工傷保險一次性賠償協(xié)議格式

第頁共頁工傷保險一次性賠償協(xié)議格式一次性工傷保險賠償協(xié)議甲方：雇主/工傷保險承辦單位名稱地址：聯(lián)系電話：乙方：員工姓名身份證號碼：聯(lián)系電話：鑒于甲、乙雙方就乙方發(fā)生的工傷事故進(jìn)行賠償事宜達(dá)成一致，為明確雙方責(zé)任和權(quán)益，特訂立本協(xié)議如下：一、工傷事故概述乙方于（具體時間）在工作崗位（具體工作崗位）發(fā)生工傷事故，傷情經(jīng)甲方核實(shí)屬實(shí)。二、賠償方式及金額根據(jù)《中華人民共和國工傷保險法》的相關(guān)規(guī)定，甲方同意對乙方進(jìn)行一次性工傷保險賠償。雙方約定如下：1.乙方作為受害人，甲方作為賠償支付單位，甲方應(yīng)按照下表列明的方式及金額進(jìn)行賠償：（請根據(jù)具體情況填寫賠償項(xiàng)目及金額）賠償項(xiàng)目\t賠償金額（人民幣）醫(yī)療費(fèi)\t傷殘補(bǔ)助金\t喪葬費(fèi)\t供養(yǎng)親屬撫恤金\t其他賠償項(xiàng)目\t2.甲方將在本協(xié)議生效之日起一個月內(nèi)將賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，并負(fù)責(zé)核對相關(guān)手續(xù)。三、雙方權(quán)益和責(zé)任1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故有關(guān)的相關(guān)證據(jù)和材料，并協(xié)助甲方進(jìn)行賠償事宜的調(diào)查和處理。2.乙方須按照甲方要求提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人信息，如提供的信息不準(zhǔn)確或不真實(shí)則由乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.甲方有義務(wù)按照國家法律法規(guī)和工傷保險制度的規(guī)定，及時、足額向乙方支付應(yīng)當(dāng)支付的工傷保險賠償款項(xiàng)。4.乙方有義務(wù)按照國家法律法規(guī)和工傷保險制度的規(guī)定，配合甲方進(jìn)行工傷賠償?shù)南嚓P(guān)事宜，并協(xié)助甲方履行工傷保險的相關(guān)手續(xù)。5.本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。四、違約責(zé)任1.若乙方提供的個人信息不真實(shí)或不準(zhǔn)確，導(dǎo)致甲方無法正常履行賠償責(zé)任的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.若乙方提供虛假材料或故意隱瞞與工傷事故有關(guān)的重要事實(shí)導(dǎo)致甲方錯誤支付賠償款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項(xiàng)并追究乙方的法律責(zé)任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間將賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的解釋和爭議解決均適用中華人民共和國法律法規(guī)。雙方因本協(xié)議履行發(fā)生爭議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議簽訂后，具有法律效力，并自雙方簽署之日起生效。2.本協(xié)議自一次性工傷保險賠償金額支付完畢之日終止。甲方（蓋章）：乙