中國急性缺血性腦卒中診治指南2014(完整word版本)

#/201.溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。⑴靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。1）rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、34.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSm試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后34.5h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3試驗(yàn)（包括3035例患者）提示發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，包括7012例患者，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或迅速改善、近3個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如APTY、INR、血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）、凝血酶時(shí)間（丁?。┗蚯‘?dāng)?shù)闹苯觴a因子活性測(cè)定正常，或超過2d未服用這些藥物（假定腎功能正常）。用多模式MRI或CT幫助選擇超5h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2階段。第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬?150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見。.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2,3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）如沒有條件使用七「人，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬?150萬IU,溶于生理鹽水100?200mL持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑶不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑷溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20xx年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2）橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南推薦意見：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑶由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（m級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑷機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑸對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑹緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用.抗血小板：大型試驗(yàn)（CAST和區(qū)?。┭芯苛俗渲泻?8h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見中國二級(jí)預(yù)防指南。推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150?300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50?325mg/d）,詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指14。⑵溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑶對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（m級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban）,與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全。推薦意見：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑵關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑶特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑷對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（m級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（m級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。.降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纖酶（defibrase）：20xx年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)舊引（n=2244例）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。20xx年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。（2）巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑶安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。⑷其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。.擴(kuò)容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（m級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。.擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。.其他改善腦血循環(huán)藥物：⑴丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。近20多年來國際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果，仍任重而道遠(yuǎn)。國內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析（4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者）提示：卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)M21胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示2組間差異。Cerebrolysin（舊稱腦活素）是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無定論。近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)拍釗比較腦梗死后停用他汀3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見：（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑵缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑶上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥1.中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥（MLC601/NeuroAiD）的國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（CHIMES）1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評(píng)分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR1.09，95%C10.86.32）。亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。.針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)M引共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共1208例患者），薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P0.05）,神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（n級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（m級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因推薦意見：（1）臥床，床頭可抬高至205。。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑵可使用甘露醇靜脈滴注（i級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（n級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑶對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)（m級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。⑷對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%?30%,其中有癥狀的約為1.5%?5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d?數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%一33%,晚期發(fā)生率為3%?67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑵孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（V級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑶卒中后2—3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑷卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（四）吞咽困難約50%的卒中患者人院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。推薦意見：（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食（1I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食（m級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%?25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見：（1）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。⑵疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%?60%中重度卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。推薦意見：（1）建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（^級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。⑶尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。⑷有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）