胎兒電子監(jiān)護(hù)專家共識臨床指南

電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識

臨床指南20211整理ppt電子胎心監(jiān)護(hù)〔electronicfetalmonitoring，EFM〕作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進(jìn)一步措施。目前EFM已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要[1]。因此，亟需統(tǒng)一的行業(yè)指南標(biāo)準(zhǔn)EFM的應(yīng)用。

電子胎心監(jiān)護(hù)2整理ppt電子胎心監(jiān)護(hù)中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)資料的根底上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會等提出的相關(guān)指南進(jìn)行了屢次討論，在廣泛征求意見的根底上編寫了本專家共識，旨在對標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的理解和應(yīng)用。3整理ppt一、EFM圖形的術(shù)語和定義對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括5個方面：即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。4整理ppt基線基線在10min內(nèi)胎心波動范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的局部。正常胎心基線范圍是110-160次/min?；€必須是在任何10min內(nèi)持續(xù)2min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。其中：胎兒心動過速：指胎心基線＞160次/min，持續(xù)≥10min；胎兒心動過緩：指胎心基線＜110次/min，持續(xù)≥10min5整理ppt輕度心動過速6整理ppt輕度心動過緩7整理ppt基線變異指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變，是可直觀定量的。其中：變異缺失：指振幅波動消失；微小變異：指振幅波動≤5bpm/min；正常變異：指振幅波動6-25bpm/min；顯著變異：指振幅波動＞25bpm/min；

8整理ppt振幅變異分類9整理ppt基線變異短變異：指每一次胎心搏動至下一次胎心搏動瞬時的胎心率改變，即每一搏胎心率數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差。這種變異估測的是2次心臟收縮時間的間隔；長變異：指1min內(nèi)胎心率基線肉眼可見的上下擺動的波形。此波形由振幅和頻率組成。振幅是波形上下擺動的高度，以次/min表示。頻率是1min內(nèi)肉眼可見的波動的頻數(shù)，以周期/min表示。正常波形的頻率為3-5周期/min10整理ppt短變異與長變異11整理ppt加速指基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時間＜30s從胎心率開始加速至恢復(fù)到基線胎心率水平的時間為加速時間妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min，持續(xù)時間≥10s，但＜2min；妊娠32周及以后，加速在基線水平上≥15次/min，持續(xù)時間≥15s，但＜2min；延長加速〔prolongedacceleration〕：指胎心率增加持續(xù)≥2min，但＜10min如果加速持續(xù)≥10min，那么考慮胎心率基線變化12整理ppt加速13整理ppt加速14整理ppt減速〔早期減速/ED〕

早期減速：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復(fù)到基線，開始到最低點的時間≥30s，減速的最低點常與宮縮的峰值同時出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點、恢復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步15整理ppt減速〔早期減速/ED〕16整理ppt晚期減速：伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復(fù)到基線，開始到最低點的時間≥30s，減速的最低點通常延遲于宮縮峰值。一般來說，減速的開始、最低點和恢復(fù)分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束減速〔晚期減速/LD〕17整理ppt減速〔晚期減速/LD〕18整理ppt減速〔變異減速/VD〕

變異減速：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到最低點時間＜30s，胎心率下降≥15次/min，持續(xù)時間≥15s，但＜2min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時間與宮縮之間無規(guī)律19整理ppt減速〔變異減速/VD〕20整理ppt21整理ppt減速22整理ppt減速〔延長減速〕延長減速：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速≥15次/min，從開始到恢復(fù)到基線持續(xù)≥2min但＜10min，如果減速超過10min，是基線改變23整理ppt減速反復(fù)性減速：指20min觀察時間內(nèi)≥50%的宮縮均伴發(fā)減速間歇性減速：指20min觀察時間內(nèi)＜50%的宮縮伴發(fā)減速24整理ppt宮縮正常宮縮：≤5次/10min宮縮，觀察30min，取平均值宮縮過頻：＞5次/10min宮縮，觀察30min取平均值25整理ppt正弦波形明顯可見的、平滑的、類似正弦波的圖形，長變異3-5周期/min，持續(xù)≥20min26整理ppt27整理ppt二、產(chǎn)前EFM〔一〕產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)說明，對低危孕婦〔無合并癥及并發(fā)癥的孕婦〕常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[5]，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行EFM。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行EFM,以便進(jìn)一步評估胎兒情況。28整理ppt〔一〕產(chǎn)前EFM的指征和頻率2.高危孕婦：對于高危孕婦〔母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等〕，EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期〔妊娠28周〕開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點有別于足月兒[6]。但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這局部監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)研究。29整理ppt〔二〕無應(yīng)激試驗〔NST〕1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反響最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制〔如酸中毒〕有關(guān)。30整理ppt〔二〕無應(yīng)激試驗〔NST〕2．NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護(hù)40min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無反響型的出現(xiàn)，并且能減少到達(dá)NST反響型的監(jiān)護(hù)時間[7]，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。31整理ppt〔二〕無應(yīng)激試驗〔NST〕3.NST的相關(guān)定義：NST分為反響型和無反響型。〔1〕NST反響型：指監(jiān)護(hù)時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護(hù)到達(dá)反響型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20min?！?〕NST無反響型：指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24-28周，約50%的NST為無反響型；妊娠28-32周，約15%的NST為無反響型。對NST無反響型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物〔如硫酸鎂〕，并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。32整理ppt〔二〕無應(yīng)激試驗〔NST〕4.NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時間＜30s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速〔20min內(nèi)至少3次〕，即使減速時間＜30s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估[5]。33整理ppt〔三〕宮縮應(yīng)激試驗〔CST)1.CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反響。CST的理論根底是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。34整理ppt2.CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無反響型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無反響型，應(yīng)用CST對胎兒進(jìn)行評估是平安、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是：當(dāng)NST嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機(jī)。〔三〕宮縮應(yīng)激試驗〔CST)35整理ppt3.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min，每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否那么可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮?！踩硨m縮應(yīng)激試驗〔CST)36整理ppt4.CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。〔1〕陰性：無晚期減速或明顯的變異減速?！?〕陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速〔即使宮縮頻率＜3次/10min〕?！?〕可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。〔4〕可疑過度刺激：宮縮過頻時〔＞5次/10min〕或每次宮縮時間＞90s時出現(xiàn)胎心減速。〔5〕不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形?！踩硨m縮應(yīng)激試驗〔CST)37整理ppt三、產(chǎn)時EFM產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)說明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)前方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見下表2。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。38整理ppt39整理ppt產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)2.產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)：見下表。Ⅰ類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為異常EFM圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為Ⅱ類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速〔包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速〕或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測價值很高，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。40整理ppt產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)另外，由于EFM圖形反映的是胎兒在監(jiān)護(hù)時間內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，故常需要對其進(jìn)行動態(tài)觀察，以動態(tài)了解胎兒宮內(nèi)情況。例如，當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ類EFM圖形時，隨著宮內(nèi)復(fù)蘇措施的實施或產(chǎn)程的進(jìn)展，Ⅱ類EFM圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦惢颌箢怑FM圖形。臨床工作中，EFM圖形的處理還應(yīng)該結(jié)合患者個體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析。41整理ppt42整理ppt宮內(nèi)復(fù)蘇產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，吸氧，乳酸鈉林格氏液1000