外科休克病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)

外科護(hù)理學(xué)第三章外科休克病人的護(hù)理第三章外科休克病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目錄1111本章重點(diǎn)難點(diǎn)概述低血容量性休克病人的護(hù)理感染性休克病人的護(hù)理3.1．概念：休克、有效循環(huán)血容量、休克指數(shù)、全身性炎癥反響綜合征。2．各類休克的共同病理生理特點(diǎn)是組織灌注缺乏。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。休克可引代謝的改變及器官的繼發(fā)性損害。3．休克病人的典型表現(xiàn)是面色蒼白、手足濕冷、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快、尿量減少。休克早期血壓可不下降。4．安置病人于休克體位；補(bǔ)充血容量依據(jù)是中心靜脈壓及血壓等變化，尿液是監(jiān)測(cè)血容量的簡(jiǎn)單、有效指標(biāo)；必須在補(bǔ)足血容量的根底上應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；感染性休克病人應(yīng)短期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。本章重點(diǎn)難點(diǎn)4.第一節(jié)概述5.案例導(dǎo)入徐先生，37歲，因右上臂被匕首刺傷20分鐘，急診入院。徐先生自述15分鐘前因與他人發(fā)生爭(zhēng)吵，被匕首刺傷右上臂，當(dāng)即流血不止。查體：T36.5℃，P100次/分鐘，R20次/分鐘，BP90/60mmHg，神志尚清楚，面色蒼白。右上臂有一傷口。作為急診外科護(hù)士，接診時(shí)，請(qǐng)思考：1.應(yīng)首先對(duì)徐先生采取哪項(xiàng)護(hù)理措施？2.估計(jì)徐先生的失血量有多少？第一節(jié)概述6.一、定義與分類

根據(jù)病因可將休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常見。休克定義是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量銳減，組織灌注不足引起的微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的病理生理綜合征。有效循環(huán)血容量定義

指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)運(yùn)行循環(huán)的血量,不包括貯存于肝、脾等血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。第一節(jié)概述7.二、病理生理有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→心跳加快、心排出量增加微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)靜脈短路開放

微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期

微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌開放后括約肌收縮

微循環(huán)“只進(jìn)不出”回心血量增加微循環(huán)衰竭期血液淤滯→血液粘滯度升高→微血栓形成→DIC，消耗大量凝血因子→出血傾向第一節(jié)概述微循環(huán)變化8.二、病理生理1.代謝性酸中毒2.能量代謝障礙ATP↓鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥代謝的變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺ARDS腎臟急性腎功能衰竭心局灶性心肌壞死和心功能衰竭腦腦水腫和顱內(nèi)壓增高胃腸道黏膜缺血、缺氧，可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍肝臟肝功能衰竭第一節(jié)概述9.三、護(hù)理評(píng)估了解引起休克的各種原因，如有無大量失血、失液、嚴(yán)重?zé)齻?、損傷等。健康史身體狀況第一節(jié)概述10.三、護(hù)理評(píng)估-輔助檢查第一節(jié)概述11.三、護(hù)理評(píng)估-處理原那么一般緊急措施止血：立即采取措施控制大出血；保持呼吸道通暢：清除呼吸道異物或分泌物；體位：取去枕平臥位或頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；注意保暖。補(bǔ)充血容量先快速輸入晶體液，后輸入膠體液積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)休克嚴(yán)重、酸中毒明顯、擴(kuò)容治療效果不佳時(shí)，需用堿性藥物糾正，常用的堿性藥物：5%碳酸氫鈉溶液應(yīng)用血管活性藥物在補(bǔ)足血容量前提下使用，要慎重治療DIC改善微循環(huán)應(yīng)用肝素抗凝治療；DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，可使用抗纖維蛋白溶解藥皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第一節(jié)概述12.四、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)體液不足病人能維持體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)氣體交換受損病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)體溫異常病人體溫維持正常有感染的危險(xiǎn)病人未發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理有受傷的危險(xiǎn)病人未發(fā)生意外損傷第一節(jié)概述13.五、護(hù)理措施1.體位：取去枕平臥位或?qū)⒉∪祟^和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。2.建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道3.合理補(bǔ)液：休克病人一般先快速輸入晶體液,后輸膠體液4.抗休克褲的使用：休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測(cè)血壓一次5.記錄出入量：應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量6.嚴(yán)密觀察病情變化恢復(fù)有效循環(huán)血容量第一節(jié)概述14.五、護(hù)理措施應(yīng)用血管活性藥物時(shí)從低濃度、慢速度開始，每5～10分鐘測(cè)1次血壓。若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，患處用0.25%普魯卡因封閉。改善組織灌注1．維持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，及時(shí)清除氣道分泌物。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2.監(jiān)測(cè)呼吸功能：密切觀察病人的呼吸頻率、深淺度。3.吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min。呼吸道管理第一節(jié)概述15.五、護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素；保持床單清潔、干燥。預(yù)防感染維持正常體溫1.保暖：用加蓋棉被、毛毯和調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度等措施，進(jìn)行保暖。一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。但切忌用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。2.降溫：高熱病人予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥物降溫。3.庫存血的復(fù)溫：將庫存血置于常溫下復(fù)溫后再輸?shù)谝还?jié)概述16.第二節(jié)失血性休克病人的護(hù)理17.一、病因及發(fā)病機(jī)制由于急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克；通常在迅速失血超過全身總血量的15%～20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。失血性休克在外科休克中很常見。第二節(jié)失血性休克病人的護(hù)理18.二、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)：休克早期病人呈興奮狀態(tài)，煩躁不安；休克加重時(shí)表情淡漠、意識(shí)模糊。2.皮膚色澤及溫度：休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈花斑狀征象。補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)。3.血壓與脈壓：休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓小于30mmHg。4.脈搏：臨床常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克；1.0～1.5表示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克5.呼吸：呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。6.體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。7.尿量及尿比重：每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量大于30ml／h時(shí)，表明休克有改善。身體狀況第二節(jié)失血性休克病人的護(hù)理19.二、護(hù)理評(píng)估1.補(bǔ)充血容量：先經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml，觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓及血細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。2.止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對(duì)有活動(dòng)性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g(shù)止血方法，如止血帶，三腔雙囊管壓迫，纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。處理原則第二節(jié)失血性休克病人的護(hù)理20.補(bǔ)液是糾正失血性休克的重要保證。補(bǔ)液的種類和速度是糾正休克的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立兩條以上的靜脈通路，快速補(bǔ)充平衡鹽溶液，改善組織灌注。三、護(hù)理措施第二節(jié)失血性休克病人的護(hù)理21.第三節(jié)感染性休克病人的護(hù)理22.案例導(dǎo)入鐘先生，30歲。4天前因“雙下肢及會(huì)陰部燒傷〞入院。入院后給予清創(chuàng)、補(bǔ)液、抗感染等處理。傷后第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、四肢厥冷、尿量明顯減少。查體：T38.9℃，P116次/分鐘，R24次/分鐘，BP110/75mmHg。創(chuàng)面有膿性滲出物，有惡臭。如果你是責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)思考：1.鐘先生發(fā)生了何種并發(fā)癥？2.應(yīng)對(duì)鐘先生采取哪些護(hù)理措施。第三節(jié)感染性休克病人的護(hù)理23.一、病因和病理生理感染性休克定義是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙，致組織缺氧、代謝紊亂和細(xì)胞損害。第三節(jié)感染性休克病人的護(hù)理24.二、護(hù)理評(píng)估了解病人有無膽道、腸道、腹膜、泌尿道、呼吸道等嚴(yán)重感染及大面積燒傷。了解有無感染的誘因及免疫系統(tǒng)的慢性疾病。SIRS：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分鐘；呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜

4.3kPa；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細(xì)胞＞10%。健康史身體狀況處理原則糾正休克與控制感染并重。在休克未糾正以前，將抗休克放在首位，兼顧抗感染。休克糾正后，控制感染成為重點(diǎn)。第三節(jié)感染性休克病人的護(hù)理25.三、護(hù)理措施1．病情觀察：觀察意識(shí)、面色、脈搏、血壓、尿量等。外科感染病人假設(shè)體溫突升至40℃以上或突然下降，那么表示病情危重。2．控制感染：遵醫(yī)囑大劑量使用有效抗生素，必要時(shí)采集標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，在病人寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本，以提高檢出率。3．對(duì)癥護(hù)理--高熱：給予物理降溫，可將冰帽或冰袋置于頭部、腋下、腹股溝等處；也可用4℃等滲鹽水100ml灌腸；必要時(shí)采用藥物降溫。第三節(jié)感染性休克病人的護(hù)