危重病人的營養(yǎng)支持治療課件

危重病人的營養(yǎng)支持治療

此ppt下載后可自行編輯概述1、病人為什么要營養(yǎng)支持治療？－－人體的生理結(jié)構(gòu)決定！2、什么時候要給病人營養(yǎng)支持治療？－－衰竭的時候？3、病人需要那些營養(yǎng)底物？－－能檢測到嗎？給多少？4、怎么進行營養(yǎng)支持？－－途徑？配制方法？并發(fā)癥？SpecialArticle:ASPEN2009

Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicineandAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition:ExecutiveSummary*RobertG.Martindale,MD,PhD;StephenA.McClave,MD;VincentW.Vanek,MD;MaryMcCarthy,RN,PhD;PamelaRoberts,MD;BethTaylor,RD;JuanB.Ochoa,MD;LenaNapolitano,MD;GailCresci,RD;AmericanCollegeofCriticalCareMedicine;andtheA.S.P.E.N.BoardofDirectorsJournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3

CritCareMedVol.37,No.5

營養(yǎng)支持治療目前的認(rèn)識Malnutritionthataccompaniesseriousillnessesisduetoabnormalnutrientprocessing.Enteral

nutritionisameasureofinfectioncontrolintheICU(preventpathogenstranslocationandsepsisfromintestine).--nutrientswon’tcorrectmalnutritioninICU.營養(yǎng)支持治療目前的認(rèn)識NutrientsmayastoxinsintheICU.血乳酸濃度（mmol/L)DegouteCSetal.Intraoperativeglucoseinfusionandbloodlactate:endocrineandmetabolicrelationshipsduringabdominalaorticsurgery,Anesthesiology1989;71:355-361營養(yǎng)支持治療目前的認(rèn)識Objectives:attenuatethemetabolicresponsetostress,preventoxidativecellularinjury,andfavorablymodulatetheimmuneresponse.Proactivetherapeuticstrategy：earlyenteralnutrition(EN),appropriatemacronutrientandmicronutrientdelivery,andmeticulousglycemiccontrol.Results：reducediseaseseverity,diminishcomplications,decreaselengthofstayintheICU,andfavorablyimpactpatientoutcome.營養(yǎng)支持治療目標(biāo)患者人群成年內(nèi)科和外科危重病患者預(yù)期ICU住院日>2或3天

不適用于在ICU臨時監(jiān)護或有輕微創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的患者

營養(yǎng)支持治療目的維持病人的氮平衡、保持病人的瘦肉體維護組織、器官的功能維護免疫功能（腸道）促進組織修復(fù)、加速病人的康復(fù)發(fā)展趨勢提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不僅滿足熱量的需要向腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化利用營養(yǎng)物質(zhì)達到藥物的效果（專病配方）應(yīng)用生長因子增加營養(yǎng)物質(zhì)的作用預(yù)防性營養(yǎng)，即擇期手術(shù)前開始營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持指南1、“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”（按疾?。腥A外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2004.3

－－中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（5）2、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會2009年指南3、“中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南”

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)-2006:13(6)-324-328

4、“ESPEN腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)指南2006”

－ClinNutr2006,25

適應(yīng)證、方法、制劑作出具體的循證推薦（A、B、C級）。一、營養(yǎng)不良的危險和評估二、能量的計算三、營養(yǎng)物質(zhì)四、全腸道外營養(yǎng)五、腸道內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)不良的危險和評估1、住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查

住院患者22-67.4%營養(yǎng)不良國外住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查Malnutrition(%)KindofSurgAuthorsJournalYear44GeneralSurgBlackburnJAMA197627GeneralSurgMcWhirterBMJ199444-61SurgSungurtekinAmCollNutr20049(BMI<20)GISurgFettesClinNutr2002

中國住院患者營養(yǎng)不良評定

TheabstracthasbeenacceptedforClinicalNutritionWeek

2006inDallas,Texas應(yīng)用ESPENNRS（2002）方法調(diào)查中國住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會循證醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)協(xié)作組Mal-N(%)（BMI<18.5或ALB<35g/L）

N-Risk(%)NRS3分NS(%)3-5d>5daysTotal普外12.429.213.226.439.6胸外15.142.09.820.129.9呼吸20.537.95.27.712.9消化27.246.810.821.932.7腎內(nèi)30.043.01.24.65.8神經(jīng)內(nèi)11.337.84.07.311.3平均18.738.68.016.024.0中國住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查2、營養(yǎng)不良后果危重疾病代謝改變特點：糖代謝異常（糖原分解、糖異生、胰島素效應(yīng)降低使葡萄糖利用障礙）脂肪動員和分解增加蛋白質(zhì)分解－－負(fù)氮平衡/免疫功能低下甚至出現(xiàn)自噬現(xiàn)象嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染應(yīng)激反應(yīng)分解激素合成激素兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素胰島素,生長激素

臟器功能

、免疫功能

對手術(shù)和感染的耐受力

術(shù)后恢復(fù)慢、醫(yī)療費用

對化療、放療耐受力

術(shù)后并發(fā)癥和死亡率

總合并癥發(fā)生率增加2.6倍，嚴(yán)重合并癥發(fā)生率增加3.4倍。不良后果3、評估系統(tǒng)

SubjectiveGlobalAssessment(SGA)NutritionRiskScore（NRS）BMIESPEN2002Nutritionrisk簡易營養(yǎng)危險指數(shù)Buzbyindex(NutritionRiskIndexNRI)較為簡單。

NRI=(1.519×血白蛋白g/L)+(0.417×實際體重/平日體重×100)NRI<83.5示有嚴(yán)重不良，為體重下降?20%，白蛋白為<33g/L；或體重下降緩慢白蛋白值<27.8g/L。NRI在83.5～87.5間提示為中等度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良評估常用生化指標(biāo)

HeymsfiedSB,etal.MN.1994.項目（半衰期）危險水平血清白蛋白（20天）<3.5g/dl總淋巴細(xì)胞數(shù)<1500/mm3血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（8天）<140mg/dl？血清前白蛋白（2天）<17mg/dl總鐵結(jié)合率<250mcg/dl總膽固醇<150mg/dl營養(yǎng)不良的分類Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-

蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏二、能量計算基礎(chǔ)能量BEE(Harris-Benedict公式）男性=66.47+13.75W+5H-6.755A女性=655.1+9.563W+1.85H-4.676AW：體重（Kg）H：身高（cm)A:歲總熱卡＝BEEx活動指數(shù)x應(yīng)激指數(shù)（活動指數(shù)：臥床1.2下床活動1.3)校正因素應(yīng)激因素

增加量%

體溫每上升1度12%

中-重度感染/創(chuàng)傷10—30%ARDS/COPD20%

人工通氣50%

燒傷50—150%簡易估算輕度（臥床）：20—25Kcal/Kg中度：25—30Kcal/Kg重度：30—35Kcal/Kg

肥胖病人按標(biāo)準(zhǔn)體重計算熱卡，過度肥胖病人可予稍低熱卡16-18Kcal/Kg；消瘦病人按實際體重計算熱卡。術(shù)后當(dāng)天不需嚴(yán)格提供熱卡。標(biāo)準(zhǔn)體重（男）=(H-80)x0.7

（女）＝(H-70)x0.6

熱卡換算胃腸營養(yǎng)：糖/蛋白質(zhì)4Kcal/g

脂肪9Kcal/g胃腸外營養(yǎng)：只算非氮熱卡，糖3.4Kcal/g脂肪9Kcal/g＃呼吸商：糖1.0脂肪0.7蛋白質(zhì)0.8

脂肪生成>1.0注意?。?！

熱代動力學(xué)（熱氮比）提供適量的營養(yǎng)底物保證機體各器官的代謝和功能，避免因過量營養(yǎng)供給（高血糖、高血脂等）反而加重各器官結(jié)構(gòu)和功能損害，應(yīng)激或手術(shù)當(dāng)天可只給葡萄糖和電解質(zhì)，生命征穩(wěn)定后再每天增加約1/4熱卡。三、營養(yǎng)物質(zhì)水糖（<5mg/Kg/Min）脂肪（亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸）蛋白質(zhì)（>35g/d，賴/色/苯丙/蛋/蘇/亮/異亮/頡等）維生素?zé)o機鹽、微量元素（鋅/銅/鉻/硒/錳/鐵等生長激素等特殊營養(yǎng)底物（治療）谷氨酰胺：保護腸上皮、淋巴細(xì)胞等功能結(jié)構(gòu)完整，減少（腸）菌異位精氨酸：促進傷口愈合、淋巴細(xì)胞增殖ω-3多不飽和脂肪酸：器官炎癥保護短鏈脂肪酸：腸上皮營養(yǎng)，增強腸道屏障核苷酸：蛋白合成、細(xì)胞分裂，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞成熟和功能熱卡分配一般病人：糖50－60%脂肪20－30%

蛋白質(zhì)10－15%(或1.0g/Kg)

熱氮比120-150：1（Kcal/g)(6.25g蛋白質(zhì)可提供1g氮）

腎病病人蛋白質(zhì)0.5g/Kg全面營養(yǎng)底物每日非蛋白熱卡<35Kcal/Kg（熱氮比100：1）糖40—50%，減少葡萄糖負(fù)荷脂肪20—35%，40％非蛋白熱卡由脂肪提供蛋白質(zhì)20—30%，每日蛋白質(zhì)可>2g/Kg有CO2潴留者應(yīng)減少碳水化合物，增加脂肪量。適當(dāng)增加:

谷氨酸—保護胃腸粘膜、免疫功能

精氨酸—保護免疫功能、促傷口愈合等；但不宜用于膿毒血癥。

ω-3多不飽和脂肪酸—減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。重癥病人應(yīng)激時谷氨酰胺水平變化2010創(chuàng)傷/感染后重病人細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺（GLN）的變化正常人手術(shù)后禁食4天感染+創(chuàng)傷腹部感染存活死亡mmol/L細(xì)胞內(nèi)[GLN]

應(yīng)激病人的代謝調(diào)理使用合成激素：胰島素、胰島素樣生長因子、重組人生長激素炎癥抑制劑：消炎痛、布洛芬等拮抗分解激素：生長抑素（施他寧）－－Shaw四、全腸道外營養(yǎng)（TPN）1、路徑和原則路徑：中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈，24小時均勻輸入每天需水約20-30m1／kg體重成人每供給4．184kJ(1kcal)能量需1ml水。每天大約需2500－3000m1水每天需常規(guī)補充電解質(zhì)量：氯化鉀3-4g、氯化鈉4-6g

硫酸鎂0.9-1.5g、氯化鈣0.55-1.1g2、制劑葡萄糖：5%10%25%50%氨基酸：5%/10%，7%凡命/11.4%樂凡命力肽（谷氨酸）、善肽脂肪乳劑：10/20/30%（Intralipid）（>10％中短鏈）10/20%（Lipofundin）

20%魚油電解質(zhì)：0.9/10%NaCl，10%KCl

格利福斯（磷）、鈣

#果糖注射液5－10％

微量元素：安達美Addamal10mL(9種)維生素：水樂維他166mg/九維他5mg(B1、B2、B6、B12C、H、煙酰胺、泛酸及葉酸）維他利匹特（A、D2、E、K1）生長激素（4-10U/D）/生長抑素(善寧0.1mg/施他寧3mg）胰島素：GLUCOSE：RI3-5：1（血糖維持在5—10mmol/L)3、配制方法將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將含有添加劑的氨基酸、葡萄糖與脂肪乳劑分別經(jīng)TNA容器（3升輸液袋）的三個輸入口先注入葡萄糖和氨基酸液．最后混入脂肪乳劑

或直接應(yīng)用三合一制劑如“卡文”（提供約1400Kcal）

4、不良反應(yīng)（1）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：（外周/中心導(dǎo)管）氣胸、張力性氣胸、血胸、水胸縱隔積水，臂叢神經(jīng)損傷，膈神經(jīng)麻痹頸動脈損傷，鎖骨下動脈損傷，鎖骨下血腫空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管不到位誤入其他靜脈，心臟穿孔，心內(nèi)膜炎，胸導(dǎo)管裂傷鎖骨下靜脈、無名靜脈或上腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎置管過程或輸液期間導(dǎo)管折斷或固定不好使折斷的導(dǎo)管進人循環(huán)

不良反應(yīng)（2）感染并發(fā)癥

（3）代謝并發(fā)癥糖代謝異常：高血糖、糖尿和滲透性利尿、高滲性非酮性高血糖昏迷，原因是葡萄糖輸入速率過快，胰島素劑量末能及時調(diào)整或突然中止輸注高滲葡萄糖而發(fā)生低血糖。（8.3±2mmol/L）

不良反應(yīng)蛋白質(zhì)(氨基酸)代謝異常：谷氨酰胺缺乏、高血氨和高氯性代謝性酸中毒脂肪代謝異常：必需脂肪酸缺乏和脂肪超載綜合癥。電解質(zhì)和無機微量元素代謝異常。肝臟和膽道并發(fā)癥：肝臟酶譜異常和膽汁淤積、低蛋白血癥、凝血異常等。代謝性骨病腸外營養(yǎng)主要利弊明顯減少消化液的分泌量。抑制胃腸道的蠕動。小腸粘膜明顯萎縮及腸功能減退。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等情況下，腸道粘膜通透性增加腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血，導(dǎo)致腸源性感染和膿毒癥。各種并發(fā)癥較多，營養(yǎng)不完全。

腸外營養(yǎng)的主要弊端吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.

氣胸、血胸、液胸導(dǎo)管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細(xì)菌易位腸源性感染

腸外營養(yǎng)治療費用高4、護理要點注意深靜脈導(dǎo)管固定導(dǎo)管穿刺點每天消毒（碘伏）每2周更換靜脈導(dǎo)管營養(yǎng)液濃度逐步增加(最好<700mosm)將全天的營養(yǎng)液在18—24小時均勻輸入5、TPN監(jiān)測每周進行營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)物質(zhì)的利用狀態(tài)監(jiān)測：營養(yǎng)生化指標(biāo)、脂肪廓清、血氨基酸測定等并發(fā)癥監(jiān)測：血糖、血漿滲透壓、電解質(zhì)、肝功能、微生物培養(yǎng)等五、腸道內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸道功能的重新認(rèn)識

70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)--腔內(nèi)營養(yǎng)1980s以前機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機體應(yīng)激時，腸是一中心器官

*腸道是一免疫器官，含有全身60％的淋巴細(xì)胞

應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)腸粘膜損傷循環(huán)障礙、氧供不足屏障障礙(Barrierdysfunction)腸粘膜屏障障礙淋巴、門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位(Enternicendotoxin&bacteriatranslocation)SIRS,SEPSISMODS腸道功能的重新認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)的作用改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位

營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進腸蠕動促進釋放胃腸道激素國外腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀1、路徑和指征路徑：口、鼻胃管胃或空腸造漏管液囊空腸導(dǎo)管EN應(yīng)用指征：腸道有功能－－有蠕動通暢能消化能吸收可安全進行－－不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌麻痹性和機械性完全性腸梗阻消化道活動性出血休克及處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良者慎用2、常用制劑（要素與非要素制劑）A)分自配（Blenderized）和商業(yè)配方（多配成1Kcal/ml）如：

安素(Ensure)、優(yōu)特力生、能全力(Fiber)、能全素、麥滋林、力基、赫力廣、IMPACT（精氨酸、ω-脂肪酸、核苷酸）、佳維體TPF-FOS等。－－每天用量>1000ml，即可補足電解質(zhì)、維生素和微量元素等。常用制劑B）商業(yè)配方（整蛋白/短肽）雅培安素：整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)（各類營養(yǎng)不良）加營素：康復(fù)期或老人蛋白質(zhì)粉(75.8%)：>4歲人群蛋白質(zhì)補充益力佳：糖尿?。?4%mufa）0.93Kcal/ml

蛋白：碳水：脂=20：47.4：32.6佳維體：重癥患者，?；撬?、可溶性纖維等

1.05Kcal/ml益菲佳：肺部疾病患者（低糖、20％mct)1.5Kcal/ml常用制劑NUTRICIA:百普力：短肽型液百普素：短肽型粉能全力：整蛋白、纖維素能全素：整蛋白、無纖維素能全特：苯丙酮尿癥患者常用制劑立適康：整蛋白纖維型/非纖維型短肽型腎病型肝病型常用制劑雀巢：紐纖素（Nutren）：50%水溶性纖維蛋白：碳水：脂=17.2：54.3：16.3(DM可用)紐純素（Nutren）：ω3-脂肪酸蛋白：碳水：脂=16：51：33

滲透壓300mosml/L常用制劑諾華:維沃vivonex（短肽）游離氨基酸型支鏈氨基酸33％，谷氨酸12.9％低脂1Kcal/ml

常用制劑華瑞特制配方：瑞能（腫瘤）：高脂（50%）、低糖（32%），含ω-脂肪酸、核苷酸，配成1.3Kcal/ml,滲透壓350mosml/L。瑞素（腸瘺）：含中鏈脂肪酸、無纖維蛋白：碳水：脂=15：55：30

配成1Kcal/ml，滲透壓250mosml/L(等滲）常用制劑瑞先（神經(jīng)科）：1.5Kcal/ml

蛋白：碳水：脂=15：50：35。髙蛋白瑞高（高代謝）：配成1.5Kcal/ml,滲透壓300mosml/L

蛋白：碳水：脂=20：45：35。

NPC:N=100:1,20%MCT,谷氨酸1.44%瑞代（糖尿病）：碳水化合物中70%為淀粉30%為果糖,髙纖維配成0.9Kcal/ml。3、喂飼方法在創(chuàng)傷后24－48小時可給予腸內(nèi)營養(yǎng)可先試用糖鹽或開水，最好按正常進餐習(xí)慣。或胃、空腸管（鼻管/胃造瘺）緩慢滴入，從20ml/小時開始，4－6小時后50ml/小時，3－5天增加至目標(biāo)量。配制方法舉例

可直接口服： 6勺/次，tid,作為輔助治療可管飼： 200ml+6勺調(diào)配成250ml4、注意事項

常規(guī)半坐臥位30-45度），間歇/持續(xù)滴入，忌一次大量推注（<500ml），每次喂飼都應(yīng)檢查胃管（造漏管）位置、胃潴留（≤200ml）等

注意食物消化、代謝動力學(xué)正常習(xí)慣分次喂食（消化腺功能穩(wěn)定）。根據(jù)消化功能選擇不同制劑（整蛋白/短肽、低脂等），清腸胃治療（白粥）。注意食物升糖指數(shù)（GlycemicIndex）－益力佳SR制劑滲透壓、電解質(zhì)含量等。5、EN常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥：誤吸感染腹瀉、便秘、胃腸功能絮亂血糖異常、水電解質(zhì)失平衡一般處理：腹瀉可通過稀釋減低