2023年醫(yī)療死亡協(xié)議書

2023年醫(yī)療死亡協(xié)議書醫(yī)療死亡協(xié)議書1

__年____月____日交通事故死亡案

賠償協(xié)議

甲方：受害人A，男，1956年__月__日生，漢族，小學(xué)文化，住湖北省__縣__鎮(zhèn)__村__組28號(hào)。系死者之父。

受害人B，女，1952年__月__日生，漢族，小學(xué)文化，住址同上。系受害人A之妻，死者之母。

乙方：次責(zé)方，男，____年__月__日生，族，高校文化，住湖北省__縣__鎮(zhèn)__路9號(hào)附9號(hào)。貴E__號(hào)輕型廂式貨車駕駛?cè)恕?/p>

第一部分：交通事故的基本領(lǐng)實(shí)

第一條、20____年__月__日，駕駛員A駕駛EG__號(hào)一般二輪摩托車(核載2人，實(shí)載3人)從__方憧憬__方向行駛，21時(shí)許，行至__線__Km﹢__m處時(shí)與前方同向行駛的因緣由臨時(shí)停放于其行駛車道內(nèi)的由乙方駕駛的E__號(hào)輕型廂式貨車右側(cè)車身相碰掛，造成兩車不同程度損壞，EG__號(hào)車駕駛?cè)笋{駛員A及該車乘車人受害人C受傷、死者受傷送醫(yī)院搶救無效于次日死亡。

其次條、20____年__月__日，____縣公安局交通警察大隊(duì)以第20____—號(hào)交通事故認(rèn)定書認(rèn)定：1.駕駛員A負(fù)本次交通事故的主要責(zé)任;2.乙方負(fù)本次交通事故的次要責(zé)任;死者、受害人C無責(zé)任。

其次部分：確定賠償責(zé)任和賠償項(xiàng)目的法律依據(jù)

第三條、依據(jù)《道路交通平安法》第76條、《湖北省道路交通平安條例》第50條、《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第3條、第21條、第23條、第28條、第29條、第31條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的說明》第17條、第19—30條、第35條、中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于調(diào)整交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額的公告》、《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第6條、第8條、第18條的規(guī)定確定賠償責(zé)任和賠償項(xiàng)目。

第三部分：賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償數(shù)額的計(jì)算方法

第四條、依據(jù)湖北省交警總隊(duì)《關(guān)于印發(fā)20____年道路交通事故損害賠償數(shù)據(jù)的通知》和安龍縣人民法院(20____)安民初字第號(hào)《民事判決書》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。

第五條、依據(jù)《交強(qiáng)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)程(20____版)》確定交強(qiáng)險(xiǎn)賠償數(shù)額的計(jì)算方法。超過交強(qiáng)險(xiǎn)限額的部分，按次要責(zé)任擔(dān)當(dāng)30%計(jì)算。

第六條、本案中屬于死亡傷殘賠償和醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)捻?xiàng)目分別有：

(一)死亡傷殘賠償項(xiàng)目：

1.甲方(死者一方)的：(1)喪葬費(fèi)20xx.17元/月__6個(gè)月=12301.02元;(2)死亡賠償金2796.93元/年__20____年=55938.60元;(3)被扶養(yǎng)人受害人生活費(fèi)2165.70元__20____年=43314.00元;(4)護(hù)理費(fèi)48.30元/天__2天=96.60元;(5)誤工費(fèi)48.30元/天__2天=96.60元;(6)交通費(fèi)1630元。小合計(jì)113376.82元。

2.__縣人民法院(20____)安民初字第號(hào)《民事判決書》確定的另一受傷人員向貴林的：(1)交通費(fèi)150元;(2)護(hù)理費(fèi)3091.20元;(3)誤工費(fèi)2125.20元。小合計(jì)5366.40元。

以上兩方受傷、死亡人員的'賠償數(shù)額合計(jì)118743.22元，其中甲方(死者一方)應(yīng)得的交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘賠款為110000.00__=105028.74元，超過部分(113376.82-105028.74=8348.08)賠償8348.08元__30%=2504.42元，合計(jì)賠償甲方107533.16元。

(二)醫(yī)療費(fèi)用賠償項(xiàng)目：

1.甲方(死者一方)的：(1)醫(yī)療費(fèi)255.00元;(2)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)15元/天__2天=30元。小合計(jì)285.00元。

2.__縣人民法院(20____)安民初字第號(hào)《民事判決書》確定的另一受傷人C的：(1)醫(yī)療費(fèi)34933.14元;(2)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)660.00元。小合計(jì)35593.14元。

以上兩方受傷、死亡人員的賠償數(shù)額合計(jì)35878.14元，其中甲方(死者一方)應(yīng)得的交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠款為10000.00__=79.44元，超過部分(285-79.44=205.56)賠償205.56__30%=61.67元，合計(jì)賠償甲方141.11元。

以上(一)、(二)兩項(xiàng)由乙方賠償甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。

第四部分：法律責(zé)任

第六條、乙方從投保的保險(xiǎn)公司取得賠償款后履行本協(xié)議。

第五部分：生效條件

第七條、本協(xié)議自雙方簽字(甲方的代理人簽字具有等同于甲方簽字的效力)至乙方從投保的保險(xiǎn)公司取得賠償款之日起生效，且取得的賠償款數(shù)額不低于本協(xié)議約定的數(shù)額107674.27元+__縣人民法院(20____)安民初字第195號(hào)《民事判決書》確定由乙方賠償__12287.86元之和119962.13元時(shí)生效。

第八條、本協(xié)議雙方各執(zhí)壹份，生效后，具有同等效力。

甲方：乙方：

時(shí)間：20____年月日

醫(yī)療死亡協(xié)議書2

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)峻違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機(jī)器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清晰的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠懇守信的精神，同等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：

1、賠償金額

(1)甲、乙雙方一樣確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)______元、探望費(fèi)______元、人情費(fèi)______元、工資______元。

(2)乙方為甲方在平安保險(xiǎn)辦理了意外損害險(xiǎn)，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級(jí)別未鑒定上等級(jí)，共花費(fèi)鑒定費(fèi)______元，拍片費(fèi)______元，并由乙方支付。

(3)在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)(共計(jì)：______元)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元整(大寫：______整)

2、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

3、甲、乙雙方一樣同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

4、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

5、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

6、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的'辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：

(1)要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利;

(2)依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。

7、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主見任何權(quán)利，乙方也不再擔(dān)當(dāng)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

8、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動(dòng)合同，重新確定勞動(dòng)關(guān)系。

9、違約責(zé)任，因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

10、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

11、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

醫(yī)療死亡協(xié)議書3

甲方：

法定代表人：

居處：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號(hào)碼：

乙方：

法定代表人：

居處：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號(hào)碼：

第一章總則

第一條依據(jù)《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法》第章第條規(guī)定，為了保證參與合作醫(yī)療的農(nóng)夫享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，根據(jù)誠懇守信的原則，經(jīng)同等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

其次條甲方聘請(qǐng)乙方為市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對(duì)象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)仔細(xì)遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)剛好向乙方供應(yīng)參合人員名單及相關(guān)資料，剛好向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的改變狀況。

第五條乙方所運(yùn)用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

其次章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有特地的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)夫供應(yīng)良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行身份和證件識(shí)別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療，需核（報(bào)）銷家庭賬戶余額的，必需在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)住院病種書目范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條乙方應(yīng)熱忱接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對(duì)象就醫(yī)和詢問；對(duì)急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而將尚未治愈的.強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)剛好幫助乙方為參與合作醫(yī)療的農(nóng)夫供應(yīng)政策詢問及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的沖突。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。

第十二條不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院日確診率，如日內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)剛好向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條乙方應(yīng)幫助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者供應(yīng)超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己擔(dān)當(dāng)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類

1．院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)厥庾o(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目

1．各種美容、塑身項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

4．各種醫(yī)療詢問、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。

2．眼鏡、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3．電子放射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療等項(xiàng)目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法》第章第條規(guī)定報(bào)銷比例以外的。

4．省物價(jià)部門規(guī)定不行單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費(fèi)。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3．近視眼矯形術(shù)。

4．氣功療法、音樂療法、保健性的養(yǎng)分療法、磁療等協(xié)助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目和各種性傳播疾??；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、打印費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、加班費(fèi)、誤餐費(fèi)；

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)；處方與病情不符的藥品費(fèi)，甲方不予支付。

其次十條未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；違反物價(jià)政策，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用，甲方不予支付。

第四章藥品管理

其次十一條甲方應(yīng)隨時(shí)供應(yīng)用藥書目變動(dòng)狀況，并向乙方做好宣揚(yáng)及詢問工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥書目》用藥，住院病人的藥品總費(fèi)用中合作醫(yī)療基本用藥費(fèi)必需占%以上（二級(jí)醫(yī)院%以上）。

其次十二條乙方供應(yīng)的藥品應(yīng)占《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥書目》內(nèi)的%以上，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

其次十三條乙方違反物價(jià)政策，擅自抬高藥品價(jià)格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

其次十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費(fèi)用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對(duì)精確后報(bào)甲方。甲方依據(jù)乙方所報(bào)資料在日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減狀況交付乙方核對(duì)，精確無誤后雙方簽字認(rèn)可。原則上每個(gè)月甲方與乙方結(jié)算一次費(fèi)用。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必需在月底報(bào)送甲方。

其次十五條醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

一、結(jié)算方法

（一）門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法

門診醫(yī)療費(fèi)由甲方按乙方實(shí)際補(bǔ)償給參合農(nóng)夫的門診費(fèi)用每月核拔一次。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費(fèi)用按乙方對(duì)參合住院病人實(shí)際補(bǔ)償額每月結(jié)算一次。

假如合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用總額按比例分?jǐn)?/p>

二、結(jié)算依據(jù)

（一）《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項(xiàng)目。

（二）《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥書目》。

（三）定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費(fèi)用具體清單、處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章懲處

其次十六條甲方查出乙方有下列狀況之一的，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（二）治療和運(yùn)用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的；

（三）利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的。

其次十七條乙方有下列狀況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重賜予肯定數(shù)額的罰款。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定具體記錄病情治療經(jīng)過、藥品運(yùn)用狀況或治療和運(yùn)用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不剛好轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或有意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的。

其次十八條乙方發(fā)生本章其次十六條、其次十七條中所列條款累計(jì)達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章爭(zhēng)議處理

其次十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提請(qǐng)行政訴訟。

第八章附則

第三十條本合同有效期自年月日至年月日止。

第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法》等有調(diào)整的甲乙雙方根據(jù)新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生改變時(shí)應(yīng)剛好通知甲方。

第三十二條合同期滿前個(gè)月，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者，不再續(xù)簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）:

法定代表人：

法定代表人:

簽于:年月日

簽于:年月日

醫(yī)療死亡協(xié)議書4

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_______________(患者方)

甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的`狀況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本狀況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號(hào)：______住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________。

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：_____。

三、醫(yī)療事故緣由：_____。

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

2、誤工費(fèi)：_____元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

6、殘疾用具費(fèi)：_____元;

7、喪葬費(fèi)：_____元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;

9、交通費(fèi)：_____元;

10、住宿費(fèi)：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參與喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元(不超過_____人)；

合計(jì)：_____元。

五、賠償款給付時(shí)間：_____。

六、違約責(zé)任_____。

七、其他

八、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：

醫(yī)療死亡協(xié)議書5

甲方：

乙方：

為保障工傷職工得到剛好的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，依據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本著同等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一樣，簽訂本協(xié)議：

一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策。

二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

三、甲方應(yīng)剛好向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的改變狀況，并在媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。設(shè)置“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策宣揚(yáng)欄”和“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療投訴箱”，接受社會(huì)監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員看法惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實(shí)，如狀況屬實(shí)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定肅穆處理。

四、乙方必需有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙1

方有責(zé)任為甲方供應(yīng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

五、乙方應(yīng)對(duì)工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進(jìn)行識(shí)別，具體記載工傷職工的'工傷時(shí)間、地點(diǎn)、受傷緣由、受傷部位等?；颊咴\治期間的全部病歷資料與其真實(shí)身份相一樣，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實(shí)性。

六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機(jī)文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費(fèi)用支出狀況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號(hào)等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)其工傷證件，做到人、證、冊(cè)（工傷職工就醫(yī)手冊(cè)）相符。工傷職工門診治療的掛號(hào)收據(jù)、各項(xiàng)檢查結(jié)論單據(jù)及各種費(fèi)用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。

七、乙方醫(yī)師協(xié)作用人單位為受傷職工剛好辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時(shí)間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)料醫(yī)療期間（包括住院治療及出院養(yǎng)息 ），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動(dòng)保障行政部門對(duì)受傷職工工作出不予認(rèn)定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、若用人單位初步認(rèn)定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)工傷保險(xiǎn)的藥品書目、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下

簡(jiǎn)稱三大書目）及費(fèi)用結(jié)算規(guī)定實(shí)施治療，不得運(yùn)用超出三大書目的項(xiàng)目。

對(duì)工傷保險(xiǎn)藥品書目中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情，照實(shí)在職工病歷中具體記載或單獨(dú)供應(yīng)病情說明；未供應(yīng)限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責(zé)任。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

九、乙方醫(yī)師確因傷情須要，為工傷職工實(shí)施超出三大書目范圍的項(xiàng)目，應(yīng)提前書面告知職工及其單位，實(shí)行單項(xiàng)費(fèi)用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特別醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費(fèi)用，由用人單位報(bào)甲方批準(zhǔn)后方可運(yùn)用。

危重?fù)尵瓤上扔枋┲?，但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后馬上通知職工及其單位并補(bǔ)辦填寫事宜，補(bǔ)辦填表最長(zhǎng)不得超過5個(gè)工作日。

未按上述規(guī)定提前或補(bǔ)辦特別審批發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，由相關(guān)責(zé)任人擔(dān)當(dāng)。

十、乙方對(duì)工傷職工實(shí)行費(fèi)用明細(xì)制度，門診就醫(yī)實(shí)行雙聯(lián)處方，住院治療必需供應(yīng)費(fèi)用明細(xì)清單，做到項(xiàng)目、費(fèi)用同實(shí)際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方運(yùn)用率不得低于95%。

十一、乙方應(yīng)嚴(yán)格駕馭住出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床。對(duì)于已符合出院指征而未剛好支配工傷職工出院的，其掛床期間的費(fèi)用由乙方擔(dān)當(dāng)；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費(fèi)病人處理，并剛好將有關(guān)狀況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

十二、甲方不定期對(duì)乙方門診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對(duì)乙方門診處方及住院費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，查實(shí)乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費(fèi)、弄虛作假或醫(yī)護(hù)人員串通工傷職工騙取工傷保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任的解除服務(wù)協(xié)議；并對(duì)干脆負(fù)責(zé)的主管人員和其他干脆責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴(yán)峻構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方可根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)