外科學(xué)結(jié)直腸肛管

結(jié)、直腸與肛管疾病第三十七章P3941整理ppt結(jié)腸結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，其間沒有明顯的分界標(biāo)志。成人結(jié)腸全長(zhǎng)平均約150cm(120?200cm)。2整理ppta盲腸以回盲瓣為界與回腸相連接?；孛ぐ昃哂欣s功能，由于它的存在，結(jié)腸梗阻易開展為閉袢性腸梗阻。3整理pptFeaturesofcolon結(jié)腸帶colicbands(mesocolicband,omentalband,freeband)結(jié)腸袋haustra腸脂垂epiploic4整理ppt5整理ppt6整理ppt直腸位于盆腔的后部，平骶岬處上接乙狀結(jié)腸7整理ppt沿骶骨、尾骨前面下行，至尾骨平面穿過盆膈與肛管相連。8整理ppt上部直腸與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹，暫存糞便。直腸長(zhǎng)度約12?15cm，分為上段直腸和下段直腸，以腹膜返折為界。

9整理ppt10整理ppt11整理ppt12整理ppt肛門神經(jīng)前括約肌神經(jīng)會(huì)陰神經(jīng)肛尾神經(jīng)

肛管外括約肌深部肛管外括約肌淺部

13整理ppt14整理ppt肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線，稱齒狀線

15整理ppt齒狀線是直腸與肛管的交界線。胚胎時(shí)期齒狀線是內(nèi)、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。16整理ppt17整理ppt

直腸系膜下緣外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的前方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。18整理ppt位于直腸、肛管結(jié)合處,亦稱直腸肛管移行區(qū)〔痔區(qū)〕。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織〔Treitz肌〕。Treitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，構(gòu)成一個(gè)支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上、肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。肛墊19整理ppt結(jié)、直腸肛管生理結(jié)腸的主要功能是吸收水分，儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便，也能吸收葡萄糖、電解質(zhì)和局部膽汁酸。吸收功能主要發(fā)生于右側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸能分泌堿性黏液以潤(rùn)滑黏膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。20整理ppt直腸有排便、吸收和分泌功能?？晌丈倭康乃?、鹽、葡萄糖和一局部藥物；也能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄糞便。排便過程有著非常復(fù)雜的神經(jīng)反射。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位21整理ppt肛管、直腸檢查方法肛門視診直腸指診簡(jiǎn)單而重要的方法，及早發(fā)現(xiàn)直腸癌70%直腸癌延誤診斷的85%未指檢經(jīng)肛直腸指診可發(fā)現(xiàn)以下一些常見的病變痔內(nèi)痔肛瘺沿瘺外口向肛門方向延伸直腸息肉可捫及質(zhì)軟可推動(dòng)的圓形腫塊肛管、直腸癌上下不平的硬結(jié)、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和黏液。直腸肛管外的一些常見疾病，如：前列腺炎、盆腔膿腫、骶前腫瘤等；腹腔內(nèi)腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。22整理ppt1.肛門鏡檢查

2.乙狀結(jié)腸鏡檢查3.纖維結(jié)腸鏡檢查【影像學(xué)檢査】X線檢查鋇劑灌腸是結(jié)腸疾病常用

MRICT

直腸腔內(nèi)超聲檢查

結(jié)直腸肛管功能檢查【內(nèi)鏡檢査】23整理ppt潰瘍性結(jié)腸炎〔ulcerativecolitis)是發(fā)生在結(jié)、直腸黏膜層的一種彌漫性的炎癥性病變。通常將潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病統(tǒng)稱為非特異性炎性腸病。腸息肉〔intestinalpolyps)及腸息肉病〔intestinalpolyposis)是一類從黏膜外表突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現(xiàn)，稱為息肉病。色素沉著息肉綜合征〔Peutz-Jeghers綜合征〕家族性腸息肉病。腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤〔Gardner綜合征〕24整理ppt結(jié)腸癌coloncancer25整理ppt胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41?65歲人群發(fā)病率高。近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。從病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變隨分子生物學(xué)技術(shù)的開展，不同的基因表達(dá)亦漸被認(rèn)識(shí)，從中明確癌的發(fā)生開展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病。

26整理ppt病因原因未明確但相關(guān)高危因素：食物因素：高蛋白高脂肪食物攝入過多缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度體力活動(dòng)遺傳因素：遺傳易感性具有重要地位腸道其他疾?。合倭?，潰瘍性結(jié)腸炎，血吸蟲病肉芽腫等。家族性腸息肉病-----癌前病變27整理ppt結(jié)腸癌病理與分型

大體形態(tài)：1。隆起型

腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸2.浸潤(rùn)型

沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸3.潰瘍型

其特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見類型28整理ppt29整理ppt30整理ppt隆起型

浸潤(rùn)型

31整理ppt32整理ppt33整理ppt【臨床病理分期】分期目的在于了解腫瘤開展過程，指導(dǎo)擬定治療方案及估計(jì)預(yù)后。

TNM分期法：T代表原發(fā)腫瘤，Tx為原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)為;原位癌為Tis;腫瘤侵及黏膜下層為;侵及黏膜肌層為T2;穿透肌層至漿膜下或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織為T3;穿透臟腹膜或侵及其他臟器或組織為t4。34整理pptN為區(qū)域淋巴結(jié)，Nx代表區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)；無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0;1?3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N,1；4個(gè)及4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2。M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Mx;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1TNM分期與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系：結(jié)直腸癌的TNM分期根本能夠客觀反映其預(yù)后35整理ppt直腸癌

Carcinomaofrectum

是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，消化道常見惡性腫瘤。中國(guó)直腸癌與西方人比較有三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：1、直腸癌多于結(jié)腸癌大約占60%，最近資料近1：12、

低位直腸癌比例高〔60～75%〕絕大多數(shù)指診可觸及3、青年人〔小于30歲〕比例高占10%一15%36整理ppt與結(jié)腸癌相同飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能致癌直腸慢性炎癥癌前病變--腺瘤，〔尤其是絨毛狀腺瘤〕遺傳因素直腸癌病因37整理ppt直腸癌大體分型：潰瘍型：多見﹥50%早期可有出血，分化低，轉(zhuǎn)移早隆起型：〔髓樣癌、菜花型癌〕向腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后較好浸潤(rùn)型：又叫硬癌、狹窄型癌分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差結(jié)腸癌大體形態(tài)：1。隆起型腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸2.浸潤(rùn)型

沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸3.潰瘍型其特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見類型38整理ppt組織分型：結(jié)腸：

1．腺癌：多見75~85%2．粘液癌：預(yù)后較差

3．未分化癌：預(yù)后最差直腸：1.腺癌:管狀/乳頭狀黏液腺癌2.腺鱗癌:中低分化較少3.未分化癌預(yù)后差39整理ppt轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移為主血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨直接浸潤(rùn)種植轉(zhuǎn)移40整理ppt結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1.排便習(xí)慣及糞便性狀改變，為最早期病癥2.腹痛也是早期病癥之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)那么腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛3.腹部腫塊多為瘤體4.梗阻病癥中晚期5.全身病癥:貧血、乏力、低熱右半結(jié)腸—以全身病癥、貧血、腹部腫塊為主左半結(jié)腸—以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血病癥為主41整理ppt直腸癌臨床表現(xiàn)早期無明顯病癥1.直腸刺激病癥：便意頻，里急后重，下腹痛2.腸腔狹窄病癥：大便變細(xì)，不全腸梗阻表現(xiàn)3.癌腫破潰感染病癥：大便帶血粘液、膿血便侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛晚期：黃疸、腹水、惡病質(zhì)直腸指診：>75%通過指診即可診斷42整理ppt診斷

臨床表現(xiàn)X線腸鋇灌腸纖維結(jié)腸鏡“B〞超,CT,MRI癌胚抗原(CEA)大便潛血檢查直腸指診直腸鏡檢PET-CT腫瘤標(biāo)記物CEA43整理ppt44整理ppt45整理ppt46整理ppt47整理ppt48整理ppt49整理ppt50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt54整理ppt55整理ppt56整理ppt治療

原那么：以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)前準(zhǔn)備：〔1〕一般術(shù)前準(zhǔn)備〔2〕腸道準(zhǔn)備手術(shù)方式：〔1〕右半結(jié)腸切除：包括回腸末段15---20cm〔2〕橫結(jié)腸切除〔3〕左半結(jié)腸切除〔4〕乙狀結(jié)腸切除〔5〕直腸癌根治術(shù)(Miles)57整理ppt58整理ppt59整理ppt60整理ppt61整理ppt直腸癌的治療以手術(shù)為主的綜合治療。TMEMiles手術(shù)---腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Dixon手術(shù)：目前應(yīng)用最多的62整理ppt63整理ppt放射治療化療：以5-Fu為根底的化療以靜脈化療為主。目前一線聯(lián)合化療藥物的組成主要有三個(gè)方案:①F0LF0X6方案②XELOX方案③MAYO方案新輔助放化療其他：基因、導(dǎo)向、免役治療等64整理ppt1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱TotalMesorectalExsicion〔TME〕全直腸系膜切除65整理ppt肛管疾病一、肛裂：

齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，縱向0.5~1.0cm梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青中年人多位于肛管后正中線上三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、乳頭肥大66整理ppt表現(xiàn)：便秘、出血、周期性疼痛治療：非手術(shù)治療：解痙、止痛、潤(rùn)便手術(shù)治療切除和肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)67整理ppt68整理ppt69整理ppt二、肛管直腸周圍膿腫〔一〕病因及分類直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。破潰/切開后常形成肛瘺。膿腫---急性期表現(xiàn)，肛瘺----慢性期表現(xiàn)1.肛周膿腫2.坐骨直腸窩膿腫3.骨盆直腸窩膿腫70整理ppt71整理ppt72整理ppt73整理ppt

治療非手術(shù)抗炎、坐浴局部理療手術(shù)引流切開74整理ppt三、肛管直腸瘺肛瘺---肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成1.病因大多由直腸肛管周圍膿腫引起2.分類：按瘺管形成與肛管括約肌的關(guān)系而分〔1〕低位瘺〔2〕高位瘺75整理ppt臨床表現(xiàn)及診斷外口流出膿性、血性、黏液性分泌物肛門部潮濕、瘙癢、濕疹有膿腫可有乏力、發(fā)熱確定內(nèi)口很重要探針、注射美藍(lán)、造影76整理ppt77整理ppt肛瘺78整理ppt治療不能自愈必須手術(shù)1.根本治療2.手術(shù)治療瘺管切開、掛線、肛瘺切除79整理ppt80整理ppt81整理ppt82整理ppt83整理ppt84整理ppt85整理ppt復(fù)雜瘺86整理ppt痔最常見的肛腸疾病，任何年齡均可發(fā)病年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高〔一〕病因肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說〔二〕分類1.內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢、動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位稱為內(nèi)痔2.外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成稱為外痔3.混合痔內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合稱為混合痔87整理ppt〔三〕臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔〔1〕便血無痛間歇便后出鮮血〔2〕痔塊脫出：根據(jù)脫出的程度分為四度Ⅰ度出血可自止、無痔塊脫出Ⅱ便血、痔塊脫出后可自行回納Ⅲ痔塊易出、不易回、偶出血Ⅳ痔塊不能還納、還納后又脫出、偶有便血2.外痔肛門不適、潮濕、瘙癢血栓那么劇痛3.混合痔內(nèi)外痔病癥同時(shí)存在88整理ppt89整理ppt〔四〕診斷及鑒別診斷

直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂

〔五〕治療三個(gè)原那么

①無病癥無治療②有病癥要減輕③保守為主

1.一般治療2.注射療法3.紅外線凝固(照射)

4.套扎療法

5.手術(shù)療法痔切除血栓外痔剝離

吻合器環(huán)切(PPH)90整理ppt91整理ppt92整理ppt混合痔A：肛門；B：外痔；C：內(nèi)痔混合痔套扎術(shù)93整理ppt適度擴(kuò)肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.