PICC常見問題處理方法

PICC常見問題處理方法目錄一.PICC的適用情況二.神經(jīng)外科領(lǐng)域中PICC的應(yīng)用三.PICC常見并發(fā)癥及其處理四.PICC皮膚問題處理PICC的適用情況①需要提供可靠的輸液通路，但又沒有良好的外周靜脈通路可用時(shí)。②需要長期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療時(shí)。③給予高滲液或起皰劑，如高滲葡萄糖溶液、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)液。④輸入刺激性溶液，如化療藥物的患者。⑤放置中心靜脈導(dǎo)管（CVC）存在禁忌癥、風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗時(shí)。⑥需要反復(fù)輸血或血制品、需要反復(fù)采血的患者。⑦家庭病床的患者。神經(jīng)外科領(lǐng)域中PICC的應(yīng)用①在神經(jīng)外科用藥中，一些高滲性的液體，如甘露醇、氨基酸、脂肪乳等，可根據(jù)情況采用PICC通路進(jìn)行輸液。②一些腫瘤患者術(shù)后需要化療等，可采用PICC通路進(jìn)行化療。③危重癥患者治療過程較長，甚至一些患者可能因?yàn)榈偷鞍椎仍虺霈F(xiàn)全身的水腫，給穿刺造成極大困難，可采用PICC通路進(jìn)行輸液。PICC常見并發(fā)癥及其處理1、穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理(1)送管不到位PICC操作中根據(jù)血管B超定位穿刺點(diǎn)，操作過程為盲穿操作，操作前操作者會根據(jù)患者的身高、臂長粗略估計(jì)進(jìn)管長度，但由于靜脈走形等原因會存在一定的誤差，另外由于患者靜脈痙攣，靜脈分叉多、靜脈硬化等原因也可導(dǎo)致導(dǎo)管頭端不能達(dá)到預(yù)定位置。操作過程中應(yīng)與患者良好溝通，降低患者緊張程度、盡量選擇貴要靜脈操作。PICC常見并發(fā)癥及其處理(2)導(dǎo)管易位如果患者存在靜脈畸形或肺部病變，會導(dǎo)致導(dǎo)管不能準(zhǔn)確進(jìn)入中心靜脈，另外如果導(dǎo)管測量不準(zhǔn)確或預(yù)計(jì)長度過長可能導(dǎo)致導(dǎo)管插入過長，導(dǎo)管頭端一旦進(jìn)入右心房或心室會誘發(fā)心律失常。PICC操作過程中應(yīng)詢問病人癥狀，患者置管時(shí)上臂與身體保持90度，操作后應(yīng)立即行胸片檢查以觀察導(dǎo)管頭端位置并及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管長度，PICC導(dǎo)管頭端最佳位置位于胸6-8后肋。PICC常見并發(fā)癥及其處理(3)誤穿動脈應(yīng)熟悉解剖位置，穿刺時(shí)以B超引導(dǎo)可大大降低誤穿可能。PICC常見并發(fā)癥及其處理(4)滲血、水腫穿刺過程中如果穿刺針型號過大、操作粗暴、患者有出血傾向或抗凝治療有可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、疼痛或腫脹。穿刺前應(yīng)詢問患者用藥情況，熟練操作過程。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即加壓止血，敷料加壓固定，囑患者肢體制動，必要時(shí)可以給予止血藥物。PICC常見并發(fā)癥及其處理2、穿刺后并發(fā)癥(1)靜脈炎靜脈炎發(fā)生的原因與導(dǎo)管型號的選擇、置管過程中反復(fù)穿刺、穿刺處肢體過度活動相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)15%。通常發(fā)生在置管后1周左右，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8-10cm。屬于急性無菌性炎癥。PICC常見并發(fā)癥及其處理根據(jù)臨床癥狀體征，靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級：無臨床癥狀（體征）1級：輸液部位紅，伴或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5cm，有膿液流出。一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)積極處理，包括熱敷、超短波治療、外敷硫酸鎂或喜遼妥軟膏，如果72小時(shí)癥狀無改善或加重，應(yīng)拔除導(dǎo)管。PICC常見并發(fā)癥及其處理(2)靜脈血栓由于穿刺過程中血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)管長期漂浮于血管中血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓或是封管方法不規(guī)范等原因，加之腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，均有可能造成靜脈血栓形成。置管患者應(yīng)常規(guī)測量臂圍，日常護(hù)理中給予脈沖式?jīng)_管。發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)需要暫停輸液并熱敷，給予抗凝或溶栓，必要時(shí)拔除導(dǎo)管。PICC常見并發(fā)癥及其處理(3)導(dǎo)管相關(guān)性感染PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染及敗血癥是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3-10%。操作過程中無菌技術(shù)不規(guī)范、換藥不及時(shí)或?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過長有關(guān)。在導(dǎo)管入口處可見紅腫、硬結(jié)、流膿，面積<2cm2。出現(xiàn)局部感染癥狀或不明原因發(fā)熱及血象增高時(shí)應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染。需要進(jìn)行局部培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。操作過程中要嚴(yán)格無菌操作，置管后按時(shí)換藥。發(fā)生感染時(shí)應(yīng)加強(qiáng)換藥，及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)并給予抗生素治療。PICC常見并發(fā)癥及其處理(4)導(dǎo)管堵塞血凝塊堵塞是末端開口式導(dǎo)管堵塞最常見的原因，另外還有一些非血凝堵塞。常由于封管方法不正確或不合理的輸液速度和順序所致。如果導(dǎo)管使用過程中出現(xiàn)輸液困難、沖管阻力大、回抽無回血等情況應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管堵塞。PICC常見并發(fā)癥及其處理在日常使用中應(yīng)注意輸液順序，高滲液與等滲液交替輸注，乳劑優(yōu)先輸注，輸注血制品、蛋白制劑后及時(shí)沖管。采用脈沖式?jīng)_管，正壓封管可以有效減少導(dǎo)管堵塞。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否打折，回抽是否可以抽出凝塊，對于脂肪乳劑引起的堵塞可以選擇75%的乙醇，如果是血凝塊堵塞可以使用尿激酶溶栓。如果導(dǎo)管不能繼續(xù)使用可以原位更換導(dǎo)管或拔管。PICC常見并發(fā)癥及其處理(5)導(dǎo)管脫出移位由于固定不當(dāng)或患者穿刺肢體劇烈活動或胸腔壓力的改變可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位。在穿刺時(shí)盡量避免肘窩，優(yōu)選貴要靜脈。置管后應(yīng)采用良好的固定裝置。更換敷料時(shí)，應(yīng)測量體外導(dǎo)管長度，不要將導(dǎo)管帶出體外。體外導(dǎo)管應(yīng)完全覆蓋于透明敷料之下，并以U型固定導(dǎo)管末端。告知患者日?；顒訒r(shí)應(yīng)動作輕柔，肘部避免劇烈運(yùn)動，保持敷料干燥。PICC皮膚問題處理1、穿刺點(diǎn)滲血、皮下血腫癥狀：穿刺點(diǎn)滲血、疼痛、腫脹、皮下瘀斑等。原因：包括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動過度；穿刺針直刺血管等。PICC皮膚問題處理預(yù)防及處理：①置管前了解用藥史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，是否口服阿司匹林或華法林等抗凝藥物，血小板值是否低下等。②選擇大小合適的穿刺針，穿刺點(diǎn)避開關(guān)節(jié)部位，穿刺時(shí)避免直刺血管，最好在皮下潛行一段再進(jìn)血管。③置管后24小時(shí)內(nèi)減少曲肘活動，并囑咐病人不要提重物及用力。PICC皮膚問題處理④穿刺后第一個(gè)24h用紗布加透明敷料固定導(dǎo)管，如預(yù)計(jì)有出血可能，穿刺點(diǎn)可用明膠海綿覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎6h，但要注意不要過緊，以免影響穿刺肢體血液循環(huán)。⑤有滲血需及時(shí)更換敷貼，以防感染及導(dǎo)管滑脫。⑥對于皮下淤血，48小時(shí)后可予局部溫?zé)岱笠源龠M(jìn)淤血吸收。PICC皮膚問題處理2、張力性損傷或水皰癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰，伴有發(fā)癢、刺痛等。原因：由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯誤應(yīng)用（敷貼過度拉伸、粘貼過緊）、關(guān)節(jié)或其他部位的活動而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。PICC皮膚問題處理預(yù)防及處理：①若患者發(fā)生水腫，應(yīng)盡可能選擇溫和且延展性較好的醫(yī)用粘膠。②避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠。③培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確應(yīng)用醫(yī)用粘膠，例如應(yīng)用透明敷料固定肘上PICC時(shí)，應(yīng)避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時(shí)避免患者上肢過度外展，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生。④對于小的水皰，可不予處理，在固定導(dǎo)管時(shí)避開水皰即可；對于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進(jìn)行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合。PICC皮膚問題處理3、接觸性皮炎PICC局部皮炎主要為刺激性接觸性皮炎（ICD）和過敏性接觸性皮炎（ACD）。ICD是一種非致敏作用參與的炎性反應(yīng)，因暴露于刺激性物質(zhì)所觸發(fā)，是最常見的接觸性皮炎。癥狀：ICD的最初表現(xiàn)是似燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現(xiàn)丘疹或者小囊皰，甚至可能會發(fā)展為滲出液或水腫。PICC皮膚問題處理原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚pH值升高，從而引起角質(zhì)層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎。與此同時(shí)，消毒時(shí)一定的摩擦力有助消滅皮膚菌群，卻也對皮膚表面造成了可能的損傷。PICC皮膚問題處理預(yù)防及處理：①及早處理皮膚問題非常重要，告知病人皮膚出現(xiàn)瘙癢、皮疹時(shí)要及時(shí)就診、及時(shí)處理。②減少使用刺激性物質(zhì)。如對葡萄糖酸洗必泰（CHG）過敏，則使用碘伏?！鹅o脈輸液治療指南》指出，為避免刺激性接觸性皮炎或皮膚浸漬，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。③對于易過敏的皮膚可使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚，選用通透性高的透明敷料或水膠體敷料。④導(dǎo)管已拔出時(shí)：使用紗布及潤膚劑。避免使用抗生素、粘膠、含羊毛脂的乳霜；導(dǎo)管未拔除時(shí)：使用粘膠更溫和的低致敏性敷料或水膠體敷料固定導(dǎo)管。⑤炎癥及瘙癢如無改善，考慮使用短效至中效局部糖皮質(zhì)激素。PICC皮膚問題處理4、穿刺點(diǎn)感染癥狀：穿刺部位局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅和壓痛甚至膿性分泌物滲出（針眼2cm內(nèi)）等。局部皮膚的炎性反應(yīng)，如未及時(shí)處理，將會發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。原因：包括無菌操作不嚴(yán)、局部出血或潮濕后未及時(shí)更換敷料、未按規(guī)定時(shí)間更換敷料、病人免于力低下等。PICC皮膚問題處理預(yù)防及處理：①置管及維護(hù)要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。導(dǎo)管良好固定，防止導(dǎo)管移動導(dǎo)致的感染。②每天評估穿刺局部并按要求及時(shí)更換敷料，夏天適當(dāng)縮短敷料更換間隔時(shí)間。③告知患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染時(shí)要及時(shí)就診。④局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出，局部用碘伏棉球濕敷15min后，用生理鹽水將碘伏清洗干凈，穿刺點(diǎn)局部用銀離子敷料覆蓋，視滲液多少選擇透明敷料或水膠體敷料固定。局部熱敷促進(jìn)吸收及炎癥消退。⑤加強(qiáng)局部換藥，留局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并使用敏感抗生素。與醫(yī)生討論是否拔除PICC。PICC皮膚問題處理5、穿刺點(diǎn)滲液癥狀：穿刺點(diǎn)有液體滲出。原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損；穿刺損傷淋巴管或病人對導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)。PICC皮膚問題處理預(yù)防及處理：①通過B超或血管造影明確滲液原因。②纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成可進(jìn)行溶栓處理。③導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管。④其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇紗布敷料或藻酸鹽敷料+透明敷料固定導(dǎo)管。PICC皮膚問題處理6、器械相關(guān)性壓力性損傷癥狀：損傷部位的形狀與PICC導(dǎo)管形狀一致，通常在導(dǎo)管下方出現(xiàn)皮膚壓痕、破損等。原因：固定方法不當(dāng)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管對皮膚產(chǎn)生壓力所致。