結(jié)直腸癌病理基礎(chǔ)與進(jìn)展-課件

結(jié)直腸癌病理基礎(chǔ)與進(jìn)展1ppt課件一、關(guān)于病理診斷的最新進(jìn)展上皮內(nèi)瘤變：是用來描述上皮從非典型增生到原位癌這一連續(xù)的過程。分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí);其中Ⅰ、Ⅱ?yàn)榈图?jí)別；Ⅲ級(jí)為高級(jí)別2ppt課件精品資料l

你怎么稱呼老師？l

如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？l

你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？l

教師的教鞭l

“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”l

“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”4上皮內(nèi)瘤變確切地表達(dá)了病變尚處于浸潤期前的上皮內(nèi)腫瘤，而不是癌。引入這一概念目的有利于統(tǒng)一, 避免臨床過度治療,因?yàn)轲つす逃袑觾?nèi)不存在淋巴管，發(fā)生于黏膜層內(nèi)的腫瘤不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。5ppt課件唯有當(dāng)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)浸潤特征,進(jìn)入黏膜下層后才稱為浸潤性癌。以往所熟知的“局灶癌變”、“黏膜內(nèi)癌”和“原位癌”也多包括在上皮內(nèi)瘤變中。長期以來臨床上所用于描述細(xì)胞發(fā)生變化的“不典

型增生(atypical

hyperplasia) ”和“異型增生(dysplasia) ”現(xiàn)在也一概納入“上皮內(nèi)瘤變”這一范圍。6ppt課件從新的觀點(diǎn)來看,不論是高度不典型增生或異型增生,原位癌,局灶癌,黏膜內(nèi)癌以及可疑癌變等名稱與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是同義詞,不能稱為“癌”。7ppt課件8ppt課件9ppt課件10ppt課件11ppt課件12ppt課件13ppt課件這樣規(guī)定的主要目的是避免見癌就行根治手術(shù),導(dǎo)致治療過度，給病人造成不必要的損傷,同時(shí)也減

輕病人的精神負(fù)擔(dān),以免聞癌色變。從這一角度看,出發(fā)點(diǎn)可謂用心良苦,無可非議,其

目的是要提醒臨床醫(yī)師在處理時(shí)必須謹(jǐn)慎從事,不要盲目地采取過激的措施。14ppt課件可是在新規(guī)定下我們發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)極為重要的問題,即對(duì)病變估計(jì)不足的事實(shí)。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)前病理診斷為腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變,術(shù)

后證實(shí)為腺癌,與術(shù)前診斷不一致,主要原因有:①雖然術(shù)前腸鏡取材已強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)取材,但不可避免的是取材過少或過淺,影響病理診斷的正確性,導(dǎo)致與實(shí)際病變性質(zhì)存在較大的差異。15ppt課件②腺瘤癌變本身是一個(gè)量變到質(zhì)變的過程,常呈小區(qū)局灶性,而且常不在腫瘤的邊緣或淺表區(qū),而在中心區(qū),所以病理活檢有時(shí)不能取到癌腫組織。③結(jié)直腸癌在病理上的特點(diǎn)之一就是腫瘤不均質(zhì),因而癌腫標(biāo)本中出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變、腺瘤都是不足為奇的。所以我們要高度警惕結(jié)直腸的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變可能含有更深層次的含意,但又不能與癌劃等號(hào)。16ppt課件當(dāng)病理報(bào)告顯示腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變時(shí),不論低級(jí)別或高級(jí)別,帶給病人的首先是安慰,慶幸不是癌接下來可能是麻痹和疏忽,認(rèn)為不是癌就沒有問題,甚至不急于治療如果醫(yī)師也有這種想法,可能誤診,延誤治療將會(huì)造成無法彌補(bǔ)的后果這就是在新的命名中留給我們外科醫(yī)師和內(nèi)鏡

醫(yī)師去解決的一個(gè)重要問題17ppt課件Evensen等認(rèn)為符合以下3項(xiàng)高危因素之一的腺瘤為“高危腺瘤”①腺瘤直徑>2cm②絨毛狀腺瘤③腺瘤伴中、重度異型增生因此臨床上極為重要的是既要尊重病理診斷,但又不能盲目地按病理診斷來處理。臨床醫(yī)師對(duì)腺瘤活檢在診斷中的局限性必須有清醒的認(rèn)識(shí)。18ppt課件不論是外科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師,應(yīng)從第一手臨床資料中進(jìn)行判斷和提供初步印象。應(yīng)注意腫瘤的大小、形態(tài),占腸腔范圍,組織是否脆而

易碎,活動(dòng)度,特別基底是否有浸潤感、硬度等特征。對(duì)臨床可疑惡性的病變,必須同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)B超,腹部B超、CT或

MRI等檢查。19ppt課件對(duì)于臨床和腸鏡特點(diǎn)高度疑癌；患者癥狀重, 特別是有消瘦表現(xiàn)；◆CEA和CA19-9明顯增高；臨床出現(xiàn)不全梗阻或表現(xiàn)為腹塊者；病變直徑≥2cm;廣基或潰瘍型,基底有浸潤感,活動(dòng)度降低,組織脆

而易出血,絨毛狀病變等特征時(shí),20ppt課件只要病變未累及提肛肌,切除手術(shù)不涉及犧牲肛門時(shí),經(jīng)反復(fù)活檢未能證實(shí)為癌,但臨床又高度懷疑時(shí),可以在全麻下行腫瘤全部切除送冰凍切片或選做整個(gè)腸段的切除,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)為癌腫,應(yīng)按癌腫行根治性切除術(shù)。21ppt課件總之,過度治療與估計(jì)錯(cuò)誤喪失良機(jī)都是我們反對(duì)的,但后者危害性更大。因此臨床遇到上皮內(nèi)瘤變的病例必須高

度警惕,慎重對(duì)待!22ppt課件二、結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展23ppt課件能否早期獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確切信息，直接關(guān)系到患者的腫瘤分期，并指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。近年來開展的前哨淋巴結(jié)(sentinel

lymph

node，SLN)活檢技術(shù)能快速、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，為準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)提供了一種嶄新的手

段，可以提高臨床分期的準(zhǔn)確性以指導(dǎo)手術(shù)及后續(xù)治療，有望提高5年生存率。SLN是原發(fā)腫瘤淋巴流注的第一站淋24ppt課件巴結(jié)，可以是一個(gè)或一組淋巴結(jié)。1977年，Cabanas在陰莖癌病人首先提出“前哨淋巴結(jié)”的概念。1992年，Morton等首次應(yīng)用異硫藍(lán)(isosulfan

blue)真皮內(nèi)注射技術(shù)，定位和檢測(cè)惡性黑素瘤病人的SLN，并

得到廣泛證實(shí)。1995年，Giuliano等用染色劑定位SLN評(píng)價(jià)乳腺癌淋巴結(jié)狀態(tài)，通過SLN檢測(cè)來明確病人是否應(yīng)該進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清除術(shù)，從而減少手術(shù)死亡率。1998年，Krag等應(yīng)用放射性標(biāo)記物介導(dǎo)免疫導(dǎo)航手術(shù)，定位乳腺癌SLN已應(yīng)用到臨床，取得令人滿意的療效。25ppt課件26ppt課件27ppt課件1999年，Hiratsuka等

通過胃癌根治術(shù)中進(jìn)行SLN活檢，證明在Tl、T2期胃癌中，SLN敏感率(SLN代表全部淋巴結(jié)狀態(tài))、特異性、診斷準(zhǔn)確率、假陰性率分

別為100％、100％、100％；O％；88％、100％、97％和13％。2000年Saha等和2001年Bilehik等開展的結(jié)直腸癌SLN定位和檢測(cè)取得了重大進(jìn)展，指出此項(xiàng)技術(shù)對(duì)結(jié)直腸

癌分期、發(fā)現(xiàn)異常轉(zhuǎn)移、識(shí)別微轉(zhuǎn)移及結(jié)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)制研究等方面具有重要臨床價(jià)值。28ppt課件29ppt課件從理論上講，如果SLN沒有腫瘤轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)也應(yīng)該是陰性的；同樣，如果SLN陽性，那么，第二站、第三站、甚至更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的

風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)SLN細(xì)致的病理學(xué)檢查，可以預(yù)測(cè)整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)群的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。30ppt課件結(jié)直腸癌SLN定位方法31ppt課件目前，主要有兩種SLN定位技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌：體內(nèi)定位技術(shù)、體外定位技術(shù)。體內(nèi)定位技術(shù)采用的示蹤劑大多是生物染料，如亞甲藍(lán)、異硫藍(lán)、專利藍(lán)、納米炭混懸液等染料。技術(shù)操作過程基本相似：手術(shù)探查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤定位，常規(guī)腸道游離，基本游離結(jié)束后，在準(zhǔn)備結(jié)扎回流靜脈之前，分相互垂直4點(diǎn)注射一定量的生物染料于腫瘤周圍的腸管漿膜下層，仔細(xì)觀察系膜，在第1min-5min內(nèi)，第1-4個(gè)染色的淋巴結(jié)被認(rèn)為是SLN，縫線標(biāo)記。然后行標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌根治術(shù)。對(duì)于腹膜返折以下的低位直腸癌，生物染料可經(jīng)直腸鏡注入癌腫周圍黏膜下層，隨后結(jié)扎靜脈。最后，切除SLN單獨(dú)送病理檢查。32ppt課件示蹤劑也可以采用放射性物質(zhì)也可以將放射膠粒與生物染料混合后注射操作方法與注射生物染料相似，然后仔細(xì)觀察和用

γ射線探頭檢測(cè)SLN，濃聚放射性物質(zhì)的淋巴結(jié)即為SLN，切除送檢。除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)外，SLN定位技術(shù)也可以應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌切除，術(shù)中通過結(jié)腸鏡將一定量的生物染料注入瘤周黏膜下層或腹腔鏡下注入漿膜下層，30s-60s后腹腔鏡下標(biāo)記SLN，然后進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡下切除術(shù)。33ppt課件體外定位技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：減少手術(shù)時(shí)間，避免腫瘤播散；減少染料引起的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)等。這一方法的前提是必須整塊完整切除腫瘤及其系膜，在標(biāo)本離體30min內(nèi)進(jìn)行SLN定位。操作過程：在腫瘤周圍漿膜下注射一定量的生物染料，或者沿腸管對(duì)系膜緣打開標(biāo)本，在腫瘤周圍四個(gè)象限

黏膜下層各注射一定量的生物染料。輕輕按摩注射處，等待5min-10min，隨時(shí)注意觀察腸系膜，第1-4個(gè)染色的淋巴結(jié)被認(rèn)為是SLN，完整切除單獨(dú)送病理檢查。34ppt課件SLN的病理檢查方法常規(guī)病理檢查方法為HE染色，光鏡下詳細(xì)觀

察；術(shù)中SLN

定位活檢后，冰凍快速病理檢查可為手術(shù)提供依據(jù)；術(shù)中或術(shù)后連續(xù)切片可更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移；對(duì)HE染色陰性者聯(lián)用免疫組化可明顯提高檢出率。35ppt課件美國Tomas

Jefferson大學(xué)Waldman等的新研究揭開了其中的奧秘：pN0并不代表淋巴結(jié)沒有腫瘤

細(xì)胞浸潤。事實(shí)上，87．5％的pN0結(jié)直腸癌患者存在“淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移”，而鳥苷酸環(huán)化酶2C(GUCY2C)表達(dá)正是判定隱匿性轉(zhuǎn)移存在與否的一個(gè)有效指標(biāo)。36ppt課件連續(xù)切片聯(lián)用免疫組化可在9％-54％組織學(xué)常規(guī)病理檢查為陰性的SLN中檢出微轉(zhuǎn)移。實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(FQ-PCR)方法，簡(jiǎn)便、特異和可靠；比常規(guī)病理檢查更加敏感，

可有效補(bǔ)充常規(guī)病理檢查的不足，在預(yù)測(cè)腫瘤微

轉(zhuǎn)移方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。37ppt課件結(jié)直腸癌SLN活檢的臨床意義了解區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，使術(shù)后分期更加準(zhǔn)確，有利于判斷預(yù)后及制定綜合治療方案；發(fā)現(xiàn)腫瘤異常淋巴流注，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；指導(dǎo)微創(chuàng)外科在腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用38ppt課件存在問題及前景展望目前，SLN定位活檢在結(jié)直腸癌治療中尚處于研究階段，存在很多不足。SLN活檢技術(shù)還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如示蹤劑種類、注

射部位、注射時(shí)間、操作順序、SLN的確定標(biāo)準(zhǔn)以及

SLN的病理檢查方法等。這些差異可能是導(dǎo)致研究結(jié)論不完全一致的原因。39ppt課件淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，但不是唯一途徑，所以沒有區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移并不代表沒有全身轉(zhuǎn)移，這一問題普遍存在于各種腫瘤。由于解剖變異、淋巴管堵塞、腫瘤生物學(xué)特性、跳躍性轉(zhuǎn)移及方法缺陷等原因，導(dǎo)致目前假陰性較高，雖然在乳腺癌及黑色素瘤中控制較理想，但在結(jié)直腸癌患者中有待進(jìn)一步降低。40ppt課件三、關(guān)于分子靶向治療的病理基礎(chǔ)41ppt課件主要分子靶點(diǎn)包括表皮生長因子受體(EGFR)、血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMF)、

選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)等，其中EGFR和VEGF研究得較為成熟。K-ras蛋白是EGFR信號(hào)通路下游區(qū)小分子G蛋白，是該信號(hào)通路的基本組成部分之一。2007年及2008年多項(xiàng)Ⅲ期臨床研究的

顧性分析顯

示，西妥昔單抗或帕尼單抗無論單藥或聯(lián)合化療僅對(duì)K-ras野生型的結(jié)直腸癌患者有效。K-ras成為第一個(gè)結(jié)直腸癌靶向治療的重要分子標(biāo)志物。42ppt課件西方結(jié)直腸患者人群K-ras基因突變型約占40%國內(nèi)患者人群中的突變率與之類似，約占35-40%常見的突變位點(diǎn)是密碼子12、13和61目前針對(duì)K-ras基因突變的檢測(cè)主要集中于密碼子

12和13的檢測(cè)。43ppt課件目前國內(nèi)外檢測(cè)K-ras基因的方法很多:如PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法、PCR-SSCP、PCR-RFLP、焦磷酸測(cè)序方法、變性高效液相色譜法（DHPLC）等每種方法都有各自優(yōu)缺點(diǎn)44ppt課件K-ras基因的突變檢測(cè)只能在腫瘤組織中進(jìn)行，需要患者提供石蠟包埋組織塊或已切好的蠟屑或幾張白片或新鮮的手術(shù)、活檢標(biāo)本，外周血不能反應(yīng)真實(shí)情況。結(jié)直腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶K-ras基因狀態(tài)基本相同，所以可以選擇原發(fā)灶也可以選擇轉(zhuǎn)移灶的標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定。45ppt課件結(jié)直腸癌K-ras基因突變檢測(cè)的原理46ppt課件EGFGrb2RafMEKERK基因表達(dá)細(xì)胞增殖細(xì)胞膜Ras

RasGTPGDP

SosGTP

GDPEGFREGFRRTK激活Ras-EppRt課K件信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路47抗EGFRGrb2RafMEKERK基因表達(dá)細(xì)胞增殖細(xì)胞膜RasGTPGDP

SosGTP

GDPEGFREGFR??Ras?腫瘤RTK激活Raspp-t課E件RK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路48結(jié)直腸癌K-ras基因突變檢測(cè)的方法與步驟1、從結(jié)直腸癌組織中提取基因組DNAppt課件49石蠟切片，脫蠟去除正常及壞死組織轉(zhuǎn)入Eppendorf管，加裂解液及蛋白酶K取上清加入酚/氯仿（1：1）混勻取上清，加無水乙醇及乙酸鈉，-80℃過夜去除上清，70%乙醇洗滌，室溫晾干1200g×10min離心60℃水浴1200g×10min離心TE液溶解DNA，測(cè)濃度ppt課件502、PCR擴(kuò)增51ppt課件根據(jù)Genbank中登陸的人K-ras基因序列，使用Primier5.0軟件分別設(shè)計(jì)了KRAS外顯子2引物見下表外顯子引物序列（5’-3’）退火溫度（℃）2上游AAGGCCTGCTGAAAATGACTG50下游AGAATGGTCCTGCACCAGTAA以結(jié)直腸癌組織DNA為模板，用以上引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，反應(yīng)體系50ul：52ppt課件10×PCR緩沖液（含Mg2＋）10uldNTP4ul引物P11ul(50pmol)引物P21ul(50pmol)模板4ul(1ng/ul）去離子水29ulpfu

DNA聚合酶1ul混勻后，稍離心，按下列條件進(jìn)行PCR反應(yīng)(以第2號(hào)外顯子第12、13密碼子為例)：94℃53ppt課件5min94℃1min50℃45sec35個(gè)循環(huán)72℃1min72℃10min3、PCR產(chǎn)物測(cè)序與突變分析PCR擴(kuò)增出產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳鑒定擴(kuò)增結(jié)果，割膠收純化PCR產(chǎn)物并測(cè)定濃度。ABI3700型DNA序列分析儀上進(jìn)行基因突變的序列分析。54ppt課件Codon

12mutationCodon

12

of

K-rasCodon

13

of

K-rasWild

Type

(GGT)Mutation

（TGT）Wild

Type

(GGC)野生型突變型ppt課件55四、關(guān)于結(jié)直腸癌腫瘤干細(xì)胞研究進(jìn)展56ppt課件2007年Dalerba報(bào)道,

EpCAM+(CD326)/CD44+細(xì)胞占結(jié)直腸癌腫瘤細(xì)胞的0.2%-58%。瘤細(xì)胞的致瘤能力

僅限于這一亞群。200-500個(gè)EpCAM+/CD44+細(xì)胞可成瘤。而104個(gè)EpCAM-/CD44-細(xì)胞不能成瘤。聯(lián)合分析CD44和CD133表達(dá)發(fā)現(xiàn)，CD133+細(xì)胞，通常表達(dá)CD44，但在大多數(shù)病例，CD133+細(xì)胞群

比CD44+細(xì)胞群大。CD44+細(xì)胞群只代表一小群

CD133+細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)同時(shí)證明CD166也可作為結(jié)直腸癌腫瘤干細(xì)胞分選的一個(gè)候選指標(biāo)。57ppt課件2006年O‘Brien從人結(jié)直腸癌手術(shù)切除標(biāo)本中分離到1.7%-22.4%

CD133陽性細(xì)胞，通過有限稀釋法，將不同濃度的CD133+

細(xì)胞接種NOD/SCID小鼠腎被囊，證實(shí)了CD133+的人結(jié)腸癌干細(xì)胞(colon

cancer-

initiating

cell,

CC-IC)具有自我更新和分化、重建成結(jié)腸癌異質(zhì)性細(xì)胞群體的能力。58ppt課件Ricci-Vitani研究發(fā)現(xiàn)，

結(jié)腸癌腫瘤干細(xì)胞存在于CD133+細(xì)胞群中，占瘤細(xì)胞2.5%的CD133+細(xì)胞在免疫缺陷鼠皮下可成瘤，經(jīng)連續(xù)傳代后，腫瘤生長加快，但表型不改變，而CD133-細(xì)胞不能成瘤；在體內(nèi)CD133+細(xì)胞在無血清培養(yǎng)基中以未

分化的瘤球的形式存活1年，且仍可保持致瘤能力。59ppt課件2007年，日本學(xué)者Ieta研究發(fā)現(xiàn)12株結(jié)腸癌細(xì)胞中有5株CD133+細(xì)胞，CD133+的HT29細(xì)胞較CD133-細(xì)胞在體內(nèi)具有更高的致瘤潛能，在體外則具有較高的增殖、克隆形成能力及侵襲能力。故認(rèn)

為CD133+細(xì)胞可能是結(jié)腸癌腫瘤干細(xì)胞。60ppt課件五、關(guān)于病因研究進(jìn)展環(huán)境易感因素紅肉的攝入是一個(gè)有統(tǒng)計(jì)意義的危險(xiǎn)因素;益生素（主要指膳食纖維）與結(jié)直腸癌負(fù)相關(guān)；高纖維素飲食并未表明可預(yù)防結(jié)腸癌。益生菌（主要指乳酸桿菌和雙歧桿菌）、魚油明