外科營(yíng)養(yǎng)支持

第七章

營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理1整理ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)了解外科患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)、分類(lèi)及營(yíng)養(yǎng)支持的意義；熟悉營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定、診斷及營(yíng)養(yǎng)支持的根本指征；掌握腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持的方法、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防2整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持〔NS〕在飲食攝入缺乏或不能的情況下,通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必須的營(yíng)養(yǎng)素.3整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持

〔NutritionalSupport,NS〕應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉開(kāi)展于20世紀(jì)下半葉60年代末，StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4整理ppt

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩5整理ppt

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過(guò)剩缺乏6整理ppt

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

這也是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)7整理ppt8整理ppt9整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)10整理ppt外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)糖代謝能量代謝增加蛋白質(zhì)喪失增加脂肪利用增加11整理ppt營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病史人體測(cè)量指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標(biāo)12整理ppt二、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良〔marasmus)

低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良(kwashiorkor)

混合型營(yíng)養(yǎng)不良〔marasmickwashiorkor〕13整理ppt能量缺乏體重/身上下脂肪儲(chǔ)存減少 血漿蛋白正常消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良14整理ppt低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)臟蛋白喪失血漿蛋白降低水腫蛋白缺乏型15整理ppt蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫混合型營(yíng)養(yǎng)不良16整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持的指征近期體重下降大于正常體重10％血漿清蛋白<30g/l連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食已明確為營(yíng)養(yǎng)不良具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)/可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥胃腸道疾病高代謝狀態(tài)大手術(shù)圍術(shù)期重癥疾病17整理ppt能量和蛋白質(zhì)的需求取決于病情，病人的根底能量消耗，活動(dòng)程度及治療目標(biāo)18整理ppt第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition)19整理pptENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外營(yíng)養(yǎng)〔PN〕與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)20整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

〔EnteralNutrition,EN〕臨床醫(yī)師的共識(shí)：

只要胃腸道有功能，并能平安利用時(shí)，就用它！

Ifitworks,useit!21整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

〔EnteralNutrition,EN〕概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的方法。優(yōu)點(diǎn)：〔較之腸外營(yíng)養(yǎng)〕①營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用更符合生理②維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性③給藥方便、費(fèi)用較低22整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征〔SBS〕、炎性腸病〔IBD〕和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人慢性消耗性疾病凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可平安利用的病人都可以接受EN支持，包括：23整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證

腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克吸收不良者慎用24整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑25整理ppt管飼途徑鼻胃管 胃造口鼻十二指腸鼻空腸管腸造口

26整理ppt長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：傳統(tǒng)手術(shù)胃或空腸造口手術(shù)空腸造口27整理pptPEGJ：胃癱幽門(mén)不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流空腸管胃管長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑28整理ppt輸注方式分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時(shí)間隔：2-3小時(shí)優(yōu)點(diǎn):方便、價(jià)廉缺點(diǎn)：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉29整理ppt輸注方式連續(xù)輸注利用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)24小時(shí)或12小時(shí)滴注。優(yōu)點(diǎn):減少誤吸、減少胃腸道病癥的發(fā)生，速度恒定缺點(diǎn):限制活動(dòng)、費(fèi)用高、不易控制溫度30整理ppt有營(yíng)養(yǎng)支持效勞

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)-TPN31整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

—

鼻咽部和食管粘膜損傷

—

喂養(yǎng)管阻塞

原因：主要與喂養(yǎng)管放置、柔軟度、位置和護(hù)理有關(guān)32整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥—吸入性肺炎：多見(jiàn)于鼻胃管喂養(yǎng)者原因：胃排空緩慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑—腹膜炎原因：空腸造瘺管滑脫—腸道感染營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)，污染33整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥〔最多見(jiàn)〕表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉〔最常見(jiàn)〕等34整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

—高血糖

—水電解質(zhì)代謝紊亂

35整理ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理36整理ppt護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理社會(huì)支持情況37整理ppt護(hù)理診斷/護(hù)理目標(biāo)有誤吸的可能與意識(shí)、體位、喂養(yǎng)管位置及胃排空有關(guān)黏膜皮膚受損的可能腹脹、腹瀉潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、急性腹膜炎、腸道感染38整理pptEN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸①選擇適宜的體位：〔胃〕半臥位或〔腸〕隨意臥位②估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100－150ml延遲或暫停輸注③病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡去除誤吸物

39整理pptEN護(hù)理措施2.保護(hù)粘膜、皮膚①長(zhǎng)期留置鼻胃〔腸〕管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔枯燥40整理pptEN護(hù)理措施3.減少胃腸道不適①控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開(kāi)始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開(kāi)始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最正確③調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④防止?fàn)I養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6－8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入41整理pptEN護(hù)理措施4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢①妥善固定喂養(yǎng)管②防止喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓③定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20－30L開(kāi)水或N.S.沖洗

42整理pptEN護(hù)理措施

5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥

糖尿病及高血脂病人可出現(xiàn)糖代謝和脂代謝異常，及時(shí)了解相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整配方或輸注方式43整理ppt第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)〔parenteralnutrition〕44整理ppt1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

45整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)

〔ParenteralNutrition,PN〕腸外營(yíng)養(yǎng)〔ParenteralNutrition,PN〕：經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)〔TotolParenteralNutrition,TPN〕：禁食時(shí)所需營(yíng)養(yǎng)全部經(jīng)靜脈途徑提供46整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)指證胃腸道無(wú)功能胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎嘔吐intractablevomiting嚴(yán)重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴(yán)重吸收不良severemalabsorption.腸道需休息47整理ppt禁忌證嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克48整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)劑葡萄糖脂肪

氨基酸維生素礦物質(zhì)49整理ppt營(yíng)養(yǎng)素及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

脂肪脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸，脂肪乳劑包括：LCT,MCT/LCT和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，供給量約占總能量的20％－30％脂肪乳劑與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白能量更符合生理50整理ppt營(yíng)養(yǎng)素及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸：平衡氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持非平衡氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持與治療

51整理ppt營(yíng)養(yǎng)素及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

維生素和礦物質(zhì)

水溶性

VitB,VitC

維生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

電解質(zhì)

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等

參與人體代謝、調(diào)節(jié)和維持內(nèi)環(huán)境

52整理ppt一、周?chē)o脈簡(jiǎn)便平安靜脈炎反復(fù)穿刺流量小短期(<2w〕,局部營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇〔1〕53整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇〔2〕二、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥長(zhǎng)期〔>2w〕,全營(yíng)養(yǎng)支持54整理pptTPN輸入途徑55整理ppt經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-19456整理ppt57整理ppt58整理ppt59整理ppt輸注方法全營(yíng)養(yǎng)混合液〔totalnutrientadmixture，TNA，又稱(chēng)為“全合一〞allinone,AIO〕單瓶輸注60整理ppt61整理ppt1、操作過(guò)程減少，防止污染2、容器密封，防止氣栓3、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一〞輸注的優(yōu)點(diǎn)62整理pptPN并發(fā)癥

與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導(dǎo)管損傷④空氣栓塞63整理pptPN并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

①穿刺部位感染

②導(dǎo)管性感染或膿毒癥

③腸源性感染

64整理pptPN并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

①非酮性高滲性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血癥或脂肪超載綜合征④肝膽系統(tǒng)損害

65整理pptPN并發(fā)癥血栓性靜脈炎血管機(jī)械性損傷藥物損傷66整理pptPN并發(fā)癥

我們需要妥善防治并發(fā)癥，并找到平衡點(diǎn)67整理ppt腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理68整理ppt護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理社會(huì)支持情況69整理ppt常見(jiàn)護(hù)理診斷／護(hù)理目標(biāo)潛在并發(fā)癥不舒適與長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液有關(guān)有體液失衡的危險(xiǎn)70整理pptPN護(hù)理措施71整理ppt1.靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥〔1〕氣胸臨床表現(xiàn):胸悶、胸痛、呼吸困難等病癥處理：作X線檢查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止張力性氣胸的發(fā)生。72整理ppt1.靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥(2)血管損傷：出血或血腫形成。處理：退針并壓迫局部。(3)胸導(dǎo)管損傷：清亮淋巴液滲出。處理：多數(shù)可自愈。73整理ppt1.靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥(4)空氣栓塞：可立即致死。預(yù)防為主：穿刺時(shí)：平臥位/屏氣。穿刺后：及時(shí)牢固連接，輸液結(jié)束后旋緊導(dǎo)管塞。一旦發(fā)生取頭高腳低左側(cè)臥位。(5)其他：中心靜脈血栓形成〔PICC〕74整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(1)導(dǎo)管移位臨床表現(xiàn)：輸液不暢，局部腫脹，不適，或呼吸困難。處理：立即停止輸液，及時(shí)處理。75整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(2)感染：導(dǎo)管性和腸源性A-導(dǎo)管護(hù)理加強(qiáng)局部護(hù)理〔不明確〕密切觀察病情一旦發(fā)生：拔管，培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。預(yù)防：只用于營(yíng)養(yǎng)支持，肝素封管。76整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(2)感染：導(dǎo)管性和腸源性B-營(yíng)養(yǎng)液的配置要求在層流臺(tái)中/嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)配液前物品要準(zhǔn)備齊全/防止屢次進(jìn)入走動(dòng)混合順序重要注意配伍禁忌,不要參加抗生素等營(yíng)養(yǎng)液以外的藥物全營(yíng)養(yǎng)混合液常需12-16h輸完,也可24h連續(xù)輸注防止變質(zhì)C-盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)77整理ppt目標(biāo)：TPN→PN+EN→ENPN到EN的過(guò)渡4階段：

1.PN+管飼

2.單純管飼

3.管飼+經(jīng)口攝食

4.正常EN營(yíng)養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)78整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(3)代謝紊