附屬醫(yī)院胸痛中心工作流程匯編（可編輯修改）

家屬完成掛號繳費或者急診科協(xié)助掛信息錄是否中低危胸痛患者，可以轉至普通胸痛診室進一步診治家屬完成掛號繳費或者急診科協(xié)助掛信息錄是否中低危胸痛患者，可以轉至普通胸痛診室進一步診治診科急性胸痛分診流程圖急性分診護士詢問確定患者是否為急性胸痛急性分診護士詢問確定患者是否為急性胸痛者快快速評估病情危重程度(5分鐘內完成)：1.患者一般情況，是否急性病容等；2.呼吸循環(huán)情況；是是否危重否11.立即行12或18導聯(lián)心電圖檢查(10分鐘內完成);2.檢測肌鈣蛋白(20分鐘內完成)進一步評估進一步評估：1.患者姓名、性別、年齡和住址等；2.詳細詢問胸痛的特點：疼痛部位、性質、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)和緩解因素以及其他相關癥狀等；3.既往史和過敏史；4.測量四大生命體征：尤其是心率和血壓；5.全面和相對重點體格檢查：排除其他危重癥患者；填寫填寫胸痛患者相關信息，啟動胸痛診治流程，建立胸痛患者病歷心心電圖歸入胸痛患者病歷，急診科值班醫(yī)師初步判讀心電圖結果(疑難者或發(fā)至胸痛中心心內科總住院醫(yī)師判讀，或心電圖室醫(yī)師判讀)心電圖為STEMI、顯著ST段壓低或者新出現(xiàn)LBBB立即轉入急診胸痛搶立即轉入急診胸痛搶救室，吸氧、心電圖監(jiān)護、建立靜脈通道，并進一步急救。醫(yī)師急會診(會診電；按照STEMI救治流程操作。否體征穩(wěn)定請心內科總住院醫(yī)師急會ACS執(zhí)行是否狀和體征提示心包疾病(胸痛，呈鈍，與呼吸無關，但傾坐位稍減輕，查有心臟摩擦感和心臟摩擦音，彩超提示休克征象；樣，牽涉及相差>20mmHg；圖無明顯變化；肌損傷標志物和D二聚體無明主動脈夾層痛伴呼吸困難;醫(yī)師急會診(會診電；按照STEMI救治流程操作。否體征穩(wěn)定請心內科總住院醫(yī)師急會ACS執(zhí)行是否狀和體征提示心包疾病(胸痛，呈鈍，與呼吸無關，但傾坐位稍減輕，查有心臟摩擦感和心臟摩擦音，彩超提示休克征象；樣，牽涉及相差>20mmHg；圖無明顯變化；肌損傷標志物和D二聚體無明主動脈夾層痛伴呼吸困難;血壓或暈厥;D聚體陽性或進行性升高;電圖見S1Q3T3綜合征;超提示右心室負荷加重和肺動脈高壓示急性肺栓塞肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃食管反流，膽囊胰腺炎等4.精神障礙，驚恐發(fā)作狀皰疹科會診。示心包積液內科、呼吸內科和介入科會診，行雙下肢靜脈彩超、肺動CTA檢查進一步檢查彩超篩查，主動CTA檢查。；評估溶栓內科、入手術或外科手術治療常在突然用力時發(fā)呼吸困難；查臟呼吸音片提蘇，維持生命體征穩(wěn)定2.10min內完成12/18導聯(lián)心電圖，并傳心工作群；min測肌鈣蛋白；同時檢測血常血生化和血氣分析等。4.建立靜脈通道，心電監(jiān)護和吸氧。是白和心肌酶譜提示ACS否胸痛胸痛(心率＞110次/min，血壓＜90/60mmHg)是請呼請呼吸科、胸外。入呼吸科行胸腔穿刺術。胸痛急救─STEMI患者救治流程圖(自行來院)患者急診科護士急診科醫(yī)師CCU值班醫(yī)師和護士導管室患者家屬心內科總住院醫(yī)師2.2.測血壓、心率和血；3.床旁肌鈣蛋白測定4.測定血常規(guī)、凝血D二P建立靜脈通道是否否將造影結果告知患者，再次簡單交代否將造影結果告知患者，再次簡單交代PCI治士和技是將最后急診PCI結果告知簡單交代簡單交代續(xù)治療方案，送患者CCU治療管，并支架植入術性胸案，PCI溶“急救一包藥”“急救一包藥”:g-mg)嚼服；轉轉入CCU，胸痛急救─STEMI患者救治流程圖(急救車送達)患者急救電話接線員急救醫(yī)師和護士CCU值班醫(yī)師和護士導管室患者家屬心內科總住院醫(yī)師分鐘內派出，必要時ICU，必要時ICU否是mg洛mg300-電監(jiān)測；告知患 是否、護士患單、護士患單通知急救小組行PCI診話，交代直CI手術PCI結果告CCU間羥胺或者去甲腎上腺素積極補液；體外臨時心臟起搏，胺碘酮或者電復律生命體征穩(wěn)定？否STEMIUA收入病房錯過介入時間窗或拒絕再灌注治療危險分層，必要時6-12h后重復是極高危組中危組低危組否高危組EMS完成術前準備啟動導管室2h內緊急PCI72h內PCI72h內負荷試驗24h內PCI繞行急診科進行導管室PCI患者溶栓知情失敗CAG出院，二級預防成功急性冠脈綜合征再灌注與轉運流程間羥胺或者去甲腎上腺素積極補液；體外臨時心臟起搏，胺碘酮或者電復律生命體征穩(wěn)定？否STEMIUA收入病房錯過介入時間窗或拒絕再灌注治療危險分層，必要時6-12h后重復是極高危組中危組低危組否高危組EMS完成術前準備啟動導管室2h內緊急PCI72h內PCI72h內負荷試驗24h內PCI繞行急診科進行導管室PCI患者溶栓知情失敗CAG出院，二級預防成功急性冠脈綜合征再灌注與轉運流程主訴：典型缺血性胸痛或高度懷疑心主訴：典型缺血性胸痛或高度懷疑心肌缺血首首診醫(yī)師：1.評估及維持生命體征；2.完成12或18導聯(lián)心電圖，或心電遠程實時傳輸，并電話通知心內科醫(yī)生實時或遠程會診(15min內完成)；3.確診ACS，服用“急救一包藥”(阿司匹林300mg替格瑞絡180mg或氯吡格雷300-600mg)；4.含服硝酸甘油(SP<90mmHg或基礎血壓下降>30mmHg及右心室梗死禁用)，必要時給予嗎啡；5.建立靜脈通道，吸氧，并采集血標本(用于檢測肌鈣蛋白、D2聚體、BNP、電解質、血常規(guī)、腎功能等，20min內完成)。5.其他搶救措施，如維持血壓，抗心律失?；蛐乃サ?。1.1.低血壓：多巴胺、等，下壁或合并右室梗死，2.Ⅲ度AVB或竇性停搏：或臨時起搏器3.心律失常：補充鉀鎂，4.高血壓：應用硝酸甘油降壓。5.其他對癥處理。是是預計預計FMC-2-B<120min11.完善相關檢查；2.冠心病二級預防用藥；3.盡早擇期CAG，必要時PCI。啟動院前溶栓啟動院前溶栓流程收入收入CCU繼續(xù)治療，擇期CAG+PCI溶栓溶栓補補救PCICCCCU3-243-24hCAG呼叫28649999或120自行來院外院轉診患者所在科室：1.10min內完成18導聯(lián)心電圖并立即電話請心內科總住院醫(yī)師急會診；2.20min內采血檢測肌鈣蛋白、D二聚體和BNP等。3.心內科總住院醫(yī)師會診確認STEMI者，如無禁忌，立即嚼服雙抗，并與所在科室醫(yī)師商討是否轉心內科和再灌注治療等。1.我院接診醫(yī)師(多數(shù)情況下為心內科總住院醫(yī)師)：電話了解病情，并通過微信群或遠程心電監(jiān)護傳輸心電圖和肌鈣蛋白等結果。2.如果病史和心電圖確認STEMI者，即刻嚼服雙抗，并建議立即轉診PCI或就地溶栓等。急診科搶救室醫(yī)護人員(10min內)：1.評估和維持生命體征，簡單詢問病史；2.建立靜脈通道、吸氧和遠程心電監(jiān)護；3.呼叫28649999或120自行來院外院轉診患者所在科室：1.10min內完成18導聯(lián)心電圖并立即電話請心內科總住院醫(yī)師急會診；2.20min內采血檢測肌鈣蛋白、D二聚體和BNP等。3.心內科總住院醫(yī)師會診確認STEMI者，如無禁忌，立即嚼服雙抗，并與所在科室醫(yī)師商討是否轉心內科和再灌注治療等。1.我院接診醫(yī)師(多數(shù)情況下為心內科總住院醫(yī)師)：電話了解病情，并通過微信群或遠程心電監(jiān)護傳輸心電圖和肌鈣蛋白等結果。2.如果病史和心電圖確認STEMI者，即刻嚼服雙抗，并建議立即轉診PCI或就地溶栓等。急診科搶救室醫(yī)護人員(10min內)：1.評估和維持生命體征，簡單詢問病史；2.建立靜脈通道、吸氧和遠程心電監(jiān)護；3.10min內行完成18導聯(lián)心電圖，同時通知心內科總住院醫(yī)師即刻會診；4.20min內完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP檢測；同時檢測血常規(guī)、凝血功能和常規(guī)血生化檢測標本；5.總住院醫(yī)師會診確認STEMI者，即刻嚼服雙抗。是否按照USTEMI或UA流程或其他胸痛流程進行否是急診PCI啟動溶栓流程患者溶栓知情失敗成功CCU院內發(fā)院內發(fā)病救救護車上醫(yī)護人員：1.評估和維持生命體征，簡單詢問病史；2.建立靜脈通道、吸氧和遠程心電監(jiān)護；3.10min內行完成18導聯(lián)心電圖并微信群或遠程心電傳輸系統(tǒng)實時傳輸，并電話通知心內科總住院醫(yī)師遠程會診；4.20min內完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP檢測；并采集血常規(guī)、凝血功能和血生化檢測標本；5.心電圖遠程會診確診STEMI者，給予雙抗嚼服。預預計FMC-2-B<120min溶栓治溶栓治療首首診醫(yī)師：1.服用“急救一包藥”(阿司匹林300mg、替格瑞絡180mg或氯吡格雷300-600mg)；2.初步取得手術知情同意，最終由心內科醫(yī)師完成手術知情同意簽字；3.心內科住院總醫(yī)師：啟動導管室。繞繞行急診科和(或)CCU30min內激活導管室行直接PCI(D-to-B小于90min)就就地溶栓(D-to-N小于30min)補救補救PCI3-243-24hCAGSTEMI患者從急診科到達胸痛中心導管室流程圖確確診STEMI并需要直接PCI患者2.搶救室護士：吸氧、監(jiān)護生命體征、鎮(zhèn)痛、建立靜脈通道；：“急救一包藥”(阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，阿托伐他汀80mg)；4.心內科總住院醫(yī)師會診，并與患者本人或家通行直接PCI，啟動導管室(28609764，；知情同意書。搶救室護士準備轉運平車、便攜式監(jiān)護除顫箱，并聯(lián)系患者專用電梯待命；總住院醫(yī)師、急診科護士、護工陪同患是否溶栓適應癥是溶栓禁忌癥判斷血管再通是行補救性PCImin室并 就地給予尿激酶或r-tPA溶栓治療 (D-to-N<30是否溶栓適應癥是溶栓禁忌癥判斷血管再通是行補救性PCImin室并 就地給予尿激酶或r-tPA溶栓治療 (D-to-N<30min，在急診科搶救室、救護車上火患者發(fā)病所在醫(yī)院/科室開始溶栓治療)確確診STEMI預計FMC-to-B<120min否否是是否醫(yī)醫(yī)患溝通后，患者簽訂溶栓知情同意書觀觀察患者胸痛癥狀、檢測心電圖演變和心肌酶譜改變以及凝血功能等否否送患者至送患者至CCU痛h血流動力學穩(wěn)定是否痛h血流動力學穩(wěn)定是否胸悶胸痛癥狀；血流動力學不穩(wěn)定生命體征；監(jiān)測氣分析、血常和常規(guī)血生化否是否呼叫28649999或120院內發(fā)病外院轉診1.我院接診醫(yī)師(多數(shù)情況下為心內科總住院醫(yī)師)：2.電話了解病情，并通過微信群或遠程心電監(jiān)護傳輸心電圖和肌鈣蛋白等結果。救護車上醫(yī)護人員：1.評估和維持生命體征，簡單詢問病史；2.建立靜脈通道、吸氧和遠程心電監(jiān)護；3.10min內行完成18導聯(lián)心電圖并微信群或遠程心電傳輸系統(tǒng)實時傳輸，并電話通知心內科總住院醫(yī)師遠程會診；4.20min內完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP檢測；并采集血常規(guī)、凝血功能和血生化檢測標本；患者所在科室：1.10min內完成18導聯(lián)心電圖并立即電話請心內科總住院醫(yī)師急會診(呼叫28649999或120院內發(fā)病外院轉診1.我院接診醫(yī)師(多數(shù)情況下為心內科總住院醫(yī)師)：2.電話了解病情，并通過微信群或遠程心電監(jiān)護傳輸心電圖和肌鈣蛋白等結果。救護車上醫(yī)護人員：1.評估和維持生命體征，簡單詢問病史；2.建立靜脈通道、吸氧和遠程心電監(jiān)護；3.10min內行完成18導聯(lián)心電圖并微信群或遠程心電傳輸系統(tǒng)實時傳輸，并電話通知心內科總住院醫(yī)師遠程會診；4.20min內完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP檢測；并采集血常規(guī)、凝血功能和血生化檢測標本；患者所在科室：1.10min內完成18導聯(lián)心電圖并立即電話請心內科總住院醫(yī)師急會診；2.20min內采血檢測肌鈣蛋白、D二聚體和BNP等。是否NSTEMI或UASTEMI或新發(fā)LBBB否首診醫(yī)師：1.立即進行Grace評分，患者進行危險分層，必要時6-12h重復進行評分；2.CRUSADE評分，評估出血風險是激活導管室，行急診PCI就地搶救維持生命體征，穩(wěn)定后送入CCU嚴密監(jiān)護Grace評分：低危收入CCU診治，并在72h內行PCI收入CCU診治，并在24h內行PCI，部分患者行急診PCI。自行來院心內科總住院醫(yī)師評估是否需要急診手術悶胸痛急急診科搶救室醫(yī)護人員(10min內)：1.評估和維持生命體征，簡單詢問病史；2.建立靜脈通道、吸氧和遠程心電監(jiān)護；3.10min內行完成18導聯(lián)心電圖，同時通知心內科總住院醫(yī)師即刻會診；4.20min內完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP檢測；同時檢測血常規(guī)、凝血功能和常規(guī)血生化檢測標本；按按STEMI診治流程處理GraceGrace評分：高?；驑O高危收收入心內科病房或急診留觀室，進入低危ACS患者診治流程心電圖提示ST段抬高或新發(fā)LBBB急性持續(xù)性或間斷性胸悶胸痛1.10min內完成12/18導聯(lián)心電圖2.電話請心內科總住院醫(yī)師會診；3.完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP、心肌酶譜等檢測就地搶救維持生命體征，穩(wěn)定后送入CCU監(jiān)護，并評估是否介入干預否生命體征是否穩(wěn)定是 Grace評分：高?；驑O高危行Grace評分，進行危險分層心電圖提示ST段抬高或新發(fā)LBBB急性持續(xù)性或間斷性胸悶胸痛1.10min內完成12/18導聯(lián)心電圖2.電話請心內科總住院醫(yī)師會診；3.完成肌鈣蛋白、D二聚體和BNP、心肌酶譜等檢測就地搶救維持生命體征，穩(wěn)定后送入CCU監(jiān)護，并評估是否介入干預否生命體征是否穩(wěn)定是 Grace評分：高?；驑O高危行Grace評分，進行危險分層收入CCU繼續(xù)治療或者急診介入干預處理Grace評分：高危或極高危Grace評分：低危留觀者收入心內科，或心內科住院者繼續(xù)觀察，并72h內盡早CAG，必要時PCI6~12h復查心肌酶和心電圖，再次Grace評分1.再次心電圖、動態(tài)心電圖或運動負荷試驗；2.冠狀動脈CT；3.冠狀動脈造影Grace評分：低危1.確診冠心病者，給予藥物和或介入治療；2.排除冠心病，考慮其他非ACS胸痛；3.門診隨診收入CCU治療，并計劃72h內行CAG，必要時PCI收入心內科病房，或急診留觀室確確診STEMI，按STEMI治療流程處理心電圖正?；虼嬖谛碾妶D正?；虼嬖赟T-T改變，伴或不伴心肌酶和肌鈣蛋白異常，考慮為NSTEMI/UA心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白正常，考慮非ACS/非心源性胸痛11.部分患者立即行急診介入干預；2.先收入CCU，極高危者在2h內，高危在24h內行介入干預。e或Grace院相關檢查評估(選擇其一)：2.冠狀動脈CTA否e或Grace院相關檢查評估(選擇其一)：2.冠狀動脈CTA否肌鈣蛋白時間可縮短至3h)；再次Grace評分ACS2.15-30min重復心電圖檢查或癥狀發(fā)作時行心電圖檢查；(高敏)肌鈣蛋白測定h入院6h是評D-toN0min)繞行急診和CCU，直IPCI評D-toN0min)繞行急診和CCU，直IPCI者就診至轉運時gmgCCUFMChPCIhPCI否是否鈣蛋1.快速分支，平車推入搶救室(減少搬動)；持生命體征；通道；4.鈣蛋1.快速分支，平車推入搶救室(減少搬動)；持生命體征；通道；4.完成18導聯(lián)心電圖并動態(tài)監(jiān)測；壓和動脈搏動情況；診1)突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸背部脊柱部或腰背部疼痛；2)表苦貌、大汗淋漓、呼吸急促，伴有)可伴有休克表現(xiàn)入治療干預等。胸胸痛min內常規(guī)處理：O壓和心率：硝普納聯(lián)合β受體阻滯劑，血壓控制100-min通，使病人生理和心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救密切觀察患者疼痛性質、部位、緩解程度或有無加重鈣蛋保守治療鈣蛋保守治療胸胸痛1)突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸背部脊柱部或腰背部疼痛；2)表苦貌、大汗淋漓、呼吸急促，伴有)可伴有休克表現(xiàn)1.快速分支，平車推入搶救室(減少搬動)；持生命體征；通道；4.完成18導聯(lián)心電圖并動態(tài)監(jiān)測；壓和動脈搏動情況；診min內常規(guī)處理：O壓和心率：硝普納聯(lián)合β受體阻滯劑，血壓控制100-min通，使病人生理和心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救密切觀察患者疼痛性質、部位、緩解程度或有無加重癥監(jiān)護，常規(guī)支持治療；估病情和制定治療方案；4.完善術前準備及檢查。雙可能性(Well’s評分或Geneva評分)否是是可立即行肺動脈CTA？超聲心動圖心室負荷增加PE不可能是A否有條件行肺動脈CTA，且病情允許D-二聚體測定動脈CTA情危重確診肺栓塞排除肺栓塞進一步需找血流動因確診肺栓塞栓塞：再灌注治(溶栓治療)PESIIII-IV或sPESI≥1?；颊哧栃钥鼓?，檢測INR，救性再灌注治療理APE可能進一步尋找血流動因PESI雙可能性(Well’s評分或Geneva評分)否是是可立即行肺動脈CTA？超聲心動圖心室負荷增加PE不可能是A否有條件行肺動脈CTA，且病情允許D-二聚體測定動脈CTA情危重確診肺栓塞排除肺栓