呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維課件

呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云呼吸衰竭是指呼吸功能嚴重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，其動脈血液氣體的診斷標準各家有所出入，一般以

PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg為診斷標準。2一、呼吸衰竭診斷的臨床思維3（一）臨床思維的基礎(chǔ)（二）臨床思維的要點（一）呼吸衰竭診斷臨床思維的基礎(chǔ)41、信息的來源相關(guān)病史和癥狀體征實驗室和輔助檢查2、信息要回答的問題有無呼吸衰竭呼衰分型病情輕重基礎(chǔ)病變是什么誘發(fā)因素是什么并發(fā)癥伴發(fā)癥已行治療和治療反應(yīng)可逆性和預(yù)后53、相關(guān)病史和癥狀（1）詢問病史主訴

現(xiàn)病史過去史個人史家族史6（2）主要相關(guān)癥狀呼吸困難發(fā)紺胸痛咳嗽咳痰咯血神志改變心慌氣急嘔血黑便尿少黃疸7（3）癥狀詢問要點癥狀特征癥狀動態(tài)變化

伴隨癥狀或體征相關(guān)病史治療反應(yīng)8（4）癥狀的重要性和局限性①

重要性親身體驗動態(tài)變化②

局限性主觀性片面性虛假成分的可能性94、相關(guān)體征（1）主要體征BP、HR、RR、T℃神志、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)頭部頸部10胸部心望觸叩聽肺望觸叩聽腹部望觸叩聽四肢肌肉脊柱神經(jīng)系統(tǒng)11(2)

體征關(guān)注要點體征特點體征動態(tài)變化

伴隨癥狀和體征相關(guān)病史治療反應(yīng)12（3）體征的重要性和局限性13①

重要性

客觀表現(xiàn)無癥狀的體征②

局限性時間的局限性空間的局限性5、相關(guān)實驗室檢查14（1）必須檢查的項目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)動脈血氣分析、血電解質(zhì)肝腎功能、A/G、前白蛋白痰細菌培養(yǎng)心電圖、胸片（2）酌情選擇的項目病原體檢查糖代謝指標腫瘤標志

凝血機制自身免疫疾病指標15細胞免疫指標營養(yǎng)指標血藥濃度腦脊液、胸腹水檢查CT、B超、核素和MRI檢查16（3）實驗室檢查的選擇17①

根據(jù)檢查目的②

根據(jù)臨床信息③

根據(jù)疾病診斷和分期④

根據(jù)病人特點⑤

根據(jù)檢查特點⑥

根據(jù)已行治療和擬行治療（4）實驗室檢查的準備和安排時間先后床邊檢查或外出談話和簽名檢查前準備檢查中監(jiān)護檢查后觀察標本收集保存和運送18（5）實驗室檢查結(jié)果的分析和評估19①是否正常②有無誤差（測定前、測定中、測定后）③有無生理因素影響④引起異常的部位、性質(zhì)和程度⑤有何臨床意義（6）實驗室檢查的重要性和局限性20①重要性客觀性重復(fù)性部分指標有特異性（6）實驗室檢查的重要性和局限性21②局限性檢查因素病情因素病人因素治療因素（二）呼吸衰竭診斷臨床思維的要點22呼吸衰竭診斷標準：海平面呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg1、基礎(chǔ)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺臟疾患：氣道、肺組織、肺血管其他232、誘發(fā)因素（根據(jù)基礎(chǔ)疾患而不同）24（1）COPD急性發(fā)作的誘因肺部感染

分泌物潴留氣胸不合理氧療鎮(zhèn)靜劑利尿氧耗量↑手術(shù)（2）危重哮喘的誘因25①過敏原或致喘因素持續(xù)存在②脫水、酸中毒③感染未控制④糖皮質(zhì)激素劑量驟減⑤情緒緊張⑥嚴重并發(fā)癥3、根據(jù)病程分型26急性呼衰還是慢性呼衰慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期慢性呼衰急性加重還是終末階段可逆因素有哪些4、根據(jù)病變部位分型中樞性呼衰周圍性呼衰275、根據(jù)病理生理分型28通氣衰竭或換氣衰竭通氣動力不足或通氣阻力太大呼吸中樞抑制或呼吸肌肉無力氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低通氣/血流比例失調(diào)還是彌散障礙、靜脈血分流增加PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭↓↑N換氣衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑29呼吸衰竭的分型6、并發(fā)癥肺性腦病

腎功能衰竭肝功能損害上消化道出血休克心律紊亂

酸堿失衡

電解質(zhì)紊亂心力衰竭307、伴發(fā)癥高血壓冠心病糖尿病艾滋病腫瘤貧血慢性肝病慢性腎功能不全膠原系統(tǒng)病營養(yǎng)不良318、病情輕重32根據(jù)動脈血氣根據(jù)胸片變化根據(jù)緩解期肺功能和一般狀況根據(jù)年齡營養(yǎng)等一般情況根據(jù)重要臟器功能根據(jù)治療反應(yīng)二、呼吸衰竭治療的臨床思維33（一）臨床思維的基礎(chǔ)（二）臨床思維的要點（一）呼吸衰竭治療臨床思維的基礎(chǔ)1、病情的特點基礎(chǔ)疾患

誘發(fā)因素

病程分型病變部位分型病理生理分型并發(fā)癥病情輕重治療及治療反應(yīng)342、病人特點年齡

伴發(fā)癥伴隨用藥過敏史家庭、社會、文化、宗教經(jīng)濟353、藥物治療的有關(guān)知識（1）主要藥物抗生素祛痰劑支氣管解痙劑利尿劑呼吸興奮劑36營養(yǎng)制劑鎮(zhèn)靜劑糖皮質(zhì)激素抗凝劑溶栓劑37（2）藥物有關(guān)知識作用機制和分類藥效學(xué)藥代動力學(xué)（吸收分布代謝排泄）不良反應(yīng)相互作用384、非藥物治療（1）主要措施氧療人工氣道機械通氣霧化吸入纖支鏡治療營養(yǎng)康復(fù)心理39（2）有關(guān)知識適應(yīng)癥禁忌癥用法

療效

付作用費用風(fēng)險痛苦設(shè)備技術(shù)40（二）呼吸衰竭治療臨床思維的要點1、治療的目標病因治療誘因治療對癥治療并發(fā)癥治療支持治療康復(fù)治療412、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置（1）增加通氣的動力控制中樞病變呼吸興奮劑營養(yǎng)糾正低血鉀機械通氣42（2）減輕通氣負荷支氣管解痙劑

分泌物濕化引流控制感染減輕肺水腫

減輕肺部炎癥43（3）降低通氣需要控制發(fā)熱

抗抽搐躁動飲食調(diào)整

減少死腔44（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫

分泌物引流

支氣管擴張劑處理肺不張調(diào)節(jié)呼吸機Ti↑，RR↓，吸氣未停頓

PEEP，IRV453、藥物治療藥物的選擇劑量、劑型、給藥途徑給藥間隔和療程療效考核不良反應(yīng)監(jiān)測464、氧療（1）氧療思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患病理生理變化缺氧程度吸氧工具供氧設(shè)施適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥47（2）氧療思維的要點要不要氧療用什么吸氧工具用什么供氧設(shè)施流量和濃度氧療的目標48每天吸多長時間療程多長如何觀察療效如何觀察不良反應(yīng)其它495、人工氣道（1）人工氣道臨床思維的基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病情特點（危急程度、留置時間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征）各種人工氣道特點適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥50氣管插管與氣管切開比較51氣管插管較方便氣管切開較復(fù)雜較

小不

易較

大容

易操作創(chuàng)傷導(dǎo)管固定病人痛苦和耐受 不易耐受吸痰保留天數(shù)不

易較

短容易耐受較方便可長期保留經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管比較52經(jīng)鼻插經(jīng)口插操作較困難較容易導(dǎo)管固定較

好不

易病人耐受性較易耐受不易耐受口腔護理可以進行不易進行保留天數(shù)可適當延長一般<3天（2）人工氣道臨床思維的要點是否需要

用何種形式是否要改變是否可拔除536、機械通氣(1)機械通氣臨床思維基礎(chǔ)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病理生理呼衰程度54并發(fā)癥

伴發(fā)癥

病情輕重機械通氣有關(guān)知識（適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥、連接、模式、參數(shù)、報警、監(jiān)測、撤離）55（2）機械通氣臨床思維要點56①

是否需要機械通氣適應(yīng)癥自主呼吸消失通氣