上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療課件

上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療精選PPT課件1大連市友誼醫(yī)院消化內(nèi)科楊曉明上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%

。常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。精選PPT課件2臨床表現(xiàn)精選PPT課件3嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人嘔血與黑糞精選PPT課件4是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)精選PPT課件5氮質(zhì)血癥精選PPT課件6可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：

出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：

失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭發(fā)

熱精選PPT課件7大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。血細胞變化分析精選PPT課件8失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應激反應，白細胞可達10～20ⅹ109

/L，血止后2～3天恢復正常潰瘍出血后疼痛減輕機制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等精選PPT課件9并發(fā)癥精選PPT課件10失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血診斷與鑒別診斷精選PPT課件11上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷失血量估計精選PPT課件12出血是否停止的判斷精選PPT課件13反復嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高診斷和鑒別診斷在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下幾個問題：精選PPT課件14一、排除消化道以外的出血因素二、判斷上消化道還是下消化道出血排除消化道以外的出血因素精選PPT課件151、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。3、排除進食引起黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。判斷上消化道還是下消化道出血精選PPT課件16鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成

形，大量出血時可有血塊。治精選PPT課件17療急性上消化道出血快速評估血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液準備輸血繼續(xù)出血（10%~20%）出血停止（80%）藥物治療復發(fā)性出血急診內(nèi)鏡未明確出血部位 明確出血部位（10%~20%）擇期內(nèi)鏡（24~48h內(nèi)）確定治療進一步評估（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療急性上消化道出血病人的處理流程精選PPT課件18一般治療精選PPT課件19臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息精選PPT課件20病情觀察精選PPT課件21嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護糾正失血性休克精選PPT課件22積極補充血容量

立即配血、大號針靜脈輸液

或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐

24

小時內(nèi)不宜超過

1000

ml 應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量常規(guī)止血藥精選PPT課件23止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。抑酸藥精選PPT課件24H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替?。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）pH對止血過程的影響精選PPT課件25止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血–

pH

7.0pH

6.8以下pH

6.0以下pH

5.4以下pH

4.0以下止血反應正常止血反應異常血小板解聚凝血時間延長血小板聚集及凝血不能纖維蛋白血栓溶解PPI與H2拮抗劑作用的比較抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑精選PPT課件26PPI的作用機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基H+，K+-ATP酶（

α亞基）共價二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌精選PPT課件27降門脈壓藥精選PPT課件28血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）近十余年來，我國消化道內(nèi)鏡治療技術發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術之苦，病人順應性好，同時明顯地降低了死亡率。精選PPT課件29內(nèi)鏡下上消化道出血治療精選PPT課件301.適應癥⑴活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。⑶過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。2．手術指征精選PPT課件31即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需進行手術治療。符合下列之一者應考慮進行手術治療。內(nèi)鏡不能控制的動脈出血嘔血或黑便同時伴有低血壓的再出血患者總輸血量超過3200ml內(nèi)鏡治療前準備精選PPT課件32１．一般準備按常規(guī)胃鏡檢查準備，對于急性出血期病人，應保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測生命指標。對于過度緊張或煩躁不合作者，可給予安定5~10mg肌肉或靜脈注射。但對嚴重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動過強，可給予解痙劑。２．清除胃內(nèi)積血及變換體位精選PPT課件33可反復用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難的。尤其左側(cè)臥位時胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談不上治療。此時，病人可采用反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹隆及賁門，確定有無出血病灶及止血治療。非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療一．消化性潰瘍出血治療二．出血性胃炎三．血管畸形（杜氏病）四．腫瘤出血精選PPT課件34第一部分1

消化性潰瘍2

出血性胃炎3

血管畸形（杜氏?。? 惡性腫瘤（食道腫瘤）出血原因精選PPT課件35主要方法精選PPT課件36局部注射止血銀夾止血氬離子激光凝固止血止血藥物噴灑微波止血精選PPT課件37一．消化性潰瘍出血的治療（注射治療)精選PPT課件38１．注射腎上腺素＋高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點2ml左右，取4－5點，總量10ml病情需要也可適當加量。．無水酒精注射：出血灶見有血管斷端可在血管斷端周邊取3－5點同時在血管內(nèi)注射0.1－0.2ml總量1－2ml。．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每點2ml左右，一般在10ml以內(nèi)。4．生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效果與上無差異。精選PPT課件39二．出血性胃炎的治療精選PPT課件40１．氬離子激光凝固止血效果較好２．微波止血治療微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡的活檢管道，通過直徑為2.7mm的圓軸導線至組織，首次止血率100％。３．藥物噴灑止血療法孟氏液或8mg％正腎水噴灑NASIDs所致的糜爛性胃炎精選PPT課件41三．血管畸形（杜氏?。┚xPPT課件42１．銀夾止血方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結扎。２．注射止血如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。精選PPT課件43精選PPT課件44四．腫瘤１．氬離子激光凝固止血方法氬激光束直接噴到腫瘤表面病灶止血２．微波止血精選PPT課件45膽道出血精選PPT課件46由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊膽道出血精選PPT課件47EST術后出血精選PPT課件48食管賁門粘膜撕裂傷伴出血精選PPT課件49第二部分精選PPT課件50靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療一．硬化劑注射治療二．套扎治療三．組織粘合劑注射治療精選PPT課件51精選PPT課件52食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預防反復出血，是一個重要的臨床課題。近年來，由于內(nèi)鏡技術及器械發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療效

。精選PPT課件53一．硬化劑注射治療精選PPT課件54硬化劑療法的主要作用：１．靜脈內(nèi)血栓形成２．增厚靜脈管壁３．靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。增強靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。硬化劑療法的適應癥：精選PPT課件55１．食管靜脈曲張破裂大出血

２．既往曾接受分流術、或脾臟切除術后再出血。

３．重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術者。( 擴張的靜脈直徑

5-硬化劑療法的禁忌癥：Ⅱo

以上胃底靜脈曲張。10mm，呈單發(fā)性成片狀）常用硬化劑：精選PPT課件561％乙氧硬化醇5％魚肝油酸鈉操作方法：注射方法有3種血管旁硬化法血管內(nèi)硬化法血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法注射點在賁門連接處上2cm處

，血管旁注射每點2－3ml，

靜脈內(nèi)多者達8－10ml，

總量不超過30ml

。靜脈旁注射注意不能過深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。精選PPT課件57并發(fā)癥：精選PPT課件58出血：對穿刺點出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血劑一般就可止血。潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無癥狀，3－4周內(nèi)自愈。穿孔：避免注射過深可預防。狹窄：避免注射過深、藥物過量可預防。其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛，

吞咽困難，低熱。一般在術后2－3天消失。二、套扎療法精選PPT課件59套扎療法的作用：套扎后使血管內(nèi)形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結扎后4－5天內(nèi)有急性炎癥反應，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。適應癥及禁忌癥：同硬化療法。套扎方法：精選PPT課件60套扎安全有效，并發(fā)癥少

。套扎分為：5連環(huán)，6連環(huán)，10連環(huán)，單環(huán)氣動式。多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前端，去放器在手柄。氣動式二人操作。從賁門口上

方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進行吸

引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時視野呈紅

色，即行套扎（施放膠皮圈）。精選PPT課件61效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血率高達98％。對治療食道靜脈曲張，每半月一次，4－6次，靜脈曲張約85％消失。精選PPT課件62三、組織粘合劑注射治療精選PPT課件63靜脈套扎及硬化對胃底靜脈瘤破裂出血治療效果差，風險大而。組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法。方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油（三明治法）注意：組織粘合劑注射后，立即用水注射，避免組織粘膜與注射管相連把組織粘合