醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編

PAGE醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編－－PAGE1－目錄TOC\o"1-2"\h\u26233第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度 526424醫(yī)療質(zhì)量管理制度 531804醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度 615361醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 721299醫(yī)療安全管理制度 365463醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任追究制度 376265傳染病管理制度 3931299執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度 4728418醫(yī)療安全（不良）事件管理制度 4918049重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 5425238新技術(shù)準(zhǔn)入制度 5618353新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)管理辦法 5925721醫(yī)療技術(shù)管理制度 6222338醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定 654401醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案 672783對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案 756223醫(yī)院投訴管理制度 79933醫(yī)療糾紛處理制度 8016524醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案 8411387實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度 9016237制定與更新醫(yī)院臨床指南/規(guī)范的相關(guān)規(guī)定與程序 927024第二章臨床科室管理 9428542醫(yī)師值班、交接班制度 941713輻射安全與防護(hù)管理制度 9531776醫(yī)療例會(huì)制度 9827771科室人員緊急替代制度 10027485醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行） 1018082醫(yī)院科室管理制度 10925829科主任綜合目標(biāo)管理量化考核方案 11015792臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度 11724467臨床護(hù)理聯(lián)席會(huì)議制度 11825630第三章住院診療管理 121298首診負(fù)責(zé)制 12120237三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 12212355查房制度 12315923查對(duì)制度 12517312術(shù)前討論和大手術(shù)上報(bào)審批制度 12730485疑難、危重病例討論制度 1286948危重病人搶救工作制度 12916834死亡病例討論制度 1313346入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)流程 13210873危重患者協(xié)調(diào)管理制度 13611999危急重癥優(yōu)先處置制度 1389312重癥醫(yī)學(xué)科管理規(guī)定 13931360醫(yī)療會(huì)診管理制度 14011985病人跨科收治管理規(guī)定 14412078醫(yī)患溝通制度 14611604疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理辦法 1535790手術(shù)分級(jí)管理辦法 15428571手術(shù)部位標(biāo)示識(shí)別制度 15932306病理標(biāo)本管理制度 16015614臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度 1624212介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 16510957人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 16716373病歷書寫與管理制度 17015654住院病案管理 17621633病歷書寫基本規(guī)范 17818297電子病歷使用管理制度 1942411醫(yī)囑制度 20214970臨床路徑管理實(shí)施方案 20423738臨床路徑管理工作制度 2128417高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度 21514925手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定 2164478手術(shù)醫(yī)師能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 21824375麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 22029916高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)管理辦法 22630033非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定 22829142住院時(shí)間≥30天患者管理規(guī)定 23022919醫(yī)院危急值報(bào)告制度 2317106超聲科危急值項(xiàng)目 23219070關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定 23232681患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 23520870特定患者定期隨訪制度 23721576患者健康教育制度 23818294危急重癥病人管理措施與標(biāo)準(zhǔn) 24018244圍手術(shù)期管理措施與標(biāo)準(zhǔn) 2425256醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理制度 2464139合理檢查制度 2483934重大手術(shù)報(bào)告審批制度及流程 2508072特需醫(yī)療服務(wù)管理制度 25121688第四章患者安全目標(biāo)管理 25524290患者安全目標(biāo)實(shí)施方案 25516485患者身份識(shí)別措施 2612681患者病情評(píng)估制度 26221540維護(hù)患者合法權(quán)益管理辦法 2661058鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定 27020270患者知情同意制度 27115926尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度 273240保護(hù)患者隱私權(quán)的制度和措施 27424902術(shù)后患者安全管理制度 27928609手術(shù)安全核查制度和流程 28010198手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 2828677第五章臨床用血 2841650醫(yī)院臨床輸血管理制度 28419518臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度 28816189臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度 29128423臨床輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)制度 2935907臨床輸血過(guò)程監(jiān)護(hù)制度 2952531圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度 29815696緊急搶救非配合性輸血管理制度（RhD陰性患者輸血管理制度） 30131261緊急搶救配合性輸血管理制度（急診輸血管理制度） 30319029臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度 30530757輸血不良事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)制度 30828835控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案 31026450輸血前檢測(cè)管理制度 31520181交叉配血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 317第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。二、醫(yī)院成立院科二級(jí)質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制，進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。三、嚴(yán)格認(rèn)真地實(shí)施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。四、樹(shù)立質(zhì)量管理的人本原則，加強(qiáng)對(duì)職工的質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調(diào)動(dòng)職工的積極性，落實(shí)全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)，落實(shí)全員質(zhì)量考核。五、質(zhì)量管理必須重視預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，每一項(xiàng)操作進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。六、醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實(shí)安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。七、質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費(fèi)用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析制度一、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、分析。醫(yī)院的各項(xiàng)制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)、知識(shí)水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎(jiǎng)懲，是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。二、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行二級(jí)評(píng)析制度，即各級(jí)醫(yī)護(hù)人員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)析，科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)析。個(gè)人每年評(píng)析一次，記入個(gè)人技術(shù)檔案?？剖颐吭略u(píng)析一次，其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎(jiǎng)金發(fā)放的系數(shù)。每季度由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評(píng)析報(bào)告，向院長(zhǎng)報(bào)告。三、評(píng)析材料來(lái)源于三個(gè)方面：日常檢查、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、專項(xiàng)考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專項(xiàng)檢查、質(zhì)控檢查、滿意度測(cè)定等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率等。專項(xiàng)考核有核心制度落實(shí)情況、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識(shí)、技術(shù)操作等。評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量按三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。四、麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、CT、MRI室、功檢科，病理科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項(xiàng)要求，并按三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)析。五、個(gè)人評(píng)析依據(jù)業(yè)務(wù)知識(shí)、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關(guān)指標(biāo)等。六、院長(zhǎng)查房是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析的一個(gè)重要方面，凡查到的科室，以院長(zhǎng)查房綜合評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。七、評(píng)析的目的是為了提高。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系，因此，評(píng)析報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋給有關(guān)方面并提出改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。（2）修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和評(píng)比工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。（3）委員會(huì)有權(quán)監(jiān)督各科室、各部門的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，特別是對(duì)病人的診斷、治療可提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和措施，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故。（4）收集、整理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理信息資料，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院長(zhǎng)辦公會(huì)報(bào)告工作，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議。（5）委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，報(bào)告每季度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，并研究下季度工作計(jì)劃，制定實(shí)施措施。遇到有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討問(wèn)題，總結(jié)工作。（6）委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)委員會(huì)日常事務(wù)工作。2、醫(yī)務(wù)處部門職責(zé)：（1）在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)政管理工作。（2）負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后負(fù)責(zé)實(shí)施。定期檢查，評(píng)價(jià)并總結(jié)。（3）督促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證工作正常有序進(jìn)行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。（4）掌握各臨床科室與醫(yī)技科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況，協(xié)調(diào)各科室間關(guān)系；組織重大搶救和院內(nèi)外會(huì)診；檢查分析各科室工作質(zhì)量，做好醫(yī)療質(zhì)量管理。（5）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)人員檔案管理，協(xié)助人力資源部做好醫(yī)務(wù)人員的晉升、獎(jiǎng)罰工作。（6）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療管理工作，協(xié)同有關(guān)部門做好醫(yī)療活動(dòng)的人、財(cái)、物管理。（7）負(fù)責(zé)接待、處理醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷進(jìn)行原因分析，及時(shí)向分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施。（8）負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員完成院外醫(yī)療任務(wù)。負(fù)責(zé)安排醫(yī)務(wù)人員對(duì)下級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行對(duì)口支援、義診等工作。（9）負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療管理工作。（10）負(fù)責(zé)收集和整理醫(yī)療質(zhì)量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數(shù)據(jù)，按要求立卷歸檔，提供利用。（11）完成院長(zhǎng)交予的其它工作。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督管理科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)師（技藥）認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)。2、上級(jí)醫(yī)師（技藥）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。3、科室主任及質(zhì)控管理員嚴(yán)格檢查督促全科醫(yī)療質(zhì)量管理、輸血管理質(zhì)量及病案管理質(zhì)量管理情況，每月至少定期組織一次科室醫(yī)療質(zhì)量檢查和考核，以保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。4、檢查方法和任務(wù)：（1）負(fù)責(zé)對(duì)本科室所有醫(yī)療、護(hù)理文書的書寫質(zhì)量檢查并簽名。（2）負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)感染病例感染環(huán)節(jié)的監(jiān)控，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告預(yù)防院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。（3）檢查抗生素合理使用情況。（4）組織本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能考試。（5）檢查傳染病報(bào)卡情況，慢性病報(bào)卡情況，傳染病隔離措施，發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)上報(bào)預(yù)防保健科。（6）檢查各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度執(zhí)行情況。（7）負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全的學(xué)習(xí)、預(yù)防。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)。病歷要妥善保管，嚴(yán)禁病歷丟失。（8）嚴(yán)格按國(guó)家頒布的《醫(yī)療操作規(guī)程》及我院制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)程》、《臨床診療常規(guī)》執(zhí)行。（9）上級(jí)醫(yī)師通過(guò)查房、討論、檢查病例等方式對(duì)下級(jí)醫(yī)師的質(zhì)量進(jìn)行檢查和控制。（10）科主任通過(guò)查房、病理討論、檢查病歷、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、帶教情況對(duì)全科醫(yī)療、護(hù)理進(jìn)行檢查。5、認(rèn)真書寫及保存各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄、考核記錄、會(huì)議記錄。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)處、醫(yī)學(xué)工程部等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼加強(qiáng)缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、臨床路徑與單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.1基礎(chǔ)醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.1.1甲級(jí)病案率≥90%、無(wú)丙級(jí)病歷1.1.2門診病歷書寫合格率≥90%1.1.3處方合格率≥95%1.1.4醫(yī)囑合格率≥95%；1.1.5檢查報(bào)告單合格率≥95%；1.1.6技術(shù)操作合格率≥95%；1.1.7每百?gòu)埓参徊涣际录陥?bào)告率≥20件；1.1.8醫(yī)務(wù)人員三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%；1.1.10院內(nèi)感染率≤10%；1.1.11洗手正確率≥95%；1.1.12傳染病報(bào)告率100%；1.1.13傳染病報(bào)告及時(shí)率100%；1.1.14滅菌合格率100%；1.1.15主要責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0；1.1.16病人滿意度≥90%；1.2門急診醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.2.1門急診三日確診率≥95%；1.2.2門診患者滿意度≥90%；1.2.3門診預(yù)約率≥20%門診量；1.2.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%；1.2.5留觀病歷甲級(jí)率≥90%；1.2.6急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)；1.3住院醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.3.1入院診斷與出院診斷符合率≥95%；1.3.2手術(shù)前后診斷符合率≥95%；1.3.3臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%；1.3.4單病種治愈好轉(zhuǎn)率處于同級(jí)別醫(yī)院較高水平；1.3.5危重病人急診搶救成功率≥80%；1.3.6I類切口甲級(jí)愈合率≥97%；1.3.7I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%；1.3.8I類切口手術(shù)切口感染率≤0.5%；1.3.9手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%；1.3.10手術(shù)離體組織病理送檢率100%；1.3.11單病種死亡率低于同級(jí)別醫(yī)院的平均值；1.3.12住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%；1.3.13活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌藥物使用率≤60%；1.3.16病原學(xué)標(biāo)本送檢率≥80%；1.3.17標(biāo)本合格率≥95%；1.3.18抗菌藥物合理使用率≥90%；1.3.19輸血前9項(xiàng)（血常規(guī)、血型、肝功能、術(shù)前四項(xiàng)）檢查率100%；1.3.20自體輸血率≥35%；1.3.21介入治療適應(yīng)癥符合率100%；1.3.22介入術(shù)后隨訪率≥90%；1.3.23血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥＜0.5%；1.3.24介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率＜0.5%；1.3.25院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；1.3.26住院三日確診率≥90%；1.3.27擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天；1.3.28病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；1.3.29臨床路徑入徑率≥50%；1.3.30臨床路徑入徑完成率≥70%；1.3.31單病種質(zhì)量控制符合率≥70%；2.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%；2.2年護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥90%；2.3新護(hù)士崗前培訓(xùn)率100%；2.4護(hù)士、護(hù)師參加規(guī)范化培訓(xùn)≥95%；2.5護(hù)師及以上人員參加繼續(xù)教育≥95%；2.6護(hù)士長(zhǎng)及以上管理人員外出學(xué)習(xí)（省及省級(jí)以上）年培訓(xùn)率≥20%；2.7護(hù)理人員“三基”考核合格率≥95%；2.8護(hù)理文件書寫合格率≥85%；2.9護(hù)患糾紛年發(fā)生次數(shù)≤5次，查處率100%；2.10基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；2.11危重患者護(hù)理合格率≥90%；2.12?？萍寄芘嘤?xùn)率100%；2.13病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；2.16臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)、供應(yīng)室工作滿意度≥90%；2.17病房護(hù)理人員與實(shí)際床位比≥1：0.4；2.18ICU床護(hù)比≥1：2.5；2.19手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1：3；3.醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3.1優(yōu)質(zhì)服務(wù)，患者、醫(yī)師、護(hù)理人員滿意率≥90%；3.2常規(guī)X線片檢查陽(yáng)性率≥50%；3.3CT檢查陽(yáng)性率≥60%；3.4MRI檢查陽(yáng)性率≥60%；3.5常規(guī)X線優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率＜3%；3.6DR優(yōu)級(jí)片率＞90%，廢片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI優(yōu)級(jí)片率＞95%，廢片率＜0.5%；3.8門急診血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；急診生化、凝血及免疫項(xiàng)目（特殊免疫學(xué)檢測(cè)除外）≤2小時(shí)；一般細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天；心電圖報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；超聲報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；影像常規(guī)檢查項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；3.9影像科各類設(shè)備單機(jī)開(kāi)機(jī)率≥95%；3.10影像診斷與術(shù)后診斷符合率≥90%；3.11成分輸血≥85%；3.12急診檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間＜2小時(shí)；3.13臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3.15免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上；3.16細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%；3.17參加細(xì)菌質(zhì)控（成績(jī)合格）；3.18冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%；3.19常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%；3.20術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%；3.21常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；3.22藥品質(zhì)量合格率100%；3.23投藥出門差錯(cuò)率≤1/10000；3.25危急值報(bào)告率100%。4.醫(yī)療質(zhì)量考核辦法1）考核辦法1.臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核由四部分組成（臨床醫(yī)療、護(hù)理、院感控制、合理用藥），考核總分為100分，臨床醫(yī)療占50%，護(hù)理占30%，院感控制占10%，合理用藥占10%，醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核總分為100分。2.醫(yī)療質(zhì)量考核由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織科主任、臨床專家等，按照考核方法完成對(duì)各科室的考核和評(píng)分。3.考核過(guò)程中對(duì)科室存在的問(wèn)題提出書面整改意見(jiàn)通知書，公布各科室的考核得分及存在問(wèn)題，科室一周內(nèi)將整改措施反饋醫(yī)務(wù)處。每次督查時(shí)，對(duì)照上次檢查中存在的問(wèn)題重點(diǎn)進(jìn)行檢查，了解整改情況，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。2）獎(jiǎng)懲辦法1.每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分前5名的臨床科室和前2名的醫(yī)技科室給予全院通報(bào)表?yè)P(yáng)，并作為年度評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要參考指標(biāo)。2.全年醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分后5名的臨床科室和后2名的醫(yī)技科室取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。3.科室醫(yī)療質(zhì)量考核年度得分值占科室主任述職及科室年度考核總分的50%。4.重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。五、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：①貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。③外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。①醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。②具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。③對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＂芙⑿麻_(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。⑤進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：①嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。②每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。③病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。④定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。4、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。9、藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。10、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查，陽(yáng)性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。（二）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長(zhǎng)在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實(shí)情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。（六）結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療安全管理制度一、對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律教育，不斷提高職業(yè)素質(zhì)，增加質(zhì)量安全意識(shí)。做到“警鐘長(zhǎng)鳴”，牢固樹(shù)立“病人第一、質(zhì)量第一”的理念。二、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。認(rèn)真把好急、危、重病人的搶救關(guān)。急診醫(yī)師有直接邀請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)各科醫(yī)師會(huì)診和接受危重病人住院的權(quán)利。病房醫(yī)師不得借故推諉或拒收。急、危、重病人所需急診檢查時(shí)，有關(guān)科室不得借故拒絕，或拖延檢查。涉及多科搶救的危急重病患者，由病情或傷情為主的科室負(fù)責(zé)收治，涉及科室協(xié)同搶救，堅(jiān)決杜絕科室間和醫(yī)生間的相互推諉現(xiàn)象，確需轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)先聯(lián)系并征得相關(guān)科室同意。轉(zhuǎn)科前應(yīng)進(jìn)行必要的處理，對(duì)轉(zhuǎn)送途中有危險(xiǎn)的病人，需有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以防發(fā)生意外。三、為提高門、急診質(zhì)量，必須確保一定數(shù)量的技術(shù)骨干在門、急診工作，并保持穩(wěn)定。進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得單獨(dú)值班，進(jìn)修醫(yī)生、低年資住院醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)，必須在有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。醫(yī)療技術(shù)骨干在門、急診工作期間，不得安排體檢和外出會(huì)診任務(wù)。各臨床專業(yè)科室，要有一名科主任負(fù)責(zé)管理門急診工作，定期檢查門診工作質(zhì)量，制定切實(shí)有效地醫(yī)療安全措施，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四、各科室人員（包括收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)等科室）不得擅自脫崗、離崗，以保持應(yīng)急狀態(tài)。門急診凡需會(huì)診、轉(zhuǎn)診病人，首診醫(yī)師必須按《病歷書寫規(guī)范》寫好病歷，堅(jiān)決杜絕空白病歷會(huì)診、轉(zhuǎn)診等現(xiàn)象。凡因病人搶救或會(huì)診，被邀請(qǐng)醫(yī)師必須隨即趕到現(xiàn)場(chǎng)，參加搶救，不得推諉、拒絕。五、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)手術(shù)分類、手術(shù)權(quán)限的規(guī)定，除搶救病人外，不得越權(quán)手術(shù)。如原定的手術(shù)方案需要調(diào)整，必須及時(shí)告知患者家屬并重新簽字。六、完善必要的輔助檢查，如病人拒絕檢查，必須在病程錄中記錄，并請(qǐng)其簽字確認(rèn)。七、重、危患者必須床頭交接班，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解病情變化，及時(shí)處理。八、努力學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)，不擅自應(yīng)用不成熟的“新經(jīng)驗(yàn)”。必須使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知其家屬并簽字。醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任追究制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生，經(jīng)院辦會(huì)研究決定制定我院醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任追究制度。一、醫(yī)療質(zhì)量、安全保證措施（一）加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。向新上崗的同志嚴(yán)格進(jìn)行崗前教育和技術(shù)培訓(xùn)。門急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，首診科室必須嚴(yán)格遵守臨界病員處理規(guī)定，妥善處理危重急診、多發(fā)傷及疑難病例。不允許科室之間互相推委。醫(yī)技科室必須樹(shù)立為病人熱情服務(wù)的觀點(diǎn)。各種急診及日常檢查項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)作出安排。堅(jiān)持質(zhì)控管理制度，提高醫(yī)技檢測(cè)質(zhì)量水平，為臨床科室提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。臨床科室必須加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病員的醫(yī)療管理（重點(diǎn)病員包括：危重急診、疑難、高齡術(shù)后及高干病員），認(rèn)真組織病例討論，解決診療難題。各臨床科室要做好各項(xiàng)搶救工作，保證各種搶救設(shè)施完好，搶救藥品齊全。重大搶救工作要成立搶救小組，各班之間應(yīng)做好床頭交接。對(duì)突發(fā)性事件，應(yīng)反應(yīng)迅速，不得延誤拖延，要加強(qiáng)毒劇藥品的管理。高層病區(qū)應(yīng)注意意外事件的防范。各行政職能科室，后勤保障部門要做好為第一線的服務(wù)工作，對(duì)影響工作的關(guān)鍵部門（如水、電、氧、重要診療設(shè)備）加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)做好各項(xiàng)搶救醫(yī)療任務(wù)的調(diào)度。各部門應(yīng)服從裁決，有不同意見(jiàn)時(shí)，執(zhí)行后再反映討論，但不得抵制。分管院長(zhǎng)負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。二、醫(yī)療安全責(zé)任追究制度科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全，應(yīng)做到督促科室質(zhì)控小組和各位工作人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，參與協(xié)調(diào)和處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。對(duì)可能是醫(yī)療事故的應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。在落實(shí)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償時(shí)承擔(dān)相應(yīng)比例的扣款。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查，及時(shí)反饋。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的日常接待，調(diào)查事宜。應(yīng)做到及時(shí)調(diào)查醫(yī)患雙方反映的問(wèn)題，總結(jié)后書面報(bào)告分管院長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行鑒定。負(fù)責(zé)向主管部門匯報(bào)醫(yī)療事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、鑒定意見(jiàn)及處理辦法。呈請(qǐng)指示意見(jiàn)，落實(shí)善后處理事宜。分管院長(zhǎng)在接到匯報(bào)后，應(yīng)及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)調(diào)查處理情況。根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)分析鑒定結(jié)論，依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任追究制度》及職代會(huì)文件，由相關(guān)科室、個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，如因管理因素的，由相關(guān)職能科室、分管領(lǐng)導(dǎo)、直至主管領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。傳染病管理制度為確保傳染病患者得到及時(shí)、有效的救治，防止傳染病疫情擴(kuò)散，確保市民身體健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病管理法》，結(jié)合本院實(shí)際，特制定傳染病管理制度，具體如下：一、成立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全院傳染病管理的監(jiān)督、管理、實(shí)施、獎(jiǎng)懲，方針政策的制定，重大傳染病救治的組織協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室負(fù)責(zé)傳染病日常管理工作，其中，傳染病的救治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等工作由醫(yī)務(wù)處管理；傳染病的預(yù)檢分診由護(hù)理部管理；傳染病登記報(bào)告、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、門診、醫(yī)技、住院登記、考核獎(jiǎng)懲、報(bào)告培訓(xùn)工作由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)。二、預(yù)檢分診制度（一）設(shè)立傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)，具備消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行消毒和處理醫(yī)療廢物。（二）從事預(yù)檢、分診的人員了解衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，熟練掌握臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度的人員擔(dān)任。（三）根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢(shì)和上級(jí)部門的要求，做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。預(yù)檢分診人員初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。（四）對(duì)呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對(duì)病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。三、診斷及轉(zhuǎn)診制度（一）對(duì)疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的診室進(jìn)行初診；（二）接診醫(yī)師按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施；對(duì)不能確診的疑似傳染病病人應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織全院專家組會(huì)診，明確診斷，同時(shí)上報(bào)銅官山區(qū)疾控中心，按照規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?。（三）按照?guī)定對(duì)傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)救援、接診，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時(shí)，要認(rèn)真、詳細(xì)地做好登記，按照傳染病管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，對(duì)確診的傳染病人視病情酌情轉(zhuǎn)診至市傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療。（四）對(duì)傳染病病人或者疑似傳染病病人書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料。（五）尊重患者隱私權(quán)，不外泄傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料。四、登記報(bào)告管理制度（一）疫情管理、直報(bào)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》和其他相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)范性技術(shù)指導(dǎo)文件，嚴(yán)格按要求進(jìn)行本院的疫情報(bào)告管理工作。（二）報(bào)告的方式：本院的傳染病疫情信息實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并按要求進(jìn)行電話報(bào)告。（三）報(bào)告的程序?yàn)椋簜魅静〔±膱?bào)告由首診醫(yī)師或其它執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡（按要求電話報(bào)告）—>疫情管理人員收卡、登記—>網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（需電話報(bào)告銅官山區(qū)疾病預(yù)防制中心的按要求報(bào)告）。（四）報(bào)告病種和報(bào)告時(shí)限：1．責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快方式向銅官山區(qū)疾控中心報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)也應(yīng)及時(shí)報(bào)告。同時(shí)，通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告；2．對(duì)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾等的病原攜帶者在診斷后24小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告；3．對(duì)其它符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求進(jìn)行報(bào)告。4．個(gè)別病種的確認(rèn)須由相關(guān)單位認(rèn)可后方能上報(bào)：（1）脊髓灰質(zhì)炎，要由國(guó)家確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行審核確認(rèn)；（2）甲類傳染病及按甲類管理的傳染?。ㄈ鐐魅拘苑堑湫头窝?、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等），須由省級(jí)有確認(rèn)權(quán)限的單位或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行審核確認(rèn)；（3）艾滋病，應(yīng)由省級(jí)有確認(rèn)權(quán)限的單位或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行審核確認(rèn)。5．在傳染病漏報(bào)自查、檢查和暴發(fā)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的未報(bào)告病例，要及時(shí)補(bǔ)充錄入。（五）疫情報(bào)告管理工作職責(zé)1.建立健全各種疫情管理制度，并認(rèn)真實(shí)施。2.加強(qiáng)培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的疫情報(bào)告意識(shí)。3.健全門診日志、住院登記本、傳染病登記本、檢驗(yàn)、檢查傳染病登記本等，備足報(bào)告卡，以保證疫情報(bào)告工作的正常開(kāi)展。4.每月對(duì)全院進(jìn)行一次疫情報(bào)告情況進(jìn)行檢查。內(nèi)容為：門診日志、傳染病登記本、住院病人登記本及傳染病登記本、檢驗(yàn)科的傳染病檢驗(yàn)登記本、放射科的傳染病檢查登記本。把疫情檢查情況納入醫(yī)院全年目標(biāo)考核體系中，并將每月檢查結(jié)果進(jìn)行公布，按制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。5.負(fù)責(zé)對(duì)全院傳染病報(bào)告卡的收集、核對(duì)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、登記、卡片保存等工作。6．負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的傳染病知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)新入人員傳染病知識(shí)的崗前培訓(xùn)。7．配合疾病控制中心的流調(diào)及采樣工作。五、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度（一）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理維護(hù)及人員配置1．配備專用計(jì)算機(jī)1臺(tái)進(jìn)行疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作；2．配備2名工作人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告卡的收集、錄入、初審及相關(guān)傳染病管理工作（1名為專職）；3．信息管理中心負(fù)責(zé)我院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)硬件與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，以保障其正常運(yùn)行；（二）責(zé)任報(bào)告人填卡要求。責(zé)任報(bào)告人在首次診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫完整的合格的傳染病紙質(zhì)報(bào)告卡。包括初次報(bào)告、訂正報(bào)告（含死亡訂正）。醫(yī)師填卡時(shí)，盡力詢問(wèn)病人的詳細(xì)現(xiàn)住地址，得到病人的準(zhǔn)確可靠地址，具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街名和門牌號(hào)。（三）直報(bào)人員職責(zé)及網(wǎng)絡(luò)填報(bào)要求。1．直報(bào)人員之一必須為疫情管理人員。負(fù)責(zé)傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、癥狀監(jiān)測(cè)等項(xiàng)工作的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及電話報(bào)告工作；2．直報(bào)人員負(fù)責(zé)每日的收卡、錄入、初審工作。常規(guī)收卡一次，如有特殊情況隨時(shí)收卡；常規(guī)錄卡應(yīng)在17點(diǎn)30分前完成；特殊情況立即錄入，不得延誤；3．將“現(xiàn)住址國(guó)標(biāo)”下拉框逐級(jí)選至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)，以避免紅卡的出現(xiàn)；如遇到現(xiàn)住地址不詳?shù)目ㄆ醋鳛槭袃?nèi)、省內(nèi)和省際流動(dòng)人口處理：錄卡操作時(shí)，在“現(xiàn)住址國(guó)標(biāo)”欄逐級(jí)選中“不詳”，并在“現(xiàn)住詳細(xì)地址”欄填寫“不詳”或已獲得的內(nèi)容。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將此類卡片統(tǒng)計(jì)在本地流動(dòng)人口發(fā)病數(shù)內(nèi)；4．若病人為學(xué)生，必須在患者單位欄內(nèi)填寫學(xué)校正式全稱及班級(jí)名稱，勿用簡(jiǎn)稱；5．妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報(bào)系統(tǒng)處于正常、安全的運(yùn)行狀態(tài)；6．紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，要保留三年備查。六、門診住院登記管理制度（一）門診日志1．門診日志包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址或單位、初診和復(fù)診、發(fā)病日期、臨床診斷、醫(yī)生姓名等基本內(nèi)容，必須逐項(xiàng)錄入完整，不能用癥狀代替診斷。2．門診日志由首診醫(yī)生錄入。（二）住院病人登記：住院登記包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況，須逐項(xiàng)填寫，由各病區(qū)妥善保存。七、檢驗(yàn)放射登記管理制度（一）檢驗(yàn)科登記及反饋：登記項(xiàng)目包括送檢科室或醫(yī)生、送檢日期、姓名、性別、送檢樣品、化驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)人員和報(bào)告日期，異常結(jié)果必須反饋送檢醫(yī)生處，并有記錄。（二）放射科登記及反饋：登記項(xiàng)目包括開(kāi)單科室、檢查日期、病人姓名、性別、檢查結(jié)果、初步診斷和報(bào)告日期，異常結(jié)果必須反饋送檢醫(yī)生處并有記錄。八、特定傳染病、特定人群醫(yī)療救助及保障制度（一）醫(yī)院應(yīng)對(duì)特定傳染病病人或者特定疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料，并妥善保管。（二）實(shí)行對(duì)特定傳染病預(yù)檢、分診制度；對(duì)特定傳染病或疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。（三）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)為前來(lái)就診的患者提供HIV檢測(cè)咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，盡多盡早地發(fā)現(xiàn)感染者。（四）醫(yī)務(wù)人員對(duì)HIV感染者提供咨詢、關(guān)懷服務(wù)，不得隨意泄露患者HIV感染隱私。（五）對(duì)在我院就診的疑似或確診肺結(jié)核病例，及時(shí)開(kāi)具到市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診的轉(zhuǎn)診單，并告知部分項(xiàng)目實(shí)行免費(fèi)政策。（六）出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行先診療、后結(jié)算費(fèi)用的規(guī)定，簡(jiǎn)化入院手續(xù)、及時(shí)開(kāi)展救治工作，嚴(yán)禁因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題延誤救治或者推諉病人。（七）經(jīng)費(fèi)及物資保障：出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)，所需物資由院醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)處、物流中心、藥劑科調(diào)配。（八）在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時(shí)，要嚴(yán)格按照上級(jí)部門要求執(zhí)行相關(guān)救治及救助措施。九、報(bào)告培訓(xùn)制度（一）培訓(xùn)工作由預(yù)防保健科牽頭（重大突發(fā)性傳染病可由醫(yī)務(wù)處牽頭），科研教學(xué)處配合。培訓(xùn)對(duì)象為所有醫(yī)務(wù)人員。（二）培訓(xùn)計(jì)劃：每年對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員至少培訓(xùn)一次，新來(lái)人員在崗前培訓(xùn)時(shí)必須進(jìn)行《傳染病防治法》及傳染病報(bào)告相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)時(shí)間：每年上半年或下半年培訓(xùn)，新進(jìn)人員根據(jù)到院時(shí)間安排培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)內(nèi)容：根據(jù)需要選擇性的培訓(xùn)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《食物中毒事故處理辦法》、《傳染病信息報(bào)告與管理（修訂版）》、部分《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》等。（五）考核：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)參訓(xùn)人員進(jìn)行考核（答卷），不合格者需補(bǔ)考至合格為止。十、考核獎(jiǎng)懲（一）醫(yī)院預(yù)防保健科每月對(duì)全院傳染病報(bào)告情況進(jìn)行自查，主要對(duì)傳染病登記本、門診日志、住院病人及卡片對(duì)照，看是否符合，有無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象。（二）查登記本、日志及卡片是否填寫完整，清楚，及時(shí)。對(duì)在自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題根據(jù)醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例給予獎(jiǎng)懲。（三）出現(xiàn)傳染病遲報(bào)扣科室質(zhì)量考核分0.5分，當(dāng)事人扣300元。（四）出現(xiàn)傳染病漏報(bào)，扣科室質(zhì)量考核分1分，當(dāng)事人扣出500元。（五）卡片填寫不準(zhǔn)確或缺項(xiàng)酌情扣科室質(zhì)量考核分。執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度一、醫(yī)師、醫(yī)技類人員資格準(zhǔn)入管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)師、士管理辦法（試行）》執(zhí)行醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（二）醫(yī)務(wù)處嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作。（三）嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)禁越級(jí)開(kāi)展手術(shù)。（四）對(duì)取得醫(yī)師資格證的人員，醫(yī)務(wù)處協(xié)助其辦理注冊(cè)手續(xù)并授予處方權(quán)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》交醫(yī)務(wù)處留檔。（五）對(duì)新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報(bào)到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書面申請(qǐng)、科室簽具意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處授予處方權(quán)后報(bào)信息管理中心開(kāi)通，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（六）新招聘來(lái)院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進(jìn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)，申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。（七）已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（八）醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格，經(jīng)科室考核合格后書面報(bào)送醫(yī)務(wù)處，在審核同意備案后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報(bào)告。二、藥師資格準(zhǔn)入管理制度（一）嚴(yán)格按照《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》等法規(guī)管理醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下稱藥師）。（二）藥劑科嚴(yán)格審查藥師資質(zhì)，未取得（中、西藥學(xué)）藥師資格者，不得獨(dú)立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。確因醫(yī)院工作需要需獨(dú)立執(zhí)業(yè)，對(duì)取得藥士而未達(dá)藥師職稱的藥劑人員，應(yīng)從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作滿3年，并對(duì)其人文素質(zhì)、基礎(chǔ)理論、專業(yè)技能、相關(guān)知識(shí)與技能進(jìn)行必要的考試與考核，合格者，藥劑科報(bào)分管院長(zhǎng)同意，并以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后，可以獨(dú)立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。（三）對(duì)新調(diào)入有藥師以上專業(yè)技術(shù)任職資格人員，先試用3個(gè)月，試用期滿后，藥劑科進(jìn)行必要的綜合考試，考核合格后，藥劑科報(bào)分管院長(zhǎng)同意，并以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后，可以獨(dú)立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。（四）新到院的高校畢業(yè)生，見(jiàn)習(xí)期為1年，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，在上級(jí)藥師指導(dǎo)下從事普通處方調(diào)配工作，并在藥房、制劑、庫(kù)房間輪轉(zhuǎn)。見(jiàn)習(xí)期滿后，如取得專業(yè)技術(shù)任職資格，由本人將資格證書復(fù)印件報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；如未取得專業(yè)技術(shù)任職資格，同見(jiàn)習(xí)期管理。醫(yī)療安全（不良）事件管理制度一、目的1、通過(guò)對(duì)醫(yī)療安全不良事件的揭露，進(jìn)行資料收集、原因分析、制定改進(jìn)方案，以促進(jìn)達(dá)到患者安全的目標(biāo)，并有效、及時(shí)地糾正存在的問(wèn)題及杜絕潛在的風(fēng)險(xiǎn)。2、為了維護(hù)患者安全的醫(yī)療環(huán)境，建立“自愿上報(bào)的危機(jī)管理意識(shí)”，凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)有關(guān)患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，均有責(zé)任上報(bào)。3、醫(yī)院鼓勵(lì)員工人人參與醫(yī)院管理，上報(bào)可能導(dǎo)致患者不安全的事件，并提高警覺(jué)及事先預(yù)防。二、不安全事件分類1、意外事件（Accident，Ⅰ級(jí)事件）是指非因當(dāng)事人故意、過(guò)失、行為不當(dāng)或不做所導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的事故或不幸，通常有不良的后果。2、重大不良事件（SentinelEvent，Ⅱ級(jí)事件）是指實(shí)施醫(yī)療行為后導(dǎo)致患者意外死亡或主要功能永久性喪失（與患者自然疾病過(guò)程或患者基礎(chǔ)狀況無(wú)關(guān)），或發(fā)生下列事件：如患者自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血制品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、患者手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等。3、未造成傷害的不良事件（NoHarmEvent，Ⅲ級(jí)事件）是指錯(cuò)誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。4、接近差錯(cuò)（NearMiss，Ⅳ級(jí)事件）是指由于不經(jīng)意或是即時(shí)的介入行動(dòng)，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的時(shí)間或情況并未真正發(fā)生。5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身?yè)p害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；可能（或已）給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件；可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；可能（或已）給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種無(wú)形損失的事件；其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。三、不安全事件處理原則1、事件發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速搶救患者及傷員，安撫家屬情緒，以降低傷害、維護(hù)患者安全為原則，妥善保護(hù)有可能會(huì)引發(fā)事件的所有物品和現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生糾紛時(shí)報(bào)警。2、意外事件：告知相關(guān)部門/科室負(fù)責(zé)人，若涉及財(cái)物損失，則需告知院保衛(wèi)部門，由該部門/科室提出改善方案，納入患者安全項(xiàng)目持續(xù)監(jiān)測(cè)。3、重大醫(yī)療不良事件：告知院部，立即采取搶救措施，填寫不安全事件報(bào)告表，并由醫(yī)療安全管理委員會(huì)進(jìn)行根本原因分析，研究改進(jìn)措施。4、未造成傷害的不良事件與接近差錯(cuò)：經(jīng)由常規(guī)程序處理，有該部門/科室提出改進(jìn)方案，并納入患者安全項(xiàng)目持續(xù)監(jiān)測(cè)。四、處理流程1、及時(shí)補(bǔ)救對(duì)發(fā)生的任何不安全事件，特別是對(duì)患者造成傷害的不良事件，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)救，對(duì)員工進(jìn)行不安全事件報(bào)告流程的培訓(xùn)，一旦發(fā)生，相關(guān)人員及部門應(yīng)按照政策要求及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。2、及時(shí)上報(bào)：（1）上報(bào)內(nèi)容：按不良事件上報(bào)表填寫，該表一式兩份，一份上報(bào)職能部門，一份科室留存。后期網(wǎng)上直報(bào)。（2）上報(bào)流程：1）早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告：（一）一般事件（Ⅲ級(jí)事件或Ⅳ級(jí)事件）報(bào)告時(shí)限為24~48小時(shí)以內(nèi)；（二）嚴(yán)重不良事件，（Ⅰ級(jí)事件或Ⅱ級(jí)事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，由其核實(shí)后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。事后在24~48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報(bào)告表》。2）緊急電話報(bào)告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過(guò)失造成患者嚴(yán)重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。3）工作時(shí)間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應(yīng)首先報(bào)總值班，由總值班通知相關(guān)科室處理。4）上報(bào)部門：醫(yī)務(wù)處：醫(yī)療安全（不良）件；護(hù)理部：護(hù)理安全（不良）事件；院感辦：感染相關(guān)安全（不良）事件；藥劑科：藥品安全（不良）事件；設(shè)備科：器械、設(shè)備安全（不良）事件；總務(wù)科：設(shè)施安全（不良）事件；醫(yī)務(wù)科：服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）；保衛(wèi)科：消防或醫(yī)院人員安全不良事件。3、調(diào)查分析、持續(xù)改進(jìn)（1）部門/科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及其他職能部門根據(jù)事件的嚴(yán)重程度進(jìn)行討論，并根據(jù)各項(xiàng)不安全事件的處理原則進(jìn)行處理、提出整改方案。（2）對(duì)不安全事件的調(diào)查、分析、處理過(guò)程中要協(xié)調(diào)一致，密切配合，做到客觀公正，對(duì)事不對(duì)人。4、做好保密工作，不得向任何無(wú)關(guān)人員透露，不得復(fù)印不安全事件表，所有對(duì)患者及家屬的談話均應(yīng)由患者的主管醫(yī)生或醫(yī)院指定人員來(lái)完成。五、建立“鼓勵(lì)上報(bào)”機(jī)制1、醫(yī)院倡導(dǎo)“鼓勵(lì)上報(bào)”不安全事件的氛圍，凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)有關(guān)患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，均有責(zé)任上報(bào)。尤其是接近差錯(cuò)，雖然事件尚未發(fā)生，但有可能危及患者安全，如醫(yī)療儀器設(shè)置或維護(hù)不當(dāng)、環(huán)境設(shè)施不安全、作業(yè)流程有潛在缺失等。2、對(duì)事件的處理應(yīng)從醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)方面查找原因、改進(jìn)流程，而不應(yīng)以單純懲罰個(gè)人為解決問(wèn)題的主要手段。3、醫(yī)院鼓勵(lì)所有工作人員自愿（可匿名）上報(bào)不安全事件至醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及其他職能部門；對(duì)上報(bào)人員的資料采取相應(yīng)保密措施，不得泄露員工的任何信息。4、對(duì)非當(dāng)事人的上報(bào)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)（同一事件的第一上報(bào)人者，按色總院（2012）86號(hào)文執(zhí)行）。5、對(duì)當(dāng)事者隱瞞不報(bào)者采取處罰措施，對(duì)非當(dāng)事者而知曉事件不報(bào)者均采取教育批評(píng)措施。6、在不良事件上升為糾紛前報(bào)告的，在醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任處罰中可給予減輕處罰。7、隱瞞不報(bào)，導(dǎo)致?lián)p害后果擴(kuò)大、醫(yī)患沖突升級(jí)的，嚴(yán)格依照醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任分配規(guī)定進(jìn)行處罰，不能再以任何理由減輕處罰。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度一、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)參照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》立刻向醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）報(bào)告，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：（一）科室、病區(qū)（醫(yī)院）名稱；（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況；（四）重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求；（七）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。二、醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：（一）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療損害、醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；（二）協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（四）醫(yī)院整改措施；（五）對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（六）衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。三、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；（四）醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（五）醫(yī)院整改措施；（六）對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（七）衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。四、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)衛(wèi)生行政管理部門做出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：（一）人民法院的調(diào)解書或判決書；（二）人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（四）醫(yī)院整改措施；（五）對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（六）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。五、科室違反本規(guī)定未按時(shí)上報(bào)，將嚴(yán)格按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》加倍處罰。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。二、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類：（一）探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。（二）限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。（三）一般性新技術(shù)：指除國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。三、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。四、科室開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報(bào)資料：（一）新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料；（二）新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料；（三）國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料；（四）新技術(shù)開(kāi)展的必要性和可行性；（五）新技術(shù)開(kāi)展的實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案；（六）如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；（七）以及需要提供的其他相關(guān)資料。五、開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序：（一）開(kāi)展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處申報(bào)，填寫申請(qǐng)審核表，醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；（二）開(kāi)展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處提交申請(qǐng)資料，醫(yī)務(wù)處審核該申請(qǐng)符合國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)同意，醫(yī)務(wù)處根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施；（三）開(kāi)展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)處提交可行性報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員充分論證同意后，醫(yī)務(wù)處根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施。六