醫(yī)院臨床管理-手術前準備及手術安全核查制度全套

醫(yī)院臨床管理-手術前準備及手術安全核查制度參照衛(wèi)健委印發(fā)《手術安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號）、及我院職責、制度，結合本院實際情況，制訂本制度。一、術前準備管理（一）凡需手術治療的病人，各級醫(yī)師應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗體）。（二）擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發(fā)現檢查有異常，應及時匯報上級醫(yī)師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應癥。擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。（三）手術前手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人（在手術前一天及術前手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生訪視，急診手術在手術進行前），向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目、術前準備完成情況等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄（并注明手術醫(yī)生訪視及訪視結果）。（四）主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論、制訂手術方案，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，并上報醫(yī)務科或業(yè)務院長審批。（五）手術醫(yī)師的確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科。（六）手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷內有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。（七）手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。（八）手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前準備及評估前提前手術。（九）手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫(yī)師負責。（十）醫(yī)護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（十一）當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉師、洗手護士和巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求進行。（十二）核査術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在手術護理記錄單背面。（十三）術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》，通知麻醉科準備自體血回收設備。（十四）手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由術者授權委托的醫(yī)師開具。（十五）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有關規(guī)定執(zhí)行。（十六）應切實做好圍手術期病人的相關管理及準備工作，術前需要麻醉會診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監(jiān)管力度，做好記錄，及時上報。如有違反上述規(guī)定的，報醫(yī)務科處理。二、手術部位識別標示為保證手術患者、手術部位、手術方式的正確，確保手術患者的安全。防止手術過程中患者及手術部位出現識別錯誤，確保手術部位標記工作有據可依，特制定本制度。（一）凡需行手術治療的患者都在手術部位做標記。尤其對涉及有雙側（有左右側之分的肢體、器官、部位等）、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術，必須對手術側或手術部位做體表標識。（二）嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《圍手術期管理制度》。（三）主管醫(yī)師術前要明確手術方式、手術部位、手術目的。（四）主管醫(yī)生必須在術前用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示；并與患者或家屬共同確認及核對。（五）手術室人員到病房接患者時，依據手術通知單和病歷與病房護士及患者或家屬三方同時核對，再次確認手術部位的體表標識，若無標示，禁止將患者接到手術室，待手術醫(yī)師標識清楚確認后方可接患者入手術室。（六）麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《査對制度》，必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將進行的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫(yī)生標示清楚后方可進行麻醉。（七）切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方同時確認手術部位。（八）標記方式：普外科---以記號筆標識于相應手術體表部位。腔鏡手術---在切口位置用記號筆畫“X”。骨科---以記號筆標識手術切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側（或以L、R標注）?；继幰延屑啿肌⑹?、牽引器等，統一標記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左”、“右”側（或以L、R標注）。耳鼻喉科---以記號筆標識于手術側耳后體表分別以“T”---喉”，"E”---'耳”，“N---“鼻”作為標識。泌尿外科---開放手術在患者手術部位畫一條“橫線”或“豎線”o神經外科---以記號筆標識于患側頭皮。胸外科---根據病變部位用“橫線”做標示。眼科---以記號筆標識于患側眉上方正中，圓圈“O”標識在手術眼同側的前額發(fā)際下方處；若患眼覆蓋有紗布則以紗布為標識。婦科---剖腹探查術或子宮切除術以記號筆于下腹部體表部位標記“橫線”或“豎線”，經陰道手術于陰阜處標記“GR”。產科---剖宮產橫切口于相應手術體表部位以“橫線”標示，剖宮產豎切口于相應手術體表部位以“豎線”標示?？谇豢?--手術部位體表以E1裂線及面部中線為坐標，分四個象限，標示于同側的上唇或下唇。乳腺甲狀腺外科---手術部位畫“橫線”。介入手術---穿刺部位畫“X”。腎內科---手術部位畫“橫線”。對不便在體表作手術部位識別標示的患者，術前由手術醫(yī)生在手術患左腕加一紅色腕帶作為標志，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術名稱。同時準備好一份書面的替代程序，即在術前醫(yī)患溝通告知記錄里面寫明“手術部位確認為---xx部位”并與家屬及患者確定后簽字。涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術等；事前沒有明確部位的手術或操作，如心導管手術、牙齒的侵入性操作；不適合做皮膚標記的嬰幼兒，但需在病歷上記錄或相關的放射等特檢資料上做好記號。（九）手術科室應嚴格按照此規(guī)定，對手術患者進行認真的體表標識。手術部位體表標志是作為手術部位的再次確認，并不能代替其他的鑒別、核對方式。（十）注意事項：手術標記釆用不掉色的黑色油性記號筆。三、手術風險評估（一）手術風險標準是依據手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”、“手術超過標準時間完成組”。（二）手術風險分級的計算手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級。表1：分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口Pl、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時表2：手術風險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。實施手術安全核查的內容及流程。麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。按照手術風險評估表由麻醉醫(yī)師負責麻醉分級（ASA分級）的確認。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核査由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。按照手術風險評估表由手術醫(yī)師負責手術切口清潔程度、手術類別的確認、術后隨訪切口愈合的記錄?；颊唠x開手術室前：三方共同核査患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。按照手術風險評估表由巡回護士負責手術持續(xù)時間的確認。三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步