淺談禁食補(bǔ)液與電解質(zhì)紊亂臨床處理

淺談禁食補(bǔ)液與電解質(zhì)紊亂臨床處理20231禁食補(bǔ)液2鈉離子紊亂3鉀離子紊亂4鈣離子紊亂目錄禁食補(bǔ)液01禁食補(bǔ)液補(bǔ)液目的123補(bǔ)水營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)禁食補(bǔ)液一、補(bǔ)水正常成人每日水的攝入量和排出量

攝入量排出量(ml)飲水1000~1500尿1000~1500

食物中含水700糞含水150

內(nèi)生水300皮膚不顯汗500

呼吸道蒸發(fā)350水的總攝入量2000~2500ml水的總排出量2000~2500ml禁食補(bǔ)液二、營(yíng)養(yǎng)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW：體重，H：身高，A：年齡禁食補(bǔ)液1、所需能量：一般病人=20~30kcal/kg/d危重病人=30~40kcal/kg/d2、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal3、熱量比值：糖：50-65%5%、10%、50%

脂肪：25-30%10-20%

氨基酸：15-20%

7-11%禁食補(bǔ)液60KG女性患者，體溫37℃，胰腺炎第3天，臥床，靜脈補(bǔ)液，能量？按20kcal/kg/d算一天所需熱量：20×60=1200KCAL

1、需要糖：糖的熱量占50-65%：1200×55%=660KCAL；660/4=165g.

2、需脂肪：脂肪所占熱量占25-30%：1200×30%=360KCAL；360/9=40g.

3、需氨基酸：氨基酸占熱量15-20%：1200×15%=120KCAL，120/4=45g脂肪乳注射液：20%250ml50g氨基酸注射液：200ml20.65g禁食補(bǔ)液常規(guī)極化液：10%GS500ml普通胰島素10u10%氯化鉀10ml鎂極化液：10%GS500ml普通胰島素10u10%氯化鉀10ml10%硫酸鎂10-20ml強(qiáng)化極化液：5-10%GS500ml普通胰島素10u10%氯化鉀10ml門(mén)冬氨酸鉀鎂10-20ml高濃度極化液：10%GS500ml50%GS60ml普通胰島素10u10%氯化鉀15ml簡(jiǎn)化極化液：10%GS500ml10%氯化鉀10ml禁食補(bǔ)液三：電解質(zhì)鈉：4-6g鉀：3-4g結(jié)合前面所說(shuō)的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀30-40mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。血鈉離子異常02低鈉血癥血鈉正常值：135-145mmol/L

危急值：<120mmol/L原因：嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎小管損害、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用利尿劑治療等。臨床表現(xiàn)：其癥狀取決于血鈉下降的程度及速度，表現(xiàn)為乏力、表情淡漠、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、視物模糊、反應(yīng)遲鈍、肌肉痙攣、脈細(xì)而速及昏迷等，有時(shí)可有水腫表現(xiàn)，體重增加、皮膚潮紅、溫暖而濕潤(rùn)，甚至出現(xiàn)肺水腫。低鈉血癥

有七種類(lèi)型：急性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉(zhuǎn)移性低鈉血癥無(wú)癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥低鈉血癥根據(jù)血鈉水平輕度（mild）：130~135mmol/L中度（moderate）：125~129mmol/L重度（profound）：<125mmol/L根據(jù)病程急性：<48h慢性：≥48h根據(jù)癥狀中度癥狀（moderately)

惡心意識(shí)模糊頭痛嚴(yán)重癥狀（severely）

嘔吐心臟呼吸窘迫嗜睡癲癇樣發(fā)作昏迷血鈉正常值：135-145mmol/L男性可選用下列公式

應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×體重(kg)×0.6

應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.035

女性可選用下列公式應(yīng)補(bǔ)鈉總量(mmol)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.5應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.03低鈉血癥常同時(shí)伴有低鉀，需優(yōu)先補(bǔ)鉀一般可先總量的1/2～1/3，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整下一步治療方案。低鈉血癥以高士英為例：Na:134.14mmol/L04.08Na:128.74mmol/L04.15應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-128.74）]×63(kg)×0.03=25g總量的1/2-1/3：8g-12g然后動(dòng)態(tài)觀察10%NaCl20-40ml+NS或5%GNS500mlIVGTT

濃度一般不需超過(guò)2%（理論上可達(dá)3%）同時(shí)口服10%NaCl30-40ml/日低鈉血癥0.9%氯化鈉100ml10%氯化鈉20ml血鈉正常值：135-145mmol/L危急值：>160mmol/L原因：含鈉物質(zhì)補(bǔ)充過(guò)多嚴(yán)重組織、器官損傷，出汗和呼吸道水分排出較多應(yīng)激狀態(tài)：醛固酮分泌增多，鈉、水潴留高血糖：產(chǎn)生滲透性利尿顱腦損傷、腦血管意外、垂體腫瘤：下丘腦和垂體激素分泌異常高鈉血癥血鈉正常值：135-145mmol/L危急值：>160mmol/L治療原發(fā)病限制鈉鹽的攝入，補(bǔ)充水分，使用排鈉型利尿劑如呋塞米。重者（血鈉高于200mmol/l）可用透析療法高鈉血癥血鉀離子異常03低鉀血癥參考值：3.5~5.5mmol/L原因：長(zhǎng)期低鉀飲食、禁食、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長(zhǎng)期使用利尿劑等。臨床表現(xiàn)：血清鉀低于3mmol/l時(shí)可出現(xiàn)癥狀，神經(jīng)肌肉興奮性降低、肌肉軟弱無(wú)力、重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張、膝反射、腹壁反射減弱或消失）、心律失常（血壓降低、甚至心力衰竭、心電圖T波低平、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)、T波倒置以及ST段下降等）、腎損害（多尿、堿中毒等）

低鉀血癥分度輕度：3.0-3.5mmol/L中度：2.5-3.0mmol/L重度：2.0-2.5mmol/L

可補(bǔ)充鉀100mmol，相當(dāng)于氯化鉀8克可補(bǔ)充鉀300mmol，相當(dāng)于氯化鉀24克可補(bǔ)充鉀500mmol，相當(dāng)于氯化鉀40克，但是每日補(bǔ)鉀不超過(guò)200mmol（氯化鉀15g）低鉀血癥處理去除致病因素，恢復(fù)正常飲食補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀量（mmol/L）=（4.2-實(shí)測(cè)值）×體重（Kg）×0.6+繼續(xù)丟失量+生理需要量1g=13.4mmol/L第一天補(bǔ)充2/3，次日補(bǔ)充1/3；常用5%G500ml+10%KCl15ml;控制速度，先快后慢，均勻輸入血鉀濃度正常后，仍需補(bǔ)充氯化鉀溶液數(shù)日口服保鉀利尿劑方法：以口服為主，輕、中、重分別補(bǔ)鉀3、6、9g

高鉀血癥參考值：3.5~5.5mmol/L增高：腎上腺皮質(zhì)功能減退、急性腎衰少尿期、休克、組織擠壓傷、口服或靜脈輸注鉀過(guò)多、輸入大量庫(kù)存血等。臨床表現(xiàn)：心電圖異常及心律失常（心率減慢而不規(guī)則，甚至心臟停搏，心電圖高聳的T波，P波消失或QRS波群增寬，心室顫動(dòng)及心臟停搏）、神經(jīng)肌肉癥狀（精神萎靡、嗜睡、手足感覺(jué)異常，腱反射減弱或消失、嚴(yán)重者遲緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹）

高鉀血癥處理：1、去除病因2、禁食、停止鉀的攝入3、減輕高鉀對(duì)心肌的毒性作用用鈣鹽和鈉鹽碳酸氫鈉或乳酸鈉4、促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

NaHCO3溶液、25-50%GS和胰島素靜脈輸入。5、增加K+排出體外腸、腎（利尿）口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（含鈉）或灌腸，促使胃腸鈉—鉀交換。聚磺苯乙烯交換樹(shù)脂10-20g2-3次/日>6.8mmol/L透析。血鈣離子異常04低鈣血癥參考值：2.25~2.75mmol/L原因：甲狀旁腺功能低下、腎衰、佝僂病、急性胰腺炎等。臨床表現(xiàn)：低鈣血癥時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，引起手足抽搐，痙攣，心肌收縮力下降和心力衰竭。處理：補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D3、骨化三醇（1.25-(OH)2D3）

以口服為主，鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。嚴(yán)重時(shí)：10％葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推注(注射時(shí)間為10分鐘左右)低鈣血癥搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者:生理鹽水或葡萄糖液500-1000ml+10％葡萄糖酸鈣100ml(含元素鈣930mg)速度以每小時(shí)不超過(guò)元素鈣4mg／kg體重為宜，定期監(jiān)測(cè)血清鈣水平，使之維持在2.0-2.2mmol／L即可，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂高鈣血癥參考值：2.25~2.75mmol/L原因：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、異位分泌等臨床表現(xiàn)：嗜睡、抑郁、肌無(wú)力食欲不振、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、心肌收縮力加強(qiáng)、心率減慢、心律失常、尿路結(jié)石高鈣危象：血鈣大于3.75mmol/L，出現(xiàn)頑固惡心、嘔吐、便秘、腹痛、煩渴、多尿、脫水、無(wú)力、高熱、易激、嗜睡、譫妄、昏迷，可發(fā)生心律紊亂，可致死。高鈣血癥處理：1、補(bǔ)液利尿通過(guò)輸入多量鈉鹽，增加尿鈉排泄的同時(shí)增加鈣的排出開(kāi)始每3～4小時(shí)靜滴1升，24h應(yīng)補(bǔ)給4～6升2、依降鈣素1mlim每周1-2次