī)院支付1萬美元；為化學(xué)系學(xué)生講授實(shí)驗(yàn)室安全問題。啟示：事故處理--處罰為重？改進(jìn)為重？如何平衡？馬薩諸塞州納蒂克實(shí)驗(yàn)室安全研究所所長JimKaufman說：這場法律訴訟是“規(guī)則改變者”，將顯著影響人們思考自身責(zé)任的方式，以及釋放一個(gè)很清楚的信號(hào)：有坐牢的可能性。UCLA校長GeneBlock說：“這場事故是一次悲劇，但不是一次犯罪?！保ㄊ欠裢?？）斯坦福大學(xué)EH&S副教務(wù)長LawrenceM.Gibbs說“實(shí)驗(yàn)室安全面臨的挑戰(zhàn)之一是實(shí)驗(yàn)室環(huán)境對(duì)于日復(fù)一日在其中工作的人來說變得非常熟悉，當(dāng)你一遍又一遍地做某事時(shí)，即使風(fēng)險(xiǎn)本身沒有改變，你對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的看法也可能會(huì)改變，麻痹大意也就來了”。----如何協(xié)調(diào)“人”？（人性需求？）科學(xué)家做過這樣一個(gè)有趣的實(shí)驗(yàn)：將跳蚤放到一個(gè)器皿中，在上面加一個(gè)透明的蓋，跳蚤每次跳躍都會(huì)碰到蓋子上，幾次碰壁