醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度全套

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)）制定。一、建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理與控制體系1.院級(jí)質(zhì)量管理與控制，院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人。（1）成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)委員會(huì)，負(fù)責(zé)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、培訓(xùn)制度以及技術(shù)引進(jìn)及應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施及評(píng)價(jià)。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域的質(zhì)量與安全管理。負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度及質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃方案，定期監(jiān)管并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（3）質(zhì)量監(jiān)督科作為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)全院質(zhì)量與安全履行審核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2.科級(jí)質(zhì)量管理與控制，科主任作為第一責(zé)任人。成立科室質(zhì)量管理與控制小組，簡(jiǎn)稱質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療護(hù)理骨干人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件，制定本科室質(zhì)量管理制度以及質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和方案并組織培訓(xùn)、落實(shí)。定期對(duì)科室質(zhì)量安全進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。二、定期組織對(duì)質(zhì)量管理人員的培訓(xùn)教育和考核，正確運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”以及質(zhì)量管理制度規(guī)范的培訓(xùn)考核，培訓(xùn)及合格率均達(dá)到100%o三、醫(yī)務(wù)人員依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑的要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。四、建立完善單病種指標(biāo)體系，制定單病種質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。五、建立和完善社會(huì)評(píng)價(jià)體系，不斷完善滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，不斷改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。六、建立完善質(zhì)量與安全指標(biāo)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，及時(shí)收集和報(bào)送相關(guān)信息，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作。七、建立完善不良事件報(bào)告管理系統(tǒng)，將信息運(yùn)用于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并按照國家有關(guān)規(guī)定上報(bào)藥品、耗材、設(shè)備以及醫(yī)療安全事件。八、建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程。加強(qiáng)醫(yī)療重點(diǎn)部門及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。九、質(zhì)量管理部門定期對(duì)各科室質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，在0A上進(jìn)行公示或通報(bào)，結(jié)果作為績(jī)效考核以及評(píng)先評(píng)優(yōu)、聘任、晉升的重要指標(biāo)。十、質(zhì)量監(jiān)督科定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理要求執(zhí)行情