《青光眼治療》課件

青光眼藥物治療新概念1完整版ppt一、藥物治療的原則

1、在眼底視神經(jīng)、視盤形態(tài)發(fā)生病理損害之前開始治療最少的藥物種類，最低的藥物濃度最少的點藥次數(shù)，最輕的副作用2、確定最佳藥物全身及眼部全面檢查；生活方式及費用3、用藥前先確定將眼壓降到什么水平最好4、講解有關的青光眼知識5、告知治療原則2完整版ppt一、藥物治療的原則

6、告知正確的滴眼藥方法7、首選局部用藥；先用一種藥物；低濃度用藥8、治療無效，更換藥物9、2種或者種以上聯(lián)合用藥10、及時停止全身用藥11、注意眼壓“漂移”現(xiàn)象12、調整藥物或聯(lián)合用藥。不能控制，病情進展時，考慮手術治療3完整版ppt二、病人的依從性病人的行為（用藥）與臨床處方相一致的情況稱為病人的依從性（一）依從性的重要性造成10%患者視野丟失；青光眼致盲的一個主要原因4完整版ppt二、病人的依從性

（二）不依從的類型：1、未能使用藥物2、過量使用藥物3、因錯誤的原因使用藥物4、使用非處方藥物5、不適當?shù)剡x擇使用藥物的時間和順序5完整版ppt青光眼藥物治療的指征原發(fā)性開角型表光眼閉角型青光眼(發(fā)作期,暫不適手術者)繼發(fā)性青光眼的高眼壓期局部或全身手術禁忌的病例手術后眼壓控制不良的病例手術后眼壓已控制,但視野視乳頭繼續(xù)惡化需提高眼血流血流和視乳頭灌注壓低的病例(如低壓性青光眼)6完整版ppt青光眼治療目的阻止視野丟失保持視功能途徑降低眼壓增加C值保護視神經(jīng)7完整版ppt一、眼壓與視野丟失的關系EMGT：眼壓下降1mmHg，視野丟失進展下降10%延緩青光眼進展延緩高眼壓癥發(fā)展為青光眼降低眼壓是青光眼主要治療8完整版pptAGIS：降低眼壓的重要性青光眼術后，隨訪8年平均眼壓：<14mmHgVF-D最小14~17.5mmHgVF-D3倍早期POAG55例隨訪4~11年眼壓<17mmHg無進展

>21mmHg均有進展17~21mmHg?進展9完整版pptCNTGNTG230例隨訪8年眼壓下降≥30%

VF穩(wěn)定88%未治療組VF穩(wěn)定65%

10完整版pptOHTS高眼壓癥1636例5年目標眼壓≤24mmHg下降20%

眼壓下降發(fā)展為POAG治療組22.5%4.4%未治療組4.0%9.5%

11完整版pptAGIS-T保持持續(xù)低眼壓的重要性青光眼術后隨訪6年每次眼壓均<18mmHg幾乎無進展

>18mmHg更多視野丟失

12完整版ppt保持眼壓穩(wěn)定的重要性64例隨訪8年眼壓波動視野進展>11.8mmHg88%<7.7mmHg57%-過性高眼壓可致明顯損害13完整版ppt三、增加C值，避免一過性高眼壓眼壓波動大獨立危險因素壓力依賴性房水外流減少短暫性眼壓升高增加C值藥物穩(wěn)定并降低眼壓恢復眼壓自我調節(jié)能力14完整版ppt四、目標眼壓眼壓降至恰當水平減少視野丟失危險無通用的安全眼壓水平應個體化設置目標眼壓水平視神經(jīng)損害越重，目標眼壓應越低15完整版ppt目標眼壓的制定出現(xiàn)視神經(jīng)損害時的眼壓水平視神經(jīng)損害程度及進展速度危險因素年齡、預期壽命16完整版ppt美國眼科學會建議標準輕度損害下降20%~30%進展期損害下降≥40%NTG下降>

30%POAG<30mmHg14~18mmHg進展期青光眼<15mmHgOHT>30mmHg20mmHg或下降20%17完整版ppt蔣幼芹建議標準C/D=0.518-20mmHgC/D=0.6-0.818-12mmHgC/D=0.9-1.0≦12mmHg18完整版ppt青光眼藥物作用原理減少房水的生成增加房水的流出易度(小梁網(wǎng)或葡萄膜鞏膜的房水外流)眼內(nèi)滲透液減少19完整版ppt抗青光眼藥物分類高滲劑β受體阻斷劑縮瞳劑α受體激動劑碳酸酐酶抑制劑前列腺素衍生劑20完整版ppt高滲劑20%甘露醇(7-9ml/kg)50%甘油鹽水(2-3ml/kg)21完整版ppt高滲劑適應證1．急性閉角型青光眼2．慢性閉角型青光眼急性發(fā)作3．各種繼發(fā)性青光眼4．睫狀環(huán)阻滯性青光眼5．青光眼術后淺前房機制：玻璃體水分減少,容積減少,虹膜晶狀體隔后移,減除睫狀阻滯22完整版ppt高滲劑不良反應電解質紊亂用藥前:尿常規(guī),血常規(guī),心電圖

注意事項：1.心腎功能異常，前列腺肥大等病人慎用2.糖尿病患者禁用23完整版pptβ受體阻斷劑0.5%Timolol,BetaganBetoptic’s慎用于毒性甲狀腺病和糖尿病患者特別慎用或禁用于嬰兒青光眼患者（尤其一歲以內(nèi)的嬰幼兒）24完整版ppt注意事項患有嚴重心臟病，房室傳導阻滯，竇性心動過緩，低血壓，哮喘或阻塞性肺疾患者禁用25完整版ppt貝特舒：選擇性受體阻斷劑適應證：輕中度哮喘和支氣管阻塞疾病的各種類型青光眼和高眼壓癥者.26完整版ppt膽堿能擬似藥（縮瞳劑）直接興奮睫狀肌的縱行肌，牽拉鞏膜嵴，開大小梁網(wǎng)間隙，增加房水外流（用于開角型青光眼）直接興奮虹膜括約肌，引起縮瞳，減少虹膜在房角的堆積，開放房角，恢復房水的正常循環(huán)（用于閉角型青光眼）增加Schlemm管內(nèi)皮細胞的通透性27完整版ppt臨床應用1、急性閉角型青光眼急性發(fā)作（1）高滲劑ivdrip；DiamoxPo;β-受體阻斷劑點眼（2）仰臥位1-2小時（3）1％或2%pilocarpine一小時療法每5分鐘1次，共4次；每10分鐘1次共4次.Ganias等：即刻頻滴Pilocarpine不優(yōu)于2小時后1次Pilocarpine。28完整版ppt臨床應用2、急性閉角型青光眼臨床前期預防性用藥2~3次/日（1）解剖上的易感性（2）疼痛和情緒波動增加對側眼的神經(jīng)反應，瞳孔散大預防發(fā)作的最好方法是：激光虹膜切開術或周邊虹膜切除術3、急性閉角型青光眼間歇期的患者4、開角型青光眼：增加房水引流睡前涂油膏5、激光虹膜切開術前用藥29完整版ppt注意事項：1、不適用于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼2、用縮瞳劑無效，甚至起相反的作用：惡性青光眼；晶狀體脫位、膨脹性白內(nèi)障或外傷性晶狀體脫位；球形晶狀體3、少用或不用于年輕人或核性白內(nèi)障的老年人4、禁用于哮喘和有哮喘史的患者5、兒童慎用30完整版pptα受體激動劑0.２%Ｂrimonidine(阿法根)：高度選擇性α２腎上腺素能受體激動劑通過抑制房水生成及增加葡萄膜鞏膜途徑外引流雙重作用達到降眼壓目的．31完整版ppt碳酸酐酶抑制劑通過抑制碳酸酐酶的活性使碳酸氫根離子（H03-）產(chǎn)生減少,進而影響房水生成量.以乙酰唑胺為代表,雖能強而快的降低眼壓,但可引起一些嚴重的副作用.成人用量為65-250mg,兒童每公斤體重用5-10mg，6-12小時口服一次。Azopt（派立明）32完整版pptDiamox用藥的注意事項：1、監(jiān)控用藥：血尿及生化檢查，防止

代謝性酸中毒的一系列并發(fā)癥2、磺胺過敏者禁用3、腎功能不全的患者慎用4、適時補充鉀鹽5、肝功能不良患者需慎用6、定期檢查尿常規(guī)注意：磺胺結晶，腎絞痛33完整版ppt前列腺素衍生劑獨特的降眼壓機制是松弛睫狀肌，增寬肌間隙，加快葡萄膜鞏膜的外流.不影響心率血壓,無肺,心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用,是理想安全的藥物;本藥物特別用于低壓性青光眼.縮瞳劑會收縮睫狀肌,縮小睫狀肌間隙,減少葡萄膜鞏膜外流,聯(lián)合用藥有拮抗作用.34完整版ppt五、常用抗青光眼藥物的評估90年代以來新藥-前列腺素類藥物-α２腎上腺素類藥物-局部碳酸酐酶抑制劑為具體病人選用-最有效副作用又最少藥物35完整版ppt1、降眼壓作用（1）β-阻斷劑-非選擇性下降4~6mmHg（20%~35%）-選擇性下降3~4mmHg（15%~25%）-夜間作用差-漂移現(xiàn)象（20%~25%）-全身用β-阻斷劑者，噻嗎心安作用下降-深色虹膜作用差36完整版ppt1、降眼壓作用（2）前列腺素類藥物-Latanoprost（拉坦前列素）-Travoprost（曲伏前列腺）-Bimatoprost(lumigan)作用較Timolol強-眼壓下降6~8mmHg（25%~35%）

37完整版ppt1、降眼壓作用（2）前列腺素類藥物Bimatoprost較Latanoprost作用強3種作用相同，Latanoprost充血少Unoprostone(烏諾前列酮)，作用較前3種差，眼壓下降3~4mmHg深紅虹膜作用強38完整版ppt1、降眼壓作用（3）選擇性α２腎上腺素能激動劑0.2%BrimcnidineBid與0.5%timololBid作用相同0.15%Brimcnidinepurite副作用減少,作用相同.39完整版ppt1、降眼壓作用（4）局部碳酸酐酶抑制劑Dorzolamide（杜塞酰胺,Trusopt）TidBrinzolamide（派立明,Azopt）Bid眼壓下降19%~23%降壓作用比β-阻斷劑略差40完整版ppt1、降眼壓作用（5）膽堿能藥物Pilocarpine最常用眼壓下降20%~30%水溶液4idPilocarpinegelQd緩釋劑，長效藥物臨床已不應用41完整版ppt2、安全性與耐受性（1）β-阻斷劑

全身：嚴重心肺副作用12%患者求選用10%停藥抑郁疲勞健忘局部：角膜知覺，淚膜耐受性好，滴藥后無不適42完整版ppt2、安全性與耐受性（2）前列腺素類藥物-無全身副作用-結膜充血-虹膜顏色加深，睫毛多，長-Bimatoprost較多見

43完整版ppt2、安全性與耐受性（3）Bimatoprost

-輕度頭痛，疲勞，口干-充血，眼干，過敏

（4）局部CAIS-無全身用藥副作用-口苦，眼燒灼感

44完整版ppt2、安全性與耐受性（5）膽堿能藥物-縮瞳，調節(jié)痙攣-依從性差

45完整版ppt4、降眼壓機制46完整版ppt五、治療選擇有效性-以住標準：眼壓下降20%-目前：一線藥可下降30%-一些新藥更有效，安全-β-阻斷劑不作為一線藥作為輔助藥

47完整版ppt五、治療選擇單一藥物治療-最簡單的方法-不聯(lián)合用多種藥-前列腺素類藥作為一線藥

48完整版ppt五、治療選擇附加藥物-4類藥物均有附加作用-作用機制不同者附加作用強-局部CAIS是一種好附加藥49完整版ppt藥物應用的趨勢用一種藥而不用多種藥前列腺素類藥作為一線藥用增加房水排出的藥物β－阻斷劑的應用將減少50完整版ppt青光眼的視神經(jīng)保護治療機制：阻斷細胞凋亡途徑給予外源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子（一）中醫(yī)中藥：活血化瘀方法口服或肌注丹參，口服益脈康

作用：對眼壓已控制的中、晚期青光眼的視野有保護或擴大作用51完整版ppt（二）鈣離子通道阻滯劑：阻斷缺血誘發(fā)的細胞凋亡(三)神經(jīng)營養(yǎng)因子熱休克蛋白一氧化氮合酶抑制劑（四）抗氧化劑：VitCVitE視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞缺血后，再灌注損傷產(chǎn)生大量的氧自由基，加速了細胞缺血性死亡.青光眼的視神經(jīng)保護治療52完整版ppt濾過手術目的：建立新的房水外排途徑，使眼壓降至正常水平分類：全厚度濾過；控制性（限制性）濾過小梁切除術；非穿透性小梁手術（深層鞏膜切除術）.手術治療53完整版ppt手術治療手術適應證：

原發(fā)性開角型青光眼晚期進展期，用藥不能控制病情進展者.原發(fā)性閉角型青光眼：已損害房角影響房水外流局部用藥病情不能控制者.先天性青光眼.部分正常眼壓性青光眼、某些繼發(fā)性青光眼、外傷性青光眼、青光眼綜合征病人.54完整版ppt手術治療術前準備：?A超測晶體厚度、眼軸、前房深度。?周邊虹膜粘連及范圍?晶體混濁情況：青白聯(lián)合手術?視網(wǎng)膜動脈硬化?視力、視野?急性發(fā)作的閉角型青光眼，應待急性期眼部炎癥消退后再行手術?術前局部用藥進行調整（停用縮瞳劑，減少術后炎癥反應；眼局部應用皮質激素?交待病情：病情程度、手術目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥55完整版ppt手術治療術前準備：?A超測晶體厚度、眼軸、前房深度。?周邊虹膜粘連及范圍?晶體混濁情況：青白聯(lián)合手術?視網(wǎng)膜動脈硬化?視力、視野?急性發(fā)作的閉角型青光眼，應待急性期眼部炎癥消退后再行手術?術前局部用藥進行調整（停用縮瞳劑，減少術后炎癥反應；眼局部應用皮質激素?交待病情：病情程度、手術目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥?復合式小梁切除+前房成形術56完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：麻醉：（1）表面麻醉+球結膜下浸潤麻醉（2）面神經(jīng)阻滯麻醉手術位置的選擇：（1）首次手術，上方略偏鼻側；（2）再次手術：結膜充血不明顯、結膜瘢痕少易分離、術后不影響濾過泡形成處.57完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：固定眼球的牽引縫線角膜緣牽引縫線優(yōu)點：1、暴露手術野較好；2、避免上直肌出血；3、減輕患者痛苦.58完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：

結膜瓣的選擇：（1）以角膜緣為基底的結膜瓣；（2）以穹隆為基底的結膜瓣.59完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：作板層鞏膜瓣：1/3—1/2厚度，同一層面做前房穿刺:(1)放液降眼壓；(2)術畢通過此切口向前房注入平衡鹽溶液或空氣恢復前房，并檢查濾過口通暢情況，濾過泡是否能形成和結膜傷口閉合是否嚴密.60完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：?作小梁切除：太靠后增加并發(fā)癥的危險?虹膜周邊切除：寬基底，寬度超過小梁切除區(qū)61完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：?縫合鞏膜瓣62完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術手術步驟：

調節(jié)縫線術后再拆線，緊密縫合鞏膜瓣，術后根據(jù)需要作激光切除縫線.63完整版ppt復合式小梁切除+前房成形術抗代謝藥物的應用：

絲裂霉素C（MMC）：通過干擾成纖維細胞的DNA和RNA蛋白合成或細胞分裂來抑制成纖維細胞的增生.

方法：術中應用1次，濃度為0.2-0.4mg/ml用小棉片或海綿片浸透藥液后置于結膜瓣下.或鞏膜瓣下2-4分鐘，去掉藥棉片后，立即充分沖洗.注意：抗代謝藥物不要接觸結膜切口緣以免術后傷口愈合不良造成傷口漏.64完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術安全、簡單、一次性控制眼壓，并提高視力.是青光眼治療中一項革故鼎新的變化.65完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術一、聯(lián)合手術的基本原理

（一）從恢復正常解剖因素考慮1、加深了前房深度，并改善了窄房角

的解剖結構.2、虹膜遠離小梁組織，恢復全部或部

分小梁功能.3、減少了瞳孔阻滯.66完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術一、聯(lián)合手術的基本原理

（二）從減少術后并發(fā)癥考慮：

1、減少單一青光眼術后淺/無前

房的發(fā)病率；

2、減少了惡性青光眼的發(fā)生率；

3、減少了單一青光眼術后引起的

白內(nèi)障加重而視力下降；

4、減少了單一青光眼手術后醫(yī)源

性白內(nèi)障膨脹而引起前房變

淺，及眼壓進一步失控.67完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術一、聯(lián)合手術的基本原理

（三）從提高手術效果考慮聯(lián)合手術，可以一次解除多種G發(fā)病因素：前房加深；房角增度；晶狀體摘除，解除晶狀體一睫狀環(huán)阻滯.

（四）從減少手術入路難度考慮68完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術一、聯(lián)合手術的基本原理(五)從患者接受治療的角度考慮1、聯(lián)合手術可以減少患者對多次手術的恐懼心理、緊張情緒；2、減少多次承受手術的精神痛苦；3、減少多次手術的經(jīng)濟費用.69完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術二、聯(lián)合手術的選擇（一）選擇單一手術1、單一青光眼手術（1）藥物不能控制的青光眼.（2）已確診青光眼同時伴有早期白內(nèi)障時，視力在0.3以上者.（3）眼壓不易控制且眼部情況復雜的頑固性青光眼：防止術中發(fā)生脈絡膜上腔驅逐性出血而造成失明.70完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術二、聯(lián)合手術的選擇2、單一白內(nèi)障手術（1）因白內(nèi)障引起的視力障礙（視力0.3以下），早期青光眼者；急性閉角型青光眼的臨床前期、先兆期、緩解期；慢閉早期：房角無粘連或有≤1/3的粘連；若僅用少量藥物可將眼適控制較好；視野正常者.（2）青光眼濾過術后71完整版ppt青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術二、聯(lián)合手術的選擇(二)選擇青白聯(lián)合術

1、術者可以獨立完成；2、同時有白內(nèi)障且影響視力者；3、對于早期青光眼或僅面部點一種藥物即可將眼質控制到正常的閉角型青光眼，可選擇虹膜周邊切除術聯(lián)合白內(nèi)障摘除術；4、