藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)第八章藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)中的關(guān)鍵問題

第八章

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)中的關(guān)鍵問題1.學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)的步驟藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)的主要類型熟悉藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)收集與分析方法研究倫理了解研究設(shè)計(jì)的主要思想2.第一節(jié)研究設(shè)計(jì)的根底思想一、測(cè)量的根本思想二、測(cè)量模型及量表編制三、因果關(guān)系與研究設(shè)計(jì)3.一、測(cè)量的根本思想測(cè)量中首先要考慮的是所測(cè)量的變量是否存在，確定哪些是變量，哪些不是變量，也就是要解決“要測(cè)量什么、怎么測(cè)量〞的問題〔一〕測(cè)量的內(nèi)涵測(cè)量取決于要答復(fù)什么問題？問題的內(nèi)在邏輯是無形的，但是問題的表象、現(xiàn)象是有形的。測(cè)量的目的就是從“有形現(xiàn)象〞中發(fā)現(xiàn)“無形道理。〞〔二〕測(cè)量的關(guān)鍵要素4.〔二〕測(cè)量的關(guān)鍵要素首先測(cè)量對(duì)象“客體”或“事件”很重要，也就是要知道測(cè)量什么其次“法則”也很重要，也就是測(cè)量怎么能讓人信服，要遵循一定的原則最后怎么測(cè)量，也就是“怎么指派數(shù)字”5.4種度量尺度特點(diǎn)比較名稱特點(diǎn)舉例定類變量（類別尺度)不能大小比較、數(shù)學(xué)運(yùn)算，可以用虛擬變量（0和1）代替分類性別（男、女）定序變量（排序尺度）只有排列的分別，不可以數(shù)學(xué)運(yùn)算滿意度（非常不滿意、比較不滿意、不滿意、比較滿意、非常螞蟻）定距變量（等距尺度）沒有絕對(duì)參照原點(diǎn)，可加或減，不可以乘或除攝氏溫度與華氏溫度定比變量（等比尺度）有絕對(duì)的參照原點(diǎn)，可加、減、乘或除基數(shù)效用6.二、測(cè)量模型及量表編制理清了變量后，需要考慮如何通過系統(tǒng)的研究設(shè)計(jì)取收集數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，也就是要解決“測(cè)量如何收集數(shù)據(jù)〞的問題，這有依賴于測(cè)量模型、指標(biāo)以及量表編制。7.〔一〕測(cè)量模型古典測(cè)量模型用觀測(cè)值（指標(biāo)）測(cè)量不可見的概念包含系統(tǒng)誤差的古典測(cè)量模型測(cè)量工具本身存在系統(tǒng)性誤差，測(cè)量模型修改為包含系統(tǒng)誤差的古典測(cè)量模型同屬測(cè)量模型指標(biāo)反映真實(shí)值的不同程度，也就是根據(jù)每個(gè)指標(biāo)反映真實(shí)值的程度給予權(quán)重8.〔二〕測(cè)量指標(biāo)指標(biāo)的要求要求具體含義關(guān)聯(lián)性指標(biāo)必須與研究目的有本質(zhì)聯(lián)系，能夠解決研究問題客觀性測(cè)量工具與儀器相對(duì)客觀，患者自報(bào)感受相對(duì)主觀，不存在絕對(duì)客觀指標(biāo)靈敏性增強(qiáng)試驗(yàn)效應(yīng)的顯示精確性包括準(zhǔn)確度和精密度，前者是與真實(shí)值的接近程度，后者是與均值的接近程度重現(xiàn)性各次測(cè)量結(jié)果差異喲在研究允許范圍內(nèi)特異性專門針對(duì)研究目的而設(shè)置的指標(biāo)，但是特異性是相對(duì)的9.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中測(cè)量的指標(biāo)主要是本錢、健康結(jié)果。測(cè)量本錢的理論根底是時(shí)機(jī)本錢，也就是價(jià)格理論。測(cè)量健康結(jié)果的理論根底主要是臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用理論。從健康結(jié)果測(cè)量來看，主要包括效益、效果以及效用，所采用的測(cè)量技術(shù)主要是市場模擬、臨床測(cè)量技術(shù)以及量表10.效益測(cè)量中的意愿支付法，就是測(cè)量人在一定的情景下愿意支付的價(jià)格，這屬于市場模擬效果測(cè)量一可調(diào)查問卷，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)存在的臨床指標(biāo)。二可以選擇臨床或設(shè)備測(cè)量，本錢高，屬于真實(shí)世界的數(shù)據(jù)，可以提高效果測(cè)量的效力效用測(cè)量采用量表測(cè)量人的偏好或效用，刻度法測(cè)量人的主觀感受，屬于心理量表；時(shí)間權(quán)衡法和標(biāo)準(zhǔn)博弈法那么主要基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的均衡理論，屬于市場模擬技術(shù)。11.流行病模擬技術(shù)可以將本錢和健康結(jié)果動(dòng)態(tài)化，已經(jīng)將兩者進(jìn)行整合。流行病模擬技術(shù)主要包括決策樹分析、馬爾科夫模型、貝葉斯模型等。12.〔三〕、量表編制1.明確測(cè)量的目標(biāo)2.編寫備選項(xiàng)目3.選擇問題形式和參照點(diǎn)4.專家咨詢?cè)u(píng)審備選項(xiàng)目5.量表檢驗(yàn)與修訂13.2.編寫備選工程名稱定義優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)歸納法通過定性研究（關(guān)鍵人物訪談、焦點(diǎn)小組討論等）收集“概念”的不同外在表象，在進(jìn)行篩選、分類，刪去內(nèi)容明顯不符的所有項(xiàng)目來自實(shí)踐應(yīng)答者不一定理解研究者的設(shè)想，收集的信息過廣或過窄，對(duì)于后期篩選要求高演繹法研究者對(duì)“概念”的理論和內(nèi)涵有充分理解，可以通過推理演繹出反映“概念”的指標(biāo)，以供篩選保證了產(chǎn)生的項(xiàng)目確定可以反映研究者的意圖脫離現(xiàn)實(shí)，或者容易遺漏更有價(jià)值的現(xiàn)實(shí)指標(biāo)，或者列出的指標(biāo)在現(xiàn)實(shí)中不存在或數(shù)據(jù)不可獲得組合法該方法結(jié)合歸納和演繹法，項(xiàng)目主要來源于研究對(duì)象、研究者和文獻(xiàn)14.三、因果關(guān)系與研究設(shè)計(jì)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，大量研究以臨床試驗(yàn)為主采用“什么樣的試驗(yàn)設(shè)計(jì)來證明干預(yù)因素和感應(yīng)效應(yīng)間的因果關(guān)系〞至為關(guān)鍵，而理解這個(gè)問題最首要的是理解因果關(guān)系。15.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)的邏輯從理論中演繹因果命題，或者從個(gè)案中歸納以此形成的假設(shè)；在這個(gè)過程中，還可以通過理論分析個(gè)案，加強(qiáng)假設(shè)的邏輯性，通過個(gè)案更新理論，加強(qiáng)假設(shè)的現(xiàn)實(shí)性；最后假設(shè)需要搜集證據(jù)以驗(yàn)證假設(shè)，證明變量間的因果關(guān)系，對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，就是發(fā)現(xiàn)疾病治療方案的經(jīng)濟(jì)性16.研究設(shè)計(jì)中的理論、定性及定量關(guān)系理論個(gè)案因果假設(shè)證據(jù)分析創(chuàng)新歸納演繹驗(yàn)證17.第二節(jié)研究設(shè)計(jì)類型藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要采用前瞻研究、回憶性研究。二次文獻(xiàn)研究那么是為前瞻性或回憶性研究提供參數(shù)或者整合同類研究形成系統(tǒng)綜述，是提升藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)前瞻性研究、回憶性研究適用范圍的證據(jù)整合方法。18.一、前瞻性研究前瞻性研究中，結(jié)局因素在研究開始時(shí)還沒有發(fā)生，而暴露因素在這個(gè)時(shí)候或者發(fā)生，或者沒有發(fā)生。前瞻性研究可以分為臨床試驗(yàn)研究、觀察性研究，具體研究方法及設(shè)計(jì)的選擇邏輯參考圖。19.一、前瞻性研究步驟第一步，尋找是否存在干預(yù)因素，可以分為臨床試驗(yàn)研究、觀察性研究第二步，根據(jù)是否隨機(jī)、有無對(duì)照組、是否考慮時(shí)間序列再細(xì)分為隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究第三步，權(quán)衡研究設(shè)計(jì)能否回答所選擇的研究問題，也要考慮數(shù)據(jù)可獲得性、研究成本，明確“研究可能做什么，什么不能做”20.〔一〕臨床試驗(yàn)研究臨床試驗(yàn)研究根據(jù)暴露因素的干預(yù)隨機(jī)程度，可以再分為隨機(jī)化臨床試驗(yàn)〔RCT〕、準(zhǔn)試驗(yàn)、自然試驗(yàn)隨機(jī)化試驗(yàn)又可分為平行研究和實(shí)際臨床試驗(yàn)研究〔PCT〕21.研究時(shí)有無設(shè)計(jì)干預(yù)因素？臨床試驗(yàn)研究是否隨機(jī)化隨機(jī)化試驗(yàn)非隨機(jī)化試驗(yàn)干預(yù)是否自然是否RCT同時(shí)平行研究RCT自然試驗(yàn)準(zhǔn)試驗(yàn)觀察性研究有無對(duì)照組分析性研究描述性研究時(shí)間方向隊(duì)列研究比例對(duì)照研究橫斷面研究暴露因素——結(jié)局結(jié)局——暴露因素暴露與對(duì)照同時(shí)是否是否是否是否有無22.二、回憶性研究回憶性研究：是對(duì)已有臨床試驗(yàn)治療結(jié)果與本錢資料進(jìn)行歷史資料整理，與前瞻性研究不同之處在于，暴露因素在研究開始時(shí)已經(jīng)發(fā)生。這種研究分析用的數(shù)據(jù)從現(xiàn)在臨床試驗(yàn)各種記錄中收集，比較節(jié)省時(shí)間，但是由于這些臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)不是為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所設(shè)計(jì)，常常缺少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所需要的數(shù)據(jù)23.三、二次文獻(xiàn)研究〔一〕獲取高質(zhì)量的參數(shù)和模型構(gòu)建信息〔二〕系統(tǒng)綜述和Meta分析整合文獻(xiàn)〔三〕間接比較擴(kuò)展文獻(xiàn)的現(xiàn)實(shí)價(jià)值24.第三節(jié)數(shù)據(jù)收集與分析一、樣本與樣本量估計(jì)二、抽樣方法三、資料收集方法四、數(shù)據(jù)分析25.一、樣本與樣本量估計(jì)〔一〕根本概念樣本是從研究總體中抽取一定數(shù)量的個(gè)體，在收集數(shù)量、經(jīng)過統(tǒng)計(jì)處理后，以樣本情況推斷總體的情況。樣本量至少應(yīng)該到達(dá)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最少樣本量的要求?！捕硺颖玖抗烙?jì)隨機(jī)臨床對(duì)照干預(yù)研究、前瞻性觀察研究和回憶性對(duì)列研究需要估計(jì)有助于解決研究問題的樣本量。26.二、抽樣方法二、抽樣方法〔一〕隨機(jī)抽樣〔二〕非隨機(jī)抽樣〔三〕入戶抽樣策略27.二、抽樣方法抽樣方法總體可以分為隨機(jī)抽樣、非隨機(jī)抽樣。隨機(jī)抽樣要求嚴(yán)格遵循概率原那么，每個(gè)抽樣單元被抽中的概率相同，并且可以重現(xiàn)。非隨機(jī)抽樣不能保證每個(gè)抽樣單位被抽中的概率是相同的。選擇何種抽樣方法，要根據(jù)研究問題及目的來確定，證明因果關(guān)系需要采取隨機(jī)抽樣，如果只是探索性研究，可以采用非隨機(jī)抽樣。28.隨機(jī)抽樣方法特點(diǎn)及操作類型特點(diǎn)操作單純隨機(jī)抽樣每個(gè)抽樣單元被抽中的機(jī)會(huì)相等，抽樣范圍大時(shí)，工作量大；抽樣規(guī)模小時(shí)，代表性差1.將研究對(duì)象排列成序2.用隨機(jī)化方法選擇進(jìn)入樣本的號(hào)碼3.已入選號(hào)碼不再列入，直至達(dá)到樣本量為止系統(tǒng)抽樣按一定順序，機(jī)械地每隔一定數(shù)量單位抽取一個(gè)單位進(jìn)入樣本1.將研究對(duì)象排列成序2.隨機(jī)選擇抽樣起點(diǎn)3.然后起點(diǎn)序號(hào)順序加上間距形成剩余樣本分層抽樣從分布不均勻的人群中抽取有代表性樣本的方法；層內(nèi)變異越小越好，層間變異越大越好1.按人口學(xué)特征或某些標(biāo)志將人群分組；2.從每組抽取一個(gè)隨機(jī)樣本29.〔一〕隨機(jī)化方法可分為：1、非限制性隨機(jī)化方法包括拋硬幣、擲骰子，該方法可重復(fù)性差、缺乏驗(yàn)證2、限制性隨機(jī)方法可以減少樣本不均衡產(chǎn)生的概率，適用于各治療組或?qū)φ战M樣本量一樣的研究設(shè)計(jì)3、分層隨機(jī)化法可以防止治療組間在基線特征方面的不平衡。〔二〕多階段抽樣方法——PPS抽樣調(diào)查法，由稱為按規(guī)模大小成比例概率抽樣，通過這種方法，在輔助信息幫助下，可以使每個(gè)單位均有按期規(guī)模大小成比例被抽中的時(shí)機(jī)30.非隨機(jī)抽樣方法特點(diǎn)及操作類型特點(diǎn)操作方便抽樣適用于不追求代表性的研究以偶然或某種方便放手抽取樣本立意抽樣研究者的目的至為關(guān)鍵根據(jù)研究目的地抽取某些對(duì)象配額抽樣分層抽樣延伸研究者根據(jù)研究目的和實(shí)際情況，規(guī)定各種對(duì)象抽樣人數(shù)，調(diào)查個(gè)體選擇由調(diào)查員決定滾雪球抽樣適用于缺少抽樣框架、無法進(jìn)行隨機(jī)抽樣、研究總體不明或難以找到調(diào)查對(duì)象從少量受試開始，由他們介紹更多符合條件的對(duì)象，如此重復(fù)，直接樣本量符合要求為止31.〔三〕入戶抽樣策略第一步，直接從全市所有街道或從全市各個(gè)城區(qū)中分別（按簡單隨機(jī)抽樣方式）抽取若干街道第二步，在所抽取的街道中（按簡單隨機(jī)抽樣或PPS抽樣）抽取若干個(gè)居委會(huì)第三步，在所抽樣中的居委會(huì)中（按系統(tǒng)抽樣方法）抽取若干居民家庭第四步，在所抽中的家庭中（按生日法或全樣法）抽取回答者32.三、資料收集方法〔一〕二手?jǐn)?shù)據(jù)采用調(diào)查表、調(diào)查問卷形式〔二〕臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用盲法，防止出現(xiàn)試驗(yàn)偏倚〔三〕觀察性研究數(shù)據(jù)挖掘數(shù)據(jù)的深層含義〔四〕大數(shù)據(jù)研究與真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究33.數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析技術(shù)缺失數(shù)據(jù)的處理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的處理亞組分析的處理數(shù)據(jù)整合計(jì)算Meta分析、間接比較34.第四節(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)的實(shí)現(xiàn)1、研究問題及研究目的的界定2、評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)的選擇3、數(shù)據(jù)收集方法選擇4、分析方法的選擇5、敏感性分析6、研究結(jié)果的表述35.一、研究問題及研究目的的界定名稱內(nèi)容研究背景為什么進(jìn)行這個(gè)研究（why）研究人群研究的人是誰(who)研究角度關(guān)系“研究的是什么”并最終關(guān)系到“研究什么”(where)干預(yù)措施關(guān)系到“怎么給予研究人群影響”(how)對(duì)照選擇關(guān)系到“和誰比較”（towhom）研究期限關(guān)系到“什么時(shí)候做研究以及研究到什么時(shí)候”（when