危重癥的識別和處理

危重癥的識別和根本處理1整理ppt目的在ICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋加強對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認識通過及時處理使病情逆轉,防止出現(xiàn)不可逆的臟器衰竭2整理ppt

引言重癥監(jiān)護醫(yī)學的定義什么是危重癥病人?ICU的職能和任務ICU醫(yī)生和其他專科醫(yī)生的比較為什么要準確,迅速地識別危重癥病人?3整理ppt重癥監(jiān)護醫(yī)學的定義對因創(chuàng)傷和疾病導致危及生命或處于危險狀態(tài),并有一種或多個臟器衰竭的病人進行多種學科和多種功能醫(yī)學監(jiān)護的醫(yī)學領域(NIH),而非臨終關心.4整理ppt什么是危重癥病人?指生理功能處于不穩(wěn)定的病人,體內(nèi)重要臟器的微小改變,即可導致體內(nèi)器官系統(tǒng)的不可逆功能損害或死亡危重癥病人需要進行某種特殊的治療,如透析,機械通氣5整理ppt兒科危重癥呼吸衰竭心力衰竭呼吸心跳驟停休克嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制6整理ppt兒童呼吸驟停與心跳呼吸驟停結局的比較7整理pptICU的功能(1)嚴重心,肺和腎功能衰竭,創(chuàng)傷,外科術后和其他各種嚴重有生命威脅的患者集中收住于醫(yī)院的ICU中,便于嚴密觀察病情變化和監(jiān)護應用先進的醫(yī)學診斷技術和生命支持療法及一流的護理,例如:復蘇除顫,體內(nèi)心臟起搏,氣管插管,機械通氣,透析和抗凝治療等8整理pptICU的功能(2)要有經(jīng)過特殊訓練,對嚴重疾病緊急處理有特定技術的醫(yī)護人員ICU要具有生命支持的環(huán)境,包括床邊監(jiān)護,生命支持設備9整理pptICU醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生比較ICU直接面對可能涉及多個器官,系統(tǒng)受累的危重癥醫(yī)生對各個領域的知識均要有一定的了解要求:整體→局部intensivist其他?？茊我坏南到y(tǒng),特殊的治療,特定的年齡組醫(yī)生主要掌握各自專業(yè)知識,精細化要求:局部→整體Cardiologist,neurologist,neonatologist10整理ppt代謝病消化創(chuàng)傷和燒傷神經(jīng)E.N.T其他外科專業(yè)外科急癥呼吸血液腫瘤內(nèi)分泌腎臟心臟危重癥危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關系11整理ppt病人的初步判斷首先的印象:looksgoodorbad?評價重要生命體征評價和方案12整理ppt首先的印象：好還是壞(1)1顏色：包括軀干、四肢、黏膜、甲床、手心、腳心應該是粉紅的。心肺抑制可產(chǎn)生皮膚發(fā)花、蒼白、發(fā)灰。2全身灌注：如果周圍環(huán)境溫暖，四肢應該是暖的且外周脈搏搏動有力，毛細血管再充盈時間<2秒。肢端涼、外周脈搏搏動弱、毛細血管再充盈時間延長可能提示心肺衰竭。13整理ppt首先的印象：好還是壞(2)3活動度和反響性：判斷兒童的反響性依照不同年齡特點。不尋常的激惹或嗜睡是心肺抑制或神經(jīng)系統(tǒng)衰竭的特征之一。對疼痛刺激的反響性降低是異常的。評價反響性要根據(jù)不同年齡的心理發(fā)育特點來判斷。14整理ppt首先的印象：好還是壞(3)活動度和反響性嬰兒眼睛能追物，和父母在一起時舒適安靜。稍大些的嬰兒要抗拒與父母分開或拒絕陌生人查體。幼兒要抗拒與父母分開；拒絕被放置于仰臥位；能說些詞和短語。學齡前兒童應能夠說出身體的疼痛部位；和父母在一起時舒適安靜；能說出短句；能知道自己的和家庭成員的名字。學齡兒童應有較好的時間觀念；能說出身體各部位的名稱和功能；較健談；當給他們提供較舒適的治療后應表示接受。青春期兒童對隱私部位敏感、緊張。15整理ppt首先的印象：好還是壞(4)4舒服的體位：呼吸抑制的病人常喜歡半坐位，嬰兒會對抗仰臥位。5喂養(yǎng)：不能有力地吸允或吞咽，不能耐受胃飼提示心肺抑制或神經(jīng)系統(tǒng)衰竭。16整理ppt評價重要生命體征重要的生命體征也隨兒童的不同臨床情況而不同。重要生命體征不一定和病人的疾病和損傷程度成正比。正常的生命體征下可能蘊藏著即將來臨的呼吸、心跳停止。微小的生命體征變化可能有很大的意義。包括血壓,脈搏,心率,心律,呼吸頻率,節(jié)律,瞳孔大小及光反射17整理ppt評價和方案病人病情嚴重時要每日討論三個最有可能引起惡化的因素并討論出現(xiàn)惡化后應對的方案。該方案應在病人病情惡化時提供有效、高效的幫助。18整理ppt多種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡心肺復蘇神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)恢復異?；謴驼?9整理ppt心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停危重癥的識別20整理ppt以下情況提示可能存在心肺功能衰竭面色差(蒼白,發(fā)紺)精神弱,煩躁,嗜睡等意識障礙呼吸急促,呼吸節(jié)律不整,動用輔助呼吸肌,呼吸音減低或呼吸停止脈搏細數(shù),動脈搏動減弱或消失心率快,心音低鈍,心律不齊病人有特殊的固定體位,如半坐位,側臥位皮膚發(fā)花,肢端涼,CRT>3秒少尿危重癥的識別21整理ppt快速心肺功能評價的三個階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理的情況危重癥的識別22整理ppt呼吸衰竭的異常表現(xiàn)氣道通氣

呼吸氧運輸循環(huán)灌注

危重癥的識別23整理ppt

呼吸衰竭危重癥的識別24整理ppt呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療〔如體位和氧療〕改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭危重癥的識別25整理ppt潛在呼吸衰竭

potentialrespiratoryfailure這一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重癥患兒〔呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等〕的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血氣值根本正常。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進行治療操作，如穿刺、影像學檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳驟停。26整理ppt潛在呼吸衰竭27整理ppt

快速心肺功能評價

體格檢查-氣道氣道清潔氣道可維持氣道不能維持且無氣管插管危重癥的識別28整理ppt危重癥的識別

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學氣體進入情況皮膚顏色和溫度29整理ppt危重癥的識別

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸評價呼吸頻率、費力程度和呼吸力學潮氣量〔VT〕每分通氣量〔MV〕MV=VT×RR30整理ppt

快速心肺功能評價

體格檢查-意識意識水平的分級A-Awake清醒V-Responsivetovoice對聲音刺激有反響P-Responsivetopain對疼痛刺激有反響U-Unresponsive對刺激無反響危重癥的識別31整理ppt快速心肺功能評價生理狀態(tài)的分級功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代償失代償心肺功能衰竭危重癥的識別32整理ppt快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定進一步檢查給予適宜的特異治療重復評估危重癥的處理33整理ppt快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況潛在呼衰與看護人員共處保持舒適體位給予可耐受的氧禁食監(jiān)測氧飽和度可考慮心電監(jiān)測很可能的呼吸衰竭與看護人員分開開放氣道予100%的氧輔助通氣禁食氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測建立血管通路危重癥的處理34整理ppt病人舒適的體位35整理ppt舒適的體位36整理ppt不適體位37整理ppt不適體位38整理ppt快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況心肺功能衰竭保證氧合、通氣和監(jiān)測再次評估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路危重癥的處理39整理ppt維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注危重癥的識別40整理ppt給予人工呼吸支持危重癥的處理NCPAP機械通氣41整理ppt休克42整理ppt什么是休克多種原因引起的體循環(huán)和微循環(huán)功能障礙，導致生命器官血流灌注缺乏，使組織細胞缺氧和能量代謝紊亂，進而導致多臟器功能障礙的臨床綜合征。43整理ppt休克病因分類低血容量(包括嚴重脫水,失血,第三間隙滯留)血流異常分布感染性過敏性神經(jīng)源性心源性〔包括心律失?！澄Ｖ匕Y的識別44整理ppt休克分期-代償期〔compensatedstage〕血壓正常，脈壓小臟器灌注缺乏〔神志改變，少尿,皮膚發(fā)花,發(fā)涼〕，呼吸、心率加快(代償)，CRT延長-失代償期〔decompensatedstage〕血壓下降-難治性休克期〔refractorystage〕細胞代謝受損-不可逆期〔irreversiblestage〕細胞死亡危重癥的識別45整理ppt心血管參數(shù)之間的聯(lián)系

前負荷搏出量心肌收縮力后負荷心輸出量心率血壓全身血管阻力

危重癥的識別46整理ppt低血容量休克時血流動力學反響HeartrateBloodpressureCardiac

outputCompensatedShockDecompensatedShock危重癥的識別47整理ppt出血的血流動力學反響圖危重癥的識別48整理ppt休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運輸

循環(huán)

灌注

危重癥的識別49整理ppt代償性休克臨床表現(xiàn)臟器低灌注急性神志變化少尿〔1ml/kg.h〕心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細血管充盈時間延長細胞缺血缺氧呼吸增快血氣：pH呼堿代酸低氧血癥高乳酸血癥危重癥的識別50整理ppt休克時的主要體征早期體征〔代償期〕心率增快全身灌注不良晚期體征〔失代償期〕中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓危重癥的識別51整理ppt中央和遠端血管搏動的觸摸危重癥的識別52整理ppt心率年齡清醒時平均值睡眠時出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90>10歲60-1007550-90危重癥的識別53整理ppt兒童的正常血壓年齡收縮壓mmHg舒張壓mmHg早產(chǎn)兒39-5916-36新生兒（96小時）60-9020-60嬰兒（6個月）87-10553-66幼兒（2歲）95-10553-66學齡期（7歲）97-11257-71青少年（15歲）112-12866-80>1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)〔第50百分位〕公式：90mmHg+(2*年齡歲)危重癥的識別54整理ppt臟器低灌注的診斷急性神志改變皮膚：蒼白，濕冷，發(fā)花，CRT>2’’少尿：尿量<1ml/kg.h高乳酸血癥〔>2mmol/L〕低氧血癥危重癥的識別55整理ppt皮膚灌注肢端溫度毛細血管再充盈時間CRT

皮膚顏色紅潤蒼白青紫，發(fā)灰發(fā)花危重癥的識別56整理ppt毛細血管再充盈時間溫暖環(huán)境中毛細血管再充盈時間應小于2秒危重癥的識別57整理ppt腦低灌注任何年齡組的兒童對疼痛的反響性降低均為異常意識水平Levelofconsciousness清醒—Awake對聲音反響—Responsivetovoice對疼痛有反響—Responsivetopain 對疼痛無反響—Unresponsive肌張力，瞳孔大小危重癥的識別58整理ppt腎臟低灌注尿量反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注危重癥的識別59整理ppt腎臟低灌注尿量正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置導尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量(每半小時或一小時尿量)膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況危重癥的識別60整理ppt目標通過全身灌注的評價

和血氣分析，能在休克

進入失代償期之前把

它診斷出來。

危重癥的識別61整理ppt失代償性休克當代償機制不能維持足夠的心輸出量,出現(xiàn)血壓下降發(fā)生失代償性休克持續(xù)惡化可能導致不可逆性休克危重癥的識別62整理ppt血壓的價值:判斷休克的嚴重程度,而非有無休克代償失代償收縮壓較正常低線下降10mmHg，應立即全面檢查有無休克的其他體征危重癥的識別63整理ppt不同年齡組的正常收縮壓下限年齡收縮壓的第5百分位數(shù)（mmHg）0~1月60>1月~1歲70>1歲70+2×年齡（歲）危重癥的識別64整理ppt休克的臨床診斷存在原發(fā)病，高危疾病，對誘因和臨床狀態(tài)的認識。臟器低灌注的表現(xiàn)：難以解釋的過度通氣，和心動過速。四肢發(fā)涼發(fā)花，脈細弱，RCT>3’’，面色蒼白，肛指溫差大，代酸，血壓下降，呼吸淺促，昏迷，驚厥。危重癥的識別65整理ppt對休克病人的最初處理給予吸氧監(jiān)測心率，血壓，氧合功能評價血氣建立血管通路監(jiān)測尿量危重癥的處理66整理ppt休克的治療原那么去除休克的病因及時的液體復蘇，糾酸，恢復內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥物的應用強心和保護心功能呼吸支持免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質激素DIC治療腦保護保護肝腎功能危重癥的處理67整理ppt針對休克病因治療抗感染抗心律失常嚴重失血處理外科情況處理(NEC,腸扭轉,腸壞死,腸穿孔,內(nèi)臟出血)引流〔積液，積氣等〕解除過敏因素危重癥的處理68整理ppt例11歲男孩,燙傷(70%Ⅰ,Ⅱ度)清創(chuàng)包扎后12小時,出現(xiàn)煩躁,少尿,心動過速,呼吸尚平穩(wěn),肺音粗,無羅音,四肢末梢發(fā)涼,血壓54/30mmHg診斷?休克(失代償性)休克類型?低血容量?治療:擴容效果:三小時后擴容總量為45ml/kg,血壓74/40mmHg,無尿,呼吸急促,肺內(nèi)廣泛細濕羅音胸片提示肺水腫,收入病房69整理ppt例1治療:給予NCPAP呼吸支持,強心,利尿,翻開敷料,發(fā)現(xiàn)為銀鹽過敏,給予腎上腺素.2小時后血壓,心率,呼吸正常,肺內(nèi)羅音消失,2日后出院診斷:過敏性休克70整理ppt結論不僅要認識休克,而且要準確判斷休克的病因,解除病因71整理ppt除心原性休克，所有種類的休克在最初治療時都需要擴容擴容前要求：認識休克快速，準確判斷休克的主要病因72整理ppt例28個月女嬰,主因腹瀉5天,(5-6次/日,水分不多),發(fā)熱3天(39-40C),精神差,氣促8小時,無尿6小時入院既往體健查體:神清,精神差,面色灰,口唇紺,皮膚彈性可,眼窩稍凹陷,鼻煽,三凹(+),雙肺廣泛細濕羅音,心音低鈍,心率206次/分,肝肋下5厘米四肢涼至膝肘,CRT>5秒血象:WBC17.69X10/LCRP56mg/dl;血氣:失代償性代酸73整理ppt例2診斷:seversepsis,嬰兒腹瀉病,休克進一步檢查:ECG:竇速;UCG:左室收縮功能減低,EF36%;胸片休克類型:感染性休克為主,存在心源性,低血容量因素74整理ppt肺水腫75整理ppt例２治療:抗感染擴容，糾酸(液速10ml/kg/h／批)強心(多巴胺,多巴酚丁胺,氨力農(nóng))ＮＣＰＡＰ呼吸支持利尿結果:7小時后,擴容總量75ml/kg，休克好轉，胸片改善，BP100/73mmHg,手足尖仍涼，繼續(xù)擴容〔５ml/kg/h〕，利尿，強心，２３小時后休克完全糾正，擴容總量１２０ml/kg76整理ppt治療后７小時77整理ppt--在低血容量休克時恢復有效的循環(huán)血量--在出血性休克時恢復攜氧能力--糾正代謝失衡危重癥的處理充分的液體復蘇目的：78整理ppt休克時血管通路的建立對于失代償性休克，限定操作時間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以內(nèi)，必須建立血管通路嘗試骨髓腔內(nèi)輸液如果有熟練操作人員,嘗試中心靜脈置管或靜脈切開危重癥的處理79整理ppt建立靜脈通路開放2條靜脈通道中心靜脈置管，骨髓輸液〔IO〕〔<4歲,無下肢骨折或下腔靜脈系統(tǒng)損傷〕

---〔1〕液體復蘇---〔2〕血管活性藥物危重癥的處理80整理ppt液體復蘇階段首批快速輸液：補充血容量，糾酸，降低血液粘稠度20ml/kg,1h,2:1液orNS，0.5-1h,輕癥者血壓多可上升。繼續(xù)輸液：40-100ml/kg,6-8h,?-2/3張，每批10-20ml/kg,間斷給膠體液：壓積球,血漿，白蛋白，右旋糖酐，羥乙基淀粉,晶:膠=4~5:1再評估--好轉指標：RCT<2’’,SBP到達正常低值，脈搏有力，尿量>1ml/kg/h，肢端暖,休克根本糾正。充分的液體復蘇危重癥的處理81整理ppt如何判斷有效循環(huán)血量是否充足?神志血壓心率末梢循環(huán)心影大小(在無心臟受累的根底上)尿量(除外高滲性利尿,原發(fā)或繼發(fā)性腎功能損害,尿管堵塞等因素)CVP(正常8-12,失血性休克補液時要到達14-16,>18考慮是否有心功能障礙)異常的呼吸(頻率,節(jié)律改變)是否有持續(xù)或進行性加重的酸中毒危重癥的處理82整理ppt補液常見的誤區(qū)補液過多,過快,造成肺水腫,左心衰予含糖液擴容,造成高滲性利尿,使循環(huán)血量更加缺乏擴容不充分：首批擴容后病情好轉,未繼續(xù)給予正規(guī)足量的液體復蘇,再次出現(xiàn)循環(huán)衰竭,休克加重擴容液體成分不恰當,張力偏低對于低血容量休克,過早使用升壓藥或劑量偏大危重癥的處理83整理ppt小兒循環(huán)狀態(tài)的評估四種狀態(tài)：功能穩(wěn)定狀態(tài)功能不全——需擴容(<20ml/kg)功能衰竭早期

-需擴容(>20ml/kg),-或血管活性藥(多巴胺<10ug/kgmin,腎上腺素<0.05ug/kgmin)功能衰竭——Sepsis+休克

--血管活性藥物(多巴胺>10ug/kgmin,腎上腺素>0.05ug/kgmin)--或血乳酸2－10mmol/L--或>三個臟器功能受損需至少8小時以上，經(jīng)治療干預監(jiān)測后得出結論危重癥的處理84整理ppt血管活性藥物勿用血管升壓藥治療低血容量性休克血管活性藥的配制〔“×6〞原那么〕常用藥物及劑量：多巴胺Dopamine、多巴酚丁胺Dobutamine、去甲腎上腺素Norepinephrine、腎上腺素Adreneline、氨力農(nóng)amninon、阿拉明aramine、山莨菪堿654-2危重癥的處理85整理ppt腎上腺素能受體沖動劑的臨床作用多巴胺受體激動劑擴張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦血管床可以增加尿量β-1受體激動劑增加心率、心臟收縮力、增加房室傳導速度可以增加心率和心輸出量β-2受體激動劑引起外周血管擴張和支氣管擴張可以改善皮膚灌注,降低血壓,減少喘鳴α-受體激動劑收縮動脈和靜脈可以升血壓,降低皮膚灌注減少尿量危重癥的處理86整理ppt不同血管活性藥的比較藥名適應征腎上腺素有臨床癥狀的心動過緩性休克

(包括過敏性休克)、低血壓、心跳呼吸驟停去甲腎上腺素充分液體復蘇后仍存在低血壓,能改善內(nèi)臟灌注多巴酚丁胺血壓已正常的心源性休克多巴胺小劑量大劑量增加腎臟和內(nèi)臟血流低血壓危重癥的處理87整理ppt“乘6原那么〞藥名計算方法多巴胺多巴酚丁胺2-20ug/kg.min6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當于1ug/kg/min危重癥的處理88整理ppt“乘6原那么〞藥名計算方法腎上腺素/去甲腎上腺素0.1-2ug/kg.min0.6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當于0.1ug/kg/min危重癥的處理89整理ppt糾正酸中毒主要是乳酸等有機酸產(chǎn)生,查乳酸,AG,擴容同時即給予糾酸隨擴容后循環(huán)改善